Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание часто встречаемое, страдает около 0,5% взрослого населения, представлено обыч­но в форме острого и хронического воспаления.

Локализация парапроктита зависит от строения ок­ружающих прямую кишку фасций, мышц, клетчаточных пространств и места внедрения возбудителя.

На сегодняшний день общепринятой является сле­дующая классификация парапроктитов.

I. Острый парапроктит:

а) по этиологическому принципу — обычный, ана­эробный, специфический, травматический,

б) по локализации гнойников, инфильтратов, зате­ков — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1. По анатомическому признаку — полные, непол­ные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища — передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинк­тера — интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Можно считать доказанным, что в большинстве слу­чаев воспалительный процесс берет начало из аналь­ных желез, которые в числе 6-8 открываются в анальные крипты. После закупорки протока железы возникает нагноившаяся ретенционная киста, проры­вающаяся в параректальную клетчатку. Кроме этого механизма, парапроктит возникает вследствие по­вреждения слизистой в результате травмы, воз­действия инородных тел, оперативных вмешательств и манипуляций. Специфические парапроктиты (ту­беркулез, сифилис, актиномикоз) возникают как че­рез изъязвление слизистой прямой кишки, так и пере­ходя в клетчатку с соседних органов. В зависимости от активности микрофлоры, состояния макроорганизма, характера повреждения происходит распространение воспалительного процесса в анатомических структу­рах клетчатки. Сохраняющееся внутреннее отверстие проникновения инфекционного начала — воронкообразное кистозное образование в анальной крипте — является морфологической основой формирования свищевого хода, — хронической формы парапроктита.

Острый парапроктит

Классификация (НИИ проктологии, г. Москва).

1. По этиологическому признаку: а) банальный, б) специфический, в) посттравматический.

2. По активности воспалительного процесса: а) острый, б) рецидивирующий, в) хронический,

3. По локализации пораженной крипты внутреннего отверстия свища:

а) передний,

б) боковой,

в) задний.

4. По локализации гнойного очага: а) подкожный, б) подслизистый, в) седалищно-прямокишечный, г) тазово-прямокишечный, д) позадипрямо-кишечный, е) передний и задний подковообразный.

5. По отношению распространения инфекции (свищевого хо­да) к волокнам сфинктера: а) подкожно-подслизистый, б) транссфинктерный, в) экстрасфинктерный.

Клиническая картина и диагностика. Признаки, присущие воспалительному процессу, ха­рактерны и для острого парапроктита: припухлость в области воспалительного очага, гиперемия, боль в прямой кишке, промежности, затрудненный акт дефекации, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, явления интоксикации.

Ч

1

2

4

ем более поверхностно локализуется воспалительный очаг, тем отчет­ливее проявляются местные признаки и менее выражены признаки интокси­кации.

При ишиоректальном парапроктите из-за более глубокой локализации местные признаки до 4 — 6-го дня выражены скудно и на передний план выступают явления интоксикации. Лишь к исходу первой недели появляются местные признаки, характерные для подкожных форм парапроктита. Диаг­ностика ишиоректального парапроктита достаточно проста, так как вос­палительный очаг всегда достижим при ректальном исследовании.

Пельвиоректальный парапроктит отличается от предыдущих форм выра­женностью интоксикации. Больные в течение длительного времени наблюда­ются врачами других специальностей, проводится лечение ОРЗ, пневмонии, сепсиса и т. д. Диагностика сложна, так как воспалительный очаг локализу­ется глубоко в полости таза и не достигается при ректальном исследовании. Дифференциальную диагностику необходимо производить с гинекологически­ми заболеваниями, дермоидными образованиями, осложненным раком прямой кишки, остеомиелитом костей таза.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация, направленная на ликвидацию воспалительного очага и внутреннего отверстия. Операция осуществляется под наркозом. Перед операцией жела­тельно выполнение очистительной клизмы. После пункции гнойника и эва­куации гноя через эту же иглу в полость вводится 3% раствор перекиси водорода с добавлением 1-2 мл метиленового синего. При аноскопии видна пораженная крипта. Отступя от заднего прохода не менее 3 см, над абсцессом делают разрез 4-5 см полулунной формы. Из раны в просвет кишки вводят зонд через пораженную крипту. По зонду рассекается кожно-слизистый "мостик", после чего кожу и слизистую иссекают в виде треугольника, вершиной которого является пораженная крипта, а основанием рана на ягодице. В ране оставляют мазевой тампон, в анальный канал вводится газоотводная трубка.

Данная операция выполняется при найденной пораженной крипте, при условии локализации гнойника в ишиоректальном пространстве и при повер­хностных парапроктитах (подкожно-подслизистых).

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, возможны два типа хирургических вмешательств. При первом широко вскрывается и дренируется пельвиоректальное пространство, внутреннее отверстие, не обрабатывается. В 50-60 % случаев формируется свищ прямой кишки, по поводу которого больной оперируется в плановом порядке. Второй — лигатурный метод. После опорожнения и дренирования гнойника полулунным разрезом, который обязательно продляется до средней линии сзади или спереди в зависимости от локализации внутреннего отверстия свища, внутреннее отверстие окаймляют эллипсовидным разрезом до мышеч­ного слоя, нижний угол этого разреза соединяют с медиальным углом промежностной раны. Затем из раны промежности через внутреннее отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая укладывается строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивается.

Оперативное лечение ретроректального парапроктита имеет особенности. Вскрытие и дренирование гнойника осуществляется двумя полулуннымй разрезами с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечива­ет более широкий доступ и адекватное дренирование.

Лечение в послеоперационном периоде:

1) режим больного после операции ограниченный — разрешается вста­вать 2—3 раза в сутки;

2) диета заключается в употреблении в течение первых 3 суток бесшлако­вых продуктов питания, на 3 — 4-е сутки назначают пить вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

3) антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. При гнилостных парапроктитах препаратами выбора являются метрагил или метронидазол;

4) при парапроктитах глубокой локализации при выраженных явлениях интоксикации обязательна детоксикационная терапия (включая активные экстракорпоральные методы детоксикации).