17.1.6. Нарушения в обмене

ферментов

Ферменты, представляя собой специфические белки, являются катализаторами многих метаболических процессов. Значительная часть ферментов синтезируется в печени, и там же происходит их распад. В зависимости от механизма их поступления в кровь выделяют три группы ферментов: секреторные, индикаторные и экс-креторные [Блюгер А.Ф., 1984]. Секреторные ферменты формируются в гепатоцитах и в физиологических условиях выделяются в кровь. Примером являются факторы свертывания крови (про- и антикоагулянты), холинэстераза, церулоплазмин. Индикаторные ферменты, локализуясь в цитоплазме различных клеток, выполняют внутриклеточные функции (межуточный обмен) - это аминотрансферазы, глутаматдегидрогеназа и др. Активность аминотрансфераз обнаруживается не только в печени, но и в других органах; повышение ее неспецифично для заболеваний печени и наблюдается при инфаркте миокарда, остром панкреатите, миокардите, миозитах, некоторых заболеваниях нервной системы, ранениях, операциях. Однако среди ферментов есть и печеночно-специфичные, активность которых выявляется только в печени, например орнитин-карбамилтрансфераза, глутаматдегидрогеназа. Экскреторные ферменты, образуясь в различных органах и частично в печени, в норме экскретируются из печеночных клеток с желчью и в небольших количествах присутствуют в сыворотке крови (щелочная фосфатаза и др.).

Выделяют три группы ферментных маркеров:

1) маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов;

2) маркеры холестаза;

3) маркеры нарушения синтетической функции печени.

Маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов. Наибольшее диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови активности аминотрансфераз - аспартатаминотранс-феразы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Их активность является наиболее надежным показателем цитолитического процесса при поражениях печени. Синдром цитолиза наиболее выражен при острых заболеваниях печени любого генеза, но особое значение он приобретает для диагностики острых вирусных гепатитов, протекающих в безжелтушных и латентных формах. Повышение активности аминотрансфераз является весьма чувствительным тестом и отмечается уже при небольших повреждениях клеток печени, что имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром цитолиза при заболеваниях печени характеризуется более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а коэффициент Де Ритиса - отношение АсАТ/АлАТ - позволяет в известной степени судить о тяжести поражения печени. Так, в норме этот коэффициент равен 1,33, а при остром вирусном гепатите он становится ниже 1. Показатели коэффициента учитываются и при дифференциальной диагностике причин острого гепатита. Так, при остром алкогольном гепатите в отличие от вирусного преимущественно повышается активность АсАТ, что связано с локализацией ферментов в митохондриях, и коэффициент Де Ритиса возрастает выше нормы.

У больных с синдромом желтухи, возникшей вследствие внутрипеченочного или подпеченочного холестаза, определение уровней активности аминотрансфераз не несет четкого диагностического значения. Активность аминотрансфераз может не изменяться, особенно при подпеченочной желтухе, либо повышаться постепенно, не достигая цифр, характерных для острого гепатита. Кроме того, при развитии печеночно-клеточной недостаточности активность аминотрансфераз падает и может резко снизиться в терминальной ее стадии. Однако для правильной оценки необходимы наблюдения за активностью аминотрансфераз в динамике. Определение активности других индикаторных (универсально распространенных) ферментов имеет меньшее практическое значение, чем определение активности аминотрансфераз.

Маркеры холестаза - экскреторные ферменты, которые образуются в различных органах и частично в печени, но экскретируются в физиологических условиях с желчью. Это лейцинаминопептидаза,  глюкуронидаза,  глутамилтранс-пептидаза, 5 нуклеотидаза, щелочная фосфатаза (ЩФ). При патологических состояниях нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови. Наибольшее клиническое значение приобретает определение в крови активности щелочной фосфатазы. В норме уровень ЩФ в сыворотке крови достигает 139-360 нмоль/(схл). Источниками этого фермента, кроме печени, являются костная ткань, кишечник и плацента, однако главным выделительным органом остается именно печень. Поэтому повышение активности ЩФ является важным показателем нарушения желчеоттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая гиперферментемия наблюдается при подпеченочной желтухе и билиарном циррозе. Значительное повышение активности ЩФ может указывать на опухолевую природу обструкции. При остром вирусном гепатите уровень ЩФ в сыворотке крови обычно либо нормален, либо повышается до умеренных цифр. Диагностическая ценность определения активности ЩФ в сыворотке крови возрастает в связи с тем, что эта гиперферментемия может указывать на возможность опухолей различной локализации, даже без метастазов в печень или кости. Доказано, что ЩФ, продуцирующаяся различными опухолями, представляет собой изофермент, отличающийся по физико-химическим свойствам от ЩФ печени.

Маркеры нарушения синтетической функции печени - нарушение соотношения белковых фракций крови, уровня прокоагулянтов и др. (см. разд. 17.1.5).