17.2.2. Образование желчных камней

Подпеченочные желтухи нередко связаны с образованием камней с локализацией чаще всего в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже - в печеночном желчном протоке (печеночный холелитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз). Желтуха возникает при миграции камней из желчного пузыря в желчный проток с обтурацией камнем общего желчного или печеночного протока. Возможна закупорка пузырного протока с появлением водянки или эмпиемы пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита и образованием пузырно-кишечных и холедоходуоденального свищей. Холедохолитиаз всегда проявляется печеночной коликой и подпеченочной желтухой, и практически всегда, если он не устраняется, возникает восходящий холангит с возможным переходом в сепсис.

Чаще образуются холестериновые камни, главный составной компонент которых - холестерин (в 50-99%). Они могут быть чистыми или смешанными (содержат около 70% холестерина), где в различных соотношениях содержатся такие компоненты, как карбонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. По данным кристаллографии, холестерин в желчных камнях находится в форме моногидрата и в безводной форме. Смешанные холестериново-пигмент-но-известковые камни в желчном пузыре, как правило, встречаются в большом количестве и часто отшлифовываются вследствие взаимного трения. Предрасполагают к образованию холестериновых камней прежде всего женский пол (у женщин в возрасте до 50 лет желчные камни встречаются в два раза чаще, чем у мужчин) и ожирение, являясь фактором риска у женщин моложе 50 лет. Играет роль и характер питания: несбалансированное высококалорийное, с избыточным содержанием животных жиров, богатое холестерином, очищенными углеводами, с низким содержанием пищевой клетчатки. Однако у больных с ожирением малокалорийное питание (2100 ккал/сут и ниже) и длительные периоды голода также могут приводить к образованию камней желчного пузыря. Нередко камнеобразование связывают с гиподинамией и более длительным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту. Кроме того, важными факторами риска возникновения желчных камней являются гиперлипидемия с низким уровнем липопротеидов высокой плотности и высоким уровнем триглицеридов, а также такие заболевания, как сахарный диабет, гипотиреоз, циррозы печени (до 30% пациентов имеют желч-ные камни), болезнь Крона, резекция тонкой кишки, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, оральные контрацептивы, клофибрат, октреотид - лечение акромегалии). К факторам, повышающим частоту камнеобразования, относится и семейная предрасположенность.

Реже встречаются билирубино-известковые и пигментные камни. Билирубино-известковые камни (черного цвета) состоят из билирубината кальция и содержат меньше 30% холестерина. Возникают они чаще при хроническом гемолизе, например при анемии - врожденной микросфероцитарной или серповидноклеточной, при искусственных сердечных клапанах и протезах, всех формах цирроза печени, особенно алкогольном. К образованию же пигментных камней предрасполагают инфекции билиарного тракта, аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Пигментные камни, содержащие белковую основу, известь и примесь меди, имеют черно-зеленый цвет. Мягкими же коричневыми камнями являются пигментные желчные камни, которые также состоят из билирубината кальция и, кроме того, из пальмитата и стеарата кальция и холестерина. Встречаются они крайне редко, преимущественно во внутрипеченочных желч-ных протоках при хроническом склерозирующем холангите и билиарных инвазиях: описторхозе, клонорхозе, лямблиозе, аскаридозе и др. Крайне редко в желчном пузыре обнаруживаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора. Редко встречаются и чистые известковые камни - белые, твердые, бугристые, образующиеся в результате воспалительных изменений и пропитывания известью клеточных обломков и белковых масс. Они, как правило, мелкие и могут мигрировать в желчные протоки.

Холестерин, как известно, не растворяется в воде, однако в желчи благодаря фосфолипидам (лецитину) и желчным кислотам он сохраняется в растворимом состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, называемых смешанными мицеллами. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в термодинамическом стабильном состоянии, которое оценивается низким индексом насыщения холестерина. Рассчитывается индекс из молярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Концентрация холестерина в желчи, по мнению ряда авторов, не зависит от его уровня в сыворотке крови. На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: 1) перенасыщенность печеночной желчи холестерином, 2) осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов, 3) нарушение функций желчного пузыря.

Перенасыщенность печеночной желчи холестерином, предрасполагая к образованию холестериновых камней, не является единственным звеном в патогенезе. Важную роль здесь играет и активация резорбционных процессов в отношении воды и желчных кислот, а также нарушение синтеза последних в печени. Это уменьшает концентрацию желчных кислот в желчи и формирует высокий индекс насыщения холестерином вследствие возрастания соотношения холестерин/желчные кислоты. При таком индексе холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны и могут формировать крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина. Осаждение кристаллов холестерина из многослойных пузырьков является ключевым моментом камнеобразования. Ускоряют кристаллизацию холестерина в литогенной желчи белки, к которым относятся аминопептидаза, кислый 1-гликопротеин, иммуноглобулины и фосфолипаза С. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет предполагать возможность осаждения холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

В камнеобразовании имеют значение и другие факторы: бактериальная флора, способствующая деконъюгации желчных кислот, гиперсекреция муцина эпителием слизистой оболочки желчного пузыря. Муцин, обволакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс формирующегося камня. Кроме того, большое значение придается сдвигу рН желчи в кислую сторону (рН ниже 6) и нарушению моторной активности желчного пузыря. Связь между медленным опорожнением желчного пузыря и повышенной частотой образования желчных камней у больных, находящихся длительно на парентеральном питании, и у беременных свидетельствует о том, что застой желчи является одним из факторов, способствующих камнеобразованию. При застое желчи нарушается ее коллоидная стабильность, снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов и нарастает литогенность желчи. При заболеваниях желчного пузыря процесс непрерывного обновления желчи замедлен, что также создает условия для осаждения желчи, кристаллизации холестерина и возможного образования желчной замазки (желчный сладж), состоящей из взвеси кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция и других солей. Последняя исчезает самостоятельно у 70% больных, а у 20% развивается желчекаменная болезнь.

Механизм образования пигментных камней связывают с повышенной активностью  глюкуронидазы вследствие инфицирования желчи. Фермент бактерий  глюкуронидаза разлагает билирубиндиглюкуронид, растворимый в воде, на плохо растворимый неконъюгированный билирубин. Последний выпадает в осадок и, соединяясь с кальцием, превращается в билирубинат кальция. Причиной перенасыщения желчи неконъюгированным билирубином считают внутрисосудистый гемолиз, который может быть врожденным и приобретенным. Играют роль и изменения рН, уровня кальция в желчи, избыточная продукция органической матрицы (гликопротеид).