Лечение приобретенной микрогении одновременно с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава у детей

Наблюдениями в клинике и экспериментальными исследованиями установлено, что укорочение челюсти при микрогении, сочетающейся с анкилозом височно-нижнечелюствого сустава, является следствием

91

нарушения роста кости в длину из-за поражения цен­тров роста в суставной головке. Но мы не можем за­ранее определить, как глубоко поражение этого центра роста и к какому конечному укорочению оно приведет в процессе развития челюсти. Очевидно следующее: одностороннее недоразвитие нижней челюсти нару­шает равновесие в действии жевательной и мимиче­ской мускулатуры и является причиной возникнове­ния вторичных нарушений формы соседних здоровых отделов лица. Поэтому для предупреждения вторич­ных искажений формы лица необходимо еще в период роста скелета исправить укорочение пораженной по­ловины челюсти.

А. А. Лимберг (1955), Osborne (1964) в этих це­лях считают возможным использовать частично со­хранившуюся способность роста челюсти в длину, а возникшее отставание в росте исправлять переме­щением челюсти в здоровую сторону с приданием подбородку правильного положения. Для перемеще­ния челюсти А. А. Лимберг в течение 10—14 дней проводил энергичное ее вытяжение в здоровую сто­рону за металлический зажим, наложенный перед углом. У детей он не применял прокладок, а считал достаточным срастание мягких тканей над низведен­ным проксимальным концом ветви, которое препят­ствовало возврату челюсти в первоначальное положе­ние. После снятия вытяжения автор рекомендовал закреплять челюсть внутриротовой шиной. Этот спо­соб лечения А. А. Лимберг применил у 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет. Ближайшие результаты ле­чения в сроки до 2 лет были прослежены у всех опе­рированных. Отмечено значительное улучшение фор­мы лица и сохранение хорошей подвижности.

Об аналогичных благоприятных результатах ле­чения микрогении у детей сообщила А. Г. Юкневичуте (1961 г.), обобщившая опыт челюстно-лицевого отде­ления ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена, и Н. Н. Каспа-рова (1968). А. Г. Юкневичуте, анализируя рентге­нограммы 12 детей после артропластики в срок от 3

Рис. 33. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава по В. И. Знаменскому.

а—линия остеотомии; б—закрепление и удлинение ниж­ней челюсти пересадкой аллогенного хряща вдоль зад­него края ветви.

л до 6 лет, у 8 из них выявила уменьшение вторичнойдеформации верхней челюсти.

При появлении асимметрии лица вследствие про-

должающегося отставания в росте пораженной по-

92

ловины челюсти А. А. Лимберг предлагает произво­дить повторное перемещение нижней челюсти вперед и в здоровую сторону с приданием подбородку пра­вильного положения.

Повторное перемещение нижней челюсти в пра­вильное положение применял Osborne (1964) при ле­чении приобретенной микрогении у детей в возрасте 5, 7 и 9 лет. Он считал необходимым использовать со­хранившуюся способность роста челюсти, поэтому от­кладывал артропластику на позднее время, а в воз­расте до 6 лет рекомендовал производить исправле­ние положения нижней челюсти с пересадкой кости для удлинения ее ветви.

Отечественные авторы (В. И. Знаменский, 1968; В. А. Савицкий, 1968) при лечении приобретенной микрогении и анкилоза у детей для удлинения ветви челюсти до нормальных ее размеров используют пе­ресадку хряща или кости.

В. И. Знаменский перемещает выделенную из руб­цов нижнюю челюсть в правильное положение, а за­тем закрепляет ее пересадкой куска аллогенного хряща. Кусок хряща он подшивает вдоль заднего края ветви челюсти; проксимальный его конец фор­мирует в виде головки и устанавливает с упором в суставную впадину (рис. 33). Автор приводит ре­зультаты лечения в срок до 5 лет после операции и отмечает, что лицо детей остается симметричным. Однако он не отрицает возможности некоторого ре­цидива микрогении в результате продолжающейся за­держки роста, но полагает, что она будет менее выраженной.

"' В. А. Савицкий (1968) удлиняет ветвь челюсти свободной пересадкой отрезка аутогенного ребра с хрящевой частью, последнюю он моделирует по форме суставной головки. Результаты лечения им были прослежены в течение 3 лет после операции, они оказались благоприятными. Автор не может утвер­ждать, что пересаженная кость растет в длину, но не отрицает такой возможности.

Идея предупреждать развитие укорочения челю­сти при поражении ее зон роста пересадкой других костей, сохранивших потенциальные возможности роста, зародилась давно.

Bardenheuer (1909) при лечении анкилоза височ-но-нижнечелюстного сустава и микрогении у детей произвел замещение удаленного суставного отростка IV метатарзальной костью с суставной головкой. Позднее, в 1924 г., Юарр и Ernst также применяли пересадку IV метатарзальной кости у детей для удли­нения ветви нижней челюсти после резекции обшир­ного ее участка при лечении анкилоза и микрогении.

В течение длительного времени сообщений об ана­логичных операциях не было, а затем они вновь по­явились.

