4 Года после ортодонтического лечения (с предварительной решетчатой

компактостеотомией).

ственно 28 и 20 суток. На рис. 38, в, г представлен отдаленный ре­зультат этапного комплексного лечения. Очертание подбородка было улучшено пересадкой в отслоенное ложе размельченного ал-логенного хряща.

На примере этих больных видно, что раннее пере­мещение нижней челюсти в правильное положение было полезно, так как уменьшило вторичную дефор­мацию соседних отделов лица.

Заживление ран после операций у большинства больных протекало без осложнений. У одного боль­ного во время операции произошло обнажение зачат­ков 871 зубов, их пришлось удалить.

Заживление ран у четырех больных после опера­ции осложнилось краевым остеомиелитом челюсти на месте наложения накостного металлического зажима. Это осложнение возникло у детей младшего возраста (4 и 5 лет) при вытяжении за накостный зажим в те­чение 12—18 дней.

Для предупреждения подобного осложнения сле­дует сократить период вытяжения до 8—10 дней и быстрее переходить на закрепление челюсти внутри-ротовой шиной.

106

Непосредственные исходы лечения были благо­приятны; у всех больных подбородку было придано правильное положение, вследствие этого резко умень­шилась асимметрия лица. Открывание рта у 24 боль­ных составляло ²/з нормального. Только у одного больного с краевым остеомиелитом челюсти, несмотря на широкую щель в суставе, открывание рта равня­лось 8 мм, но постепенно улучшалось по мере разре­шения воспалительного процесса.

Таким образом, приведенные в этом разделе дан­ные о результатах хирургического лечения односто­ронней микрогении с анкилозом височно-нижнечелю-стного сустава у детей и служат ответом на первую часть поставленного перед началом этого раздела

вопроса.

Чтобы ответить на весь вопрос, естественно, нужно проанализировать результаты лечения односторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного су­става при помощи артропластики с применением раз­личных межкостных прокладок. Этот анализ целесо­образнее начать с рассмотрения результатов лечения односторонней микрогении с анкилозом височно-ниж­нечелюстного сустава артропластикой с межкостной прокладкой клетчатки стебельчатого лоскута по А. А. Лимбергу.

Анализ результатов лечения

односторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава артропластикой с применением для межкостной закладки клетчатки стебельчатого лоскута по способу А. А. Лимберга

Хирургическое исправление микрогении и анки­лоза височно-нижнечелюстного сустава артропласти­кой с применением межкостной закладки клетчатки стебельчатого лоскута по способу А. А. Лимберга было проведено 21 больному в возрасте от 14 до 34 лет с наиболее тяжелыми нарушениями подвижно­сти челюсти и выраженным ее недоразвитием. У 16 больных анкилоз был костным, у 5 человек — фиб­розным. 15 больных поступили на лечение с рециди­вами анкилоза. Как выяснилось из анамнеза, восста-

107

Рис. 39. Больная К., 28 лет.

Рецидив анкилоза левого височно-нижнечелюстного сустава, микрогения: а —до лечения; б—после артропластики; в—схема операции (А. А. Лимберг); г, д—через 7 лет после операции.

новление подвижности челюсти многим из них произ­водили многократно, от двух до четырех раз.

Укорочение челюсти на стороне анкилоза было в пределах от 20 до 55 мм; только у четырех больных с множественными рецидивами неподвижности оно не превышало 10 мм.

Как известно, артропластике с межкостной за­кладкой клетчатки стебельчатого лоскута предше-

108

ствуют две операции — фор­мирование лоскута и пере­нос одной его ножки на тыл кисти. Это удлиняет лече­ние, но некоторая потеря времени на подготовитель­ных этапах окупается хоро­шим исходом. Наименьшая продолжительность лечения составляла 78 дней, наи­большая — 120.

Рис. 39. Продолжение.

Клинический пример. Больная К., 28 лет, родилась от первой беременности; при ро­дах были применены щипцы. В шестимесячном возрасте она уже не могла открыть рот. В воз­расте 12 лет в г. Тбилиси пере­несла операцию — остеотомию ветви с межкостной прокладкой ленты из широкой фасции бедра. При операции рот свободно от­крылся, но через 15 дней возник рецидив.

При поступлении на лечение в 1951 г. обнаружена неподвиж­ность нижней" челюсти, асимметрия лица вследствие укорочения левой половины челюсги на 25 мм, глубокий прикус (рис. 39, 4U). Стебельчатый лоскут ей образовали на передней стенке жи­вота слева. Через 26 дней одну из его ножек пересадили на тыл кисти а еще через 24 дня произвели артропластику (проф. А А Лимберг) Через разрез под углом челюсти выделили под-надкостнично ветвь и рассекли горизонтально основание венеч­ного и косо —шейку суставного отростков. Концы кости раздви­нули на 20 мм; между ними вдоль заднего края ветви челюсти поместили освобожденный от кожи жировой цилиндр стебельча­того лоскута длиной 8 см. Вытяжение за накостный зажим по типичной методике проводили в течение 11 дней, это необходимо для создания покоя в ране и предотвращения давления на пере­саженную клетчатку стебля. Между жевательными поверхно­стями боковых зубов на оперированной стороне поместили рас-nODKV При удалении накостного зажима стебель отделили от ки­сти и часть его клетчатки распластали в области угла челюсти для улучшения формы лица. На всех этапах раны зажили без осложнений, лечение в стационаре заняло 78 дней.

В результате лечения достигнуто правильное положение подбородка, улучшение формы лица и хорошее открывание рта (см рис. 39, г, д).

Осложнения при заживлении ран отмечены у 9 больных у троих из них они связаны с формирова­нием стебля и переносом его ножки на тыл кисти. У 6 больных осложнения возникли при проведении

109

'" Непосредственные результаты исправления одно­сторонней микрогении одновременно с восстановле­нием подвижности челюсти были благоприятными. У всех больных после операции резко улучшилась форма лица: подборок был выдвинут вперед и уста­новлен по средней линии, асимметрия лица — умень­шена. У некоторых больных оставалось заметным легкое уплощение подбородка на здоровой половине лица. Для исправления его формы была необходима контурная пластика размельченным хрящом.

Непосредственные результаты лечения анкилоза были следующие: 16 человек открывали рот на ши­рину 2—3 пальцев. У 5 больных открывание рта рав­нялось ширине 1—l'/г пальцев.

Ближайшие результаты лечения находились в прямой зависимости от результатов, достигнутых во время операции. У тех больных, у которых на опера­ ционном столе не удавалось восстановить свободную подвижность челюсти и широко развести концы рас­ сеченной кости, не произошло увеличения объема движений и в последующее время. Такие затруднения встретились при лечении больных с многократно ре­ цидивирующим анкилозом при мало выраженном укорочении челюсти. Разведение концов кости на месте остеотомии на 25—30 мм непосредственно во время операции сопровождалось восстановлением подвижности челюсти, которая сохранялась и в от­ даленные сроки. •

Рис. 40. Рентгенограммы нижней челюсти больной К.

а—до лечения; б—после артропластики.

основной операции. К ним относятся: повреждение слизистой оболочки рта у 2 больных, значительное венозное кровотечение у 2 больных, нагноение раны около накостного зажима у 1 больного, повреждение ствола лицевого нерва у 1 больного (подробности не указаны в истории болезни). Рецидив анкилоза воз­ник у 2 больных, у которых во время операции было кровотечение. Возможно, что осложнение не позво­лило широко развести концы кости на месте остеото­мии, что и привело к сращению.

110

Анализ результатов хирургического лечения \

односторонней микрогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава артропластикой

с применением для межкостной закладки -'.>'■'■ биологической пластмассы по способу i;r" П. М. Медведева

Артропластику с использованием для межкостной закладки биологической пластмассы применили при лечении 25 больных (27 операций) с односторонней микрогенией и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Из них детей в возрасте от 2 лет до 14 было 9 человек. 11 больных поступили на лечение

111

с рецидивом анкилоза (один из 11 больных ранее был оперирован пять раз).

Укорочение пораженной половины челюсти у боль­шинства больных было в пределах 20 мм, только у 4 оно равнялось 40—48 мм.

В группе больных с рецидивами анкилоза укоро­чение челюсти было невелико или вовсе отсутство­вало. Этот факт можно объяснить следующим об­стоятельством: образование костной мозоли между разведенными концами кости после остеотомии для лечения анкилоза приводит к его рецидиву, но зато в некоторой степени уменьшает укорочение недораз­витой половины челюсти.

В двух предшествующих разделах были представ­лены сведения о результатах исправления микрогении одновременно с лечением анкилоза двумя способами: вытяжением за накостный зажим и применением меж­костной прокладки из клетчатки стебельчатого лоску­та. Однако, несмотря на их несомненную ценность, они не у всех больных могут быть применены. У де­тей, особенно младшего возраста, 3—4 лет, трудно осуществить полноценное и длительное внеротовое вы­тяжение за накостный зажим. Что же касается ис­пользования для межкостной закладки клетчатки сте­бельчатого лоскута, то применение этой методики многоэтапно и требует весьма длительного времени. К тому же у больных со слабо развитой подкожной клетчаткой трудно образовать необходимых размеров стебельчатый лоскут. Это в равной мере касается де­тей и взрослых, питание которых было понижено в результате нарушений, связанных с приемом пищи.

Артропластику с межкостными вкладками из био­логической пластмассы в челюстно-лицевом отделении ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена использовали у тех боль­ных, которым по тем или иным причинам было не­желательно применять ранее перечисленные, испы­танные в клинике методы лечения.

При проведении артропластики только у 8 боль­ных удалось тупым путем разъединить рубцовые спай­ки в суставе, у остальных больных потребовалось рассечение кости на уровне шейки суставного от­ростка (11 больных) или в верхней трети ветви (8 больных).

112

Рис. 41. Больной Я-, 5 лет.

Микрогения и анкилоз левого височно-нижнечелюстного су­става, а, 6—до лечения: в—после артропластики; г—через 8 лет.

Клинический пример. Больной Я., 5 лет. Микроге­ ния и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у него возникли после артрита в двухлетнем возрасте. Укорочение челюсти со­ ставляло 5 мм, открывание рта между резцами равнялось 4

5 мм (рис. 41,а,б; 42,а). 21/IV 1957 г. ему произвели артропла­стику с применением вкладыша из биопластмассы. После опера­ции образовался свищ, который через 17 дней закрылся. Форма лица после операции была хорошей.

11З

Рис. 42. Рентгенограммы нижней челюсти боль­ ного Я. н

I а —до лечения; б — после артропластики;

Через 8 лет родители ребенка сообщили, что мальчик откры­вает рот на ширину 3 пальцев, подбородок отклонен от средней линии в больную сторону на 5 мм. Асимметрия лица мало выра­жена, углы рта расположены на одинаковом уровне (см рис. 41, г),

114

Рис. 42. Продолокение.

в, г — через 8 лет после операции.

У этого больного, надо полагать, угнетение зон роста было мало выражено и впоследствии не при­вело к заметному укорочению челюсти (рис. 42). Нано выполненная артропластика была полезным

115

вмешательством как для лечения анкилоза, так и для создания условий для роста скелета лица.

Непосредственные результаты лечения были сле­дующими: заживление ран после 18 операций про­шло без осложнений. У одной больной через сутки после операции развилась аллергическая реакция на введение чужеродного белка (резкий отек лица, подчелюстной области с затруднением дыхания). По­сле соответствующего лечения явления аллергии лик­видированы.

У 8 больных возникло воспаление в ране, его те­чение было различным и привело к разным конечным исходам.

У трех больных в период с 10 по 17-й день после операции образовались свищи со скудным серозным отделяемым. Посев отделяемого из свища у одного больного оказался стерильным, у двоих — высеяли бе­лый стафилококк. Процесс в ране протекал вяло, не сопровождался температурной реакцией и почти не отражался на формуле белой крови. Свищи самопро­извольно закрылись через 1—1'/г месяца после опера­ции. Лечение этих больных закончилось успешно — форма лица хорошо исправлена, восстановлена под­вижность челюсти.

У четырех больных воспаление в ране развивалось медленно и вызвало расплавление вкладышей из био­пластмассы. В отделяемом из свищей обнаружен ге­молитический стрептококк и патогенный стафилококк. У двоих больных вкладыши удалили через 7 и 8 не­дель после операции, у третьего больного вкладыш отошел по частям через свищ в период между 2 и 3-м месяцами после операции. У этих трех больных не наступило возврата челюсти в прежнее положение, сохранилась хорошая ее подвижность, достигнутая при операции. У четвертого больного на слизистой оболочке рта образовался пролежень от давления межзубной распорки, что привело к воспалению раны и отторжению вкладыша спустя 5—7 недель после операции. Однако это не отразилось на результате '. операции: микрогекия у него была мало выражена, > открывание рта осталось равным ширине двух паль-5 цев.

116

У последней больной с выраженной микрогенией и фиброзным анкилозом височно-нижнечелюстного су­става воспаление развилось бурно и привело к от­торжению вкладыша спустя 4 недели после операции. Смещение челюсти в первоначальное положение вы­звало значительную асимметрию лица, которая воз­никла сразу же после выделения вкладыша, рецидив анкилоза наступил спустя 2 месяца.

Следует подчеркнуть, что при развившемся вос­палительном процессе характер его течения сущест­венным образом влияет на сроки отторжения вкла­дыша из биопластмассы и этим самым определяет исход лечения.

При вялом течении воспаления в ране медленное расплавление биопластмассы позволяет повременить с удалением вкладыша до конца второго месяца. При этом условии достигнутое при операции положение челюсти сохраняется массивными рубцами, образую­щимися на внутренней поверхности ее ветви; нару­шения подвижности челюсти при этом не наступает.

Раннее отторжение вкладыша может привести к рецидиву микрогении и анкилоза.

Обращает внимание сравнительно частое возник­новение воспаления в ране при применении вклады­шей из биопластмассы. Возможно, они в какой-то мере связаны с природой вкладыша, который как пре­парат крови может явиться благоприятной питатель­ной средой для микробов.

Послеоперационное введение больных не пред­ставляет особенностей. В течение двух недель боль­ные должны питаться жидкой пищей; спустя 16— 18 дней им разрешается прием мягкой пищи. Механо­терапия, как правило, не применяется.

Анализ результатов хирургического лечения односторонней микрогении и анкилоза

височно-нижнечелюстного сустава «подвесной» артропластикой по методу В. С. Йовчева

«Подвесная» артропластика по методу В. С. Иов-чева была применена при лечении односторонней мик­рогении и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава У 8 взрослых больных и одного юноши 16 лет. У двоих

117