Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на боли за грудиной, снимаемые приемом нитроглицерина, периодические, усиливающиеся после умеренной физической нагрузки, чувство сердцебиения и нарушения ритма можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
В анамнезе периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие по утрам и после умеренной физической нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина под язык. Границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны приглушены. На основании вышеперечисленного можно поставить диагноз <<ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК II-III>> Перкуторно - расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Учитывая так же то, что больная испытывает одышку при ходьбе на 500 м и подъеме на 2-3 этаж, можно поставить диагноз «недостаточность кровообращения I». Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, учащение пульса до 110 уд./мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии.
Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, недостаточность кровообращения I.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 04.04.13:
Гемоглобин 110 г/л
Эритроциты 3,99x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 182х10 /л
Лейкоциты 7,5х10 /л
Эозино-филы |
Базо-филы |
миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
моно-циты |
2 |
1 |
0 |
0 |
3 |
63 |
25 |
7 |
Биохимический анализ крови от 05.04.13:
Натрий сыворотки 145 ммоль/л
Калий сыворотки 5,3 ммоль/л
Мочевина 19,2 мкмоль/л
Креатинин 0,165 ммоль/л
Общий билирубин 16 мкмоль/л
АлАТ 13 мкмоль/л
АсАТ 20 мкмоль/л
ЭКГ от 05.04.13:
Заключение:рубцовые передние и боковые левый желудочек.
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови на гомоцистеин
Электрокардиография
Эхокардиография
Велоэргометрия
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
Суточное маниторирование АД
Консультации узких специалистов (кардиолога, окулиста)
Окончательный диагноз
При опросе больного выявлены жалобы на периодические боли за грудиной, купируемые приемом нитроглицерина. Одышку появляющуюся при умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м, подъем на 2-3 этаж), переферических отеков при осмотре не выявлено. Получены следующие результаты дополнительных методов исследования.
На ЭКГ от 05.04.13: Параксизмальная желудочковая тахикардия. На ЭКГ от 10.04.13: левограмма, ритм неправильный, желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии левого желудочка .
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило стойкое повышение АД (160/100 мм рт. ст.), что говорит об артериальной гипертензии.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, артериальная гипертензия.