Stuteville и Lanfranchi в 1955 г. сообщили о своем эксперименте и клиническом наблюдении пересадки аутогенных саженцев с целью использования их по­тенциальной способности роста. Молодым обезьянам они замещали удаленный суставной отросток нижней челюсти наружным мыщелком бедра или частью ме­татарзальной кости с головкой. При лечении анкилоза и микрогении у девочки семи лет они заменили уда­ленную суставную головку куском II метатарзальной кости с головкой. Непосредственный исход лечения был хорошим в отношении исправления формы лица и восстановления подвижности челюсти. Исход лече­ния в отдаленные сроки в работе не представлен.

Hinds и Sills (1959) аналогичную операцию при односторонней микрогении и анкилозе произвели трехлетнему ребенку. Результат лечения прослежен через 2 года: достигнуто хорошее открывание рта, но заметно отставание в росте пораженной поло­вины челюсти — подбородок отклонен в больную сторону.

94

Наблюдения перечисленных авторов позволяют заключить, что пересадка других костей для замены пораженных зон роста в суставной головке нижней челюсти не дает ожидаемых результатов. Тем не ме­нее следует отметить прогрессивность таких поисков лечения приобретенной микрогении у детей.

На основании анализа литературы, посвященной лечению микрогении при анкилозе височно-нижнече-люстного сустава, можно заключить, что современная челюстно-лицевая хирургия располагает способами лечения, направленными не только на исправление образовашейся деформации лица, не и на ее преду­преждение.

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ МИКРОГЕНИИ,

СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ АНКИЛОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Вне зависимости от характера анкилоза — фиб­розный или костный — оперативное вмешательство мы считаем показанным в раннем возрасте. Когда не наступило окостенения рубцов в суставе, их разъеди­нение можно произвести с меньшей травмой для су­ставной головки.

Планом лечения у детей должно быть предусмот­рено: исправление формы лица одновременно с вос­становлением подвижности, создание благоприятных условий для развития нижней челюсти и скелета лица, ранее ортодонтическое исправление нарушений прикуса.

Цель лечения у взрослых можно сформулировать следующим образом: 1) исправление формы лица одновременно с восстановлением подвижности; 2) уст­ранение нарушений прикуса ортодонтическими мето­дами после хирургической подготовки челюстей (ре­шетчатая компактостеотомия); 3) исправление мелких нарушений очертаний лица контурной пластикой хря­щевой или местными тканями.

План всего лечения нужно сообщить больному и родителям. Родителей ребенка следует предупре­дить о том, что, возможно, возникнет необходимость повторного вмешательства для исправления асим­метрии лица, которая может развиться вследствие

95

отставания в росте пораженной половины нижней челюсти.

При односторонней микрогении и анкилозе височ-но-нижнечелюстного сустава вмешательство следует произвести с одной стороны; при двустороннем пора­жении сустава — с двух сторон в процессе одной операции.

Важным вопросом является выбор рационального метода обезболивания. Наиболее совершенен ингаля­ционный эндотрахеальный наркоз с «слепой» инту­бацией через нос.

Выбор способа артропластики определяется воз­растом больного, характером поражения сустава, ве­личиной укорочения челюсти. Повторные рецидивы анкилоза височно-иижнечелюстного сустава требуют особенно тщательного обсуждения плана лечения.

Накопленный в отделении опыт позволяет утвер­ждать, что хорошо функционирующий новый сустав в результате артропластики образуется в тех случаях, когда между концами кости создано и длительное время сохранено расстояние не менее 25—30 мм.

У детей младшего возраста методом выбора сле­дует считать энергичное вытяжение выделенной из рубцов и спаек нижней челюсти за накостный зажим, без применения специальных прокладок для создания искусственного ложного сустава (А. А. Лимберг, 1955).

При выраженном укорочении ветви челюсти целе­сообразно удлинить ее куском хряща (В. И. Знамен­ский, 1968).

При повторных рецидивах анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и микрогении полезно приме­нение массивных биологических прокладок, из кото­рых лучшей является соединительнотканная основа стебельчатого лоскута (А. А. Лимберг, 1950).

У взрослых для удлинения ветви челюсти и устра­нения анкилоза можно применить «подвесную» арт-ропластику (В. С. Иовчев, 1963).

Сохранение нового положения челюсти и создание покоя в ране после артропластики составляет задачу ортопедического лечения.

Внеротовое вытяжение челюсти за накостный за-v жим применяют при лечении микрогении и анкилоза

96

у детей, оперированных по методике А. А. Лимберга, и у взрослых, когда для межкостной закладки ис­пользуют клетчатку стебельчатого лоскута. Вытяже­ние сочетают с помещением распорки между зубными рядами в области моляров на оперированной стороне. Спустя 12—14 дней вытяжение снимают, а челюсть закрепляют внутриротовой шиной Ванкевич — Часов-ской (1945, 1967).

