17.2. Расстройства желчеобразования и желчевыведения

Участие печени в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией. Желчь участвует в расщеплении и всасывании пищевых липидов, стимулируя действие панкреатической липазы и образуя с продуктами расщепления жиров комплексы (мицеллы), что облегчает их всасывание. При нарушении желчеобразования и желчевыведения жиры в повышенном количестве выделяются с калом (синдром стеатореи). В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, а также фосфолипиды и незначительное количество белка.

В гепатоцитах синтезируются исключительно первичные желчные кислоты (ЖК). Это высокомолекулярные кристаллические соединения, относящиеся к стеринам, которые образуются из холестерина и его предшественника десмостерина. Основными желчными кислотами являются холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и литохолевая. Связываясь с таурином и глицином, они образуют холаты. Связанные желчные кислоты менее токсичны и лучше растворяются в воде, что обеспечивает их секрецию с желчью. В организме осуществляется постоянная кишечно-печеночная циркуляция 3 4 г ЖК. Общий их уровень в сыворотке крови отражает реабсорбцию в кишечнике тех ЖК, которые не экстрагировались при первом прохождении через печень. При нарушениях кишечно-печеночной циркуляции в случаях обтурации и затруднения оттока желчи, реже при резекции подвздошной кишки, отмечается снижение концентрации вторичных ЖК, поступающих из воротной вены в печень. Это приводит к усиленному синтезу печенью холестерина, ЖК, а также мембранзависимых ферментов (ЩФ, 5 нуклеотидаза и др.).

При заболеваниях печени возможны нарушения как желчеобразования, так и желчевыделения. При этом страдает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике, не образуются вторичные желчные кислоты, уменьшается экскреция холестерина с возникновением гиперхолестеринемии. Диагностическая ценность уровня ЖК при вирусном гепатите и других заболеваниях печени невелика. Однако этот показатель позволяет оценить выделительную функцию печени и наличие портосистемного шунтирования крови. Уровень ЖК в сыворотке крови имеет и прогностическое значение. Так, при синдроме Жильбера концентрация ЖК в пределах нормы. Выраженный синдром холестаза со значительным повышением содержания  липопротеидов, холестерина и ЖК в плазме крови имеет место при подпеченочной (обтурационной) желтухе. При холестазе ЖК выделяются с мочой.

В печени образуются также желчные пигменты - билирубин и биливердин. Билирубин - это конечный продукт метаболизма гема и 80-85% его образуется при разрушении гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе. Под действием гемоксигеназы гем превращается в IХа-биливердин, а затем при участии биливердинредуктазы - в IХа-билирубин. Далее неконъюгированный билирубин (свободный, или «непрямой», билирубин) поступает в плазму и связывается с альбумином. Процесс его конъюгации осуществляется в гепатоцитах. Предполагается, что в синусоидах он диссоциирует с альбумином, после чего попадает в клетку. В гепатоцитах неконъюгированный липофильный билирубин превращается в конъюгированную гидрофильную его форму под действием микросомального фермента уридил-дифосфатглюкуронил-трансферазы (образуется связанный, или «прямой», билирубин). Активность последней не изменена при гепатоцеллюлярной желтухе, повышена при холестазе и снижена или отсутствует при неконъюгированных гипербилирубинемиях - синдромах Жильбера, Криглера - Найяра. В табл. 77 представлены основные свойства «прямого» и «непрямого» билирубина. Увеличение уровня неконъюгированного билирубина в крови наблюдается при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина гепатоцитами и снижении конъюгационной функции печени. Экскреция билирубина в желчные капилляры осуществляется транспортной АТФ-зависимой системой. Нарушение последней имеет значение в патогенезе синдрома Дабина - Джонсона. Нарастание концентрации конъюгированного билирубина в сыворотке крови имеет место при нарушениях экскреции билирубина из гепатоцитов и выделения его через желчные протоки.

Билирубин, поступивший в составе желчи в кишечник, под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление. Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена, который ошибочно принято называть уробилиногеном. При подпеченочной желтухе образования стеркобилиногена в кишечнике не происходит, поэтому в моче он отсутствует. При надпеченочной (гемолитической) желтухе образование стеркобилиногена и уробилиногена повышено и выделение их с мочой усилено. При печеночной желтухе в кишечник поступает уменьшенное количество билирубина, в связи с чем образование уробилиногена и стеркобилиногена понижено, но доставляемый с кровью в печень уробилиноген расщепляется не полностью из-за нарушения функции гепатоцитов, поэтому часть его попадает в общий кровоток и в мозг.