Хронический парапроктит

По современным представлениям острый и хронический парапроктиты являются стадиями одного процесса: абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Инфекция проникает в параректальные клетчаточные простран­ства через анальные железы, разрушает их и поддерживает сообщение образовавшегося абсцесса с прямой кишкой.

Дооперационная диагностика включает в себя:

— пальцевое исследование прямой кишки;

— зондирование и прокрашивание свищевого хода;

— ректороманоскопию;

— фистулографию;

— бактериологическое исследование отделяемого свища.

При пальцевом исследовании определяют расположение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы инфильтратов.

При ректороманоскопии выявляются специфические изменения в прямой кишке, иеспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Прокрашивание необходимо для уточнения локализации внутреннего отверстия свища.

Зондирование выявляет отношение свищевого хода к волокнам сфинкте­ра.

Фистулография позволяет определить направление и разветвления сви­щевого хода, наличие затеков и полостей, отношение их к стенке кишки.

По факторам, влияющим на исход лечения больных с экстрасфинктерными свищами, выделены четыре степени сложности:

1) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

2) широкое или узкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовой тканью без воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

3) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него, но с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке;

4) свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки с вос­палительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Предоперационная подготовка заключается в назначении проктологического стола № 2 со дня поступления, кишечник опорожняется 3-4 клизмами вечером и утром накануне операции.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация.

Принцип хирургического лечения больных с параректальными свищами состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытии и дренировании гнойных затеков и полостей. Важное значение для исхода операции и последующей функции анального жома имеет выбор метода операции. Выбор метода должен быть индивидуальным и основываться на признаках, характеризующих:

— этиологию заболевания;

— активность воспалительного процесса;

— локализацию гнойников, инфильтратов, затеков;

— расположение внутреннего отверстия свища;

— отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

Сроки проведения оперативного лечения должны быть следующими.

1. При обострении хронического парапроктита с явлениями абсцедирования — срочное хирургическое.

2. При подостром течении обострения (стадия инфильтрации) — актив­ная противовоспалительная терапия в течение 2—3 нед, после чего опе­ративное лечение.

3. При хроническом течении — плановая операция.

4. При стойкой ремиссии с облитерацией свищевого хода и отсутствии внутреннего отверстия оперативное лечение не показано, оно целесообразно при обострении процесса.

При интра- и чрезсфинктерных свищах могут выполняться следующие операции:

1. Рассечение свища в просвет прямой кишки. После прокрашивания свища раствором метиленового синего, введенного через наруж­ное отверстие свища, выполняется дивульсия анального жома. По введенному через свищ в просвет кишки желобоватому зонду рассекают мостик тканей, расположенный между внутренним и наружным отверстиями свища. Нависа­ющие края иссекают, дно выскабливают острой ложкой.

2. Иссечение свища в просвет кишки по Габриэлю .Отличается от вышеописанной операции тем, что свищевой ход иссекается на зонде единым блоком. После иссечения рана приобретает форму клина.

3. Иссечение свища в просвет кишки по Рыжиху. Выполняется при транссфинктерном свище, когда после иссечения свища единым блоком возникает необходимость ушить часть наружной порции волокон сфинктера. Накладываются отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой и кожи.

4. Иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойных полостей и затеков. Производится по одной из вышеперечисленных методик и дополняется вскрытием и дренированием затеков.

Операции заканчиваются введением в рану мазевой турунды или сал­фетки. В анальный канал устанавливается газоотводная трубка.

Выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности. Больных со сложными свищами прямой кишки целесообразно оперировать в специализированных клиниках. Нельзя рекомендовать выполнять их хирургам общего профиля. Различают следующие виды операций:

1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией;

2) с ушиванием сфинктера;

3) с перемещением слизистой оболочки анального канала;

4) с проведением лигатуры.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране применяют у мужчин и женщин при задних свищах и при передних свищах только у мужчин. После прокрашивания свищевого хода красителем и выполнения кожного промежностного разреза свищевой ход препарируют в виде тяжа до стенки прямой кишки, где отсекают, культю выскабливают ложкой Фолькмана и после обработки растворами антисептиков ушивают в 2-3 ряда кетгутом. Затем через прямую кишку обнаруживают внутреннее отверстие, через которое выполняют сфинктеротомию до швов на глубине кетгутовых швов. Рану промежности целесообразно частично ушить без захвата кожи. В прямую кишку вводятся мазевая турунда и газоотводная трубка.

При иссечении свища с перемещением слизистой оболочки анального канала (рис. 16.7) после прокрашивания выделение свищевого хода с промежностной раны производят, как при иссечении свища по Рыжиху. Свищевой ход у стенки прямой кишки отсекают и удаляют. Затем после дивульсии анального жома в подслизистый слой вводят 15-25 мл 0,25% раствора новокаина. Выполняют полулунный разрез по переходной слизисто-кожной линии и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 2-3 см выше внутреннего отверстия. Дефект в стенке кишки, локализующийся под лоскутом, ушивают тонкими кетгутовыми лигатурами. Лоскут низводят книзу с одномоментным его смещением по или против часовой стрелки и при достаточной длине отсекают избыток со свищом, при этом лоскут фиксируется за слизистую и перианальную кожу. По методике Аминева и Джад – Рабле выкраивается слизисто-подслизистый слой шириной до 3 см и длиной до 6 см. По методике Масляка форма выкроенного лоскута трапециевидная.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера целесообразно выполнять больным с экстрасфинктерными свищами второй степени сложности. После прокрашивания свищевого хода метиленовым синим выполняют окаймля­ющий разрез вокруг наружного отверстия свищевого хода. Свищ выделяют до стенки кишки и отсекают. После проведения в просвет кишки через культю свищевого хода зонда рассекается "мостик" тканей, при этом пересекаются и волокна сфинктера. После того как иссекутся рубцовые ткани, рана приобре­тает форму треугольника с вершиной, направленной в просвет кишки.

Проксимальная часть раны с волок­нами сфинктера ушивается без захвата в швы кожи и слизистой оболочки кишки.

Иссечение свища с проведением лигатуры (рис. 16.8) применяется толь­ко при лечении больных со свищами IV степени сложности, так как об­ширные рубцовые изменения, наличие очагов с активным гнойным воспале­нием не позволяют выполнить другой операции.

После прокрашивания свищевого хода окаймляющим разрезом выделяют свищ в виде тяжа до стенки кишки или чаще до гнойной или рубцовой полости, которая сообщается с просветом прямой кишки. Полость, располагающуюся в параректальной клетчатке, обрабатывают ложкой Фолькмана, растворами антисептиков. Зажимом, про­веденным через рану в просвет кишки, протягивают толстую (шелк № 6) лигатуру, которую после иссечения рубцов в этой области тонически затягива­ют. Необходимо лигатуру укладывать как можно ближе к срединной сагит­тальной плоскости. Верхняя (глубокая) часть раны ушивается кетгутом, нижняя (наружная) тампонируется мазевыми турундами.

Послеоперационный период:

1. Режим постельный: одни сутки при интра- и транссфинктерных свищах; 6-7 суток у больных, оперированных по поводу сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

2. Проктологический стол № 2 до дня, когда появится самостоятельный стул. С третьего дня назначается вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в день.

3. Тампон из анального канала убирается на вторые сутки, в последую­щем перевязки ежедневно.

4. При наличии у больных гнойных полостей, затеков, обширных ин­фильтратов околопрямокишечной клетчатки обязательно назначаются анти­бактериальные препараты, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.

5. У больных, оперированных с использованием лигатурного метода, лигатура затягивается через 3 — 5 дней при обязательном визуальном контроле оставшейся непересеченной порции волокон сфинктера.