При двусторонней артропластике внеротовое вы­тяжение за накостные крючки в сочетании с приме­нением распорок накладывают на 5—7 дней. Позднее его заменяют межчелюстным эластическим вытяже­нием на назубных проволочных шинах (4—5 недель). Важно, чтобы распорки заполняли щели между зуб­ными рядами в области моляров, возникшие при удлинении ветвей и перемещении челюсти, но не ме­шали смыканию зубов в переднем отделе.

При артропластике с удлинением ветви куском хряща по методике В. И. Знаменского внеротовое вытяжение не нужно, так как упор проксимального конца хряща в суставную впадину обеспечивает со­хранение нового положения, приданного челюсти. Достаточный покой создают наружная мягкая по­вязка и распорка между боковыми зубами на стороне удлинения ветви.

Второй этап комплексного лечения микрогении — ортодонтическое исправление прикуса — проводят после стойкого восстановления подвижности нижней челюсти. Исправление оставшейся асимметрии лица у взрослых возможно после окончания ортодонтиче-ского лечения микрогении. У детей такие операции применять не следует, так как в процессе роста воз­можно самопроизвольное исправление очертаний лица.

Все дети после артропластики височно-нижнече-люстного сустава подлежат диспансерному наблюде­нию до окончания роста скелета лица. Периодический контроль необходим для того, чтобы вовремя заме­тить возможный рецидив анкилоза, а также выяс­нить темп отставания в росте пораженной половины целюсти. При появлении асимметрии лица показано лечение, план которого определяется величиной уко­рочения челюсти и возрастом больного (глава III)

97

_к> АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ '* ОДНОСТОРОННЕЙ МИКРОГЕНИИ И АНКИЛОЗА у _п

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА -_л

Хирургическое лечение односторонней микрогении с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава было проведено 80 больным, из них 34 человека составляли дети в возрасте от 2 лет 8 месяцев до 14 лет. Следует отметить, что 18 больных поступили на лечение с ре­цидивами анкилоза.

Из 80 больных 17 были оперированы повторно, а трое больных — дважды. У 16 больных причиной повторных вмешательств явился рецидив анкилоза, у одного — рецидив микрогении. В табл. 4 представ-

Таблица 4

Количество и характер операций,

98

примененных для исправления односторонней микрогении и восстановления подвижности челюсти

лены сведения о количестве операций и характере вмешательств при односторонней микрогении с анки­лозом височно-нижнечелюстного сустава. Анализ дан­ных этой таблицы позволяет отметить, что для ис­правления односторонней микрогении у взрослых (после создания оперативным путем нового сустава) наиболее часто использовались межкостные про­кладки, в то время как у детей для этой цели чаще применялось вытяжение перемещенной челюсти за накостный зажим. Несомненно, здесь возникает во­прос: чем обусловлено применение таких различных способов исправления микрогении у детей и взрос­лых? Чтобы ответить на него, следует более детально провести анализ результатов лечения больных при помощи этих способов.

Анализ результатов хирургического лечения

односторонней микрогении и анкилоза у детей

вытяжением перемещенной челюсти

по механике А. А. Лимберга

Вытяжение перемещенной челюсти по методике А. А. Лимберга было применено при лечении 22 детей и троих взрослых больных. У 23 из них имел место фиброзный анкилоз. У части больных сохранилась до­статочная подвижность челюсти — открывание рта было возможно на ширину 1¹/₂—2 пальцев, но при этом была заметна асимметрия лица вследствие уко­рочения пораженной половины челюсти. Укорочение челюсти составляло от 20 до 40 мм.

Мнение о необходимости ранних операций при фиброзном анкилозе разделяется не всеми специали­стами, некоторые из них считают возможным отло­жить операцию на более поздний срок.

А. А. Лимберг рекомендует рано оперировать де­тей с фиброзным анкилозом для того, чтобы испра­вить форму лица, а также предупредить и уменьшить вторичное нарушение формы челюстей и асимметрию лица. В период фиброзной стадии анкилоза возможно выделить головку суставного отростка из рубцов в су­ставе, не прибегая к остеотомии.

Перемещение челюсти в здоровую сторону, вы­двигание ее вперед сразу позволяет резко улучшить

99

Рис. 34. Больной С, 5 лет.

Д-з: левосторонняя мик­рогения и фиброзный анкилоз височно-нижне-челюстного сустава; а — до лечения; б — после операции; перед углом нижней челюсти укреп­лен накостный зажим для вытяжения челюсти; в, г —через 2 года 10 мь сяцев после операции: д— через 10 лет.

100

форму лица и установить подбородок в правильное положение.

Низведение ветви челюсти сопровождается образо­ванием щели между зубными рядами на больной сто­роне. В результате исключается давление нижней че­люсти на верхнюю, что позволяет последней разви­ваться более нормально. Это особенно важно в период продолжающегося роста верхней челюсти. Установ­лено, что интенсивно верхняя челюсть растет в период раннего детства (до 3 лет) и затем в период от 7 до 13 лет. Оперативное вмешательство у 12 больных было произведено именно перед периодом усиленного роста — до 7 лет.

Клинические примеры Больной С, мальчик 5 лет, поступил на лечение в июне 1935 г. с диагнозом: микрогения и фиброзный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава слева (рис. 34, 35) после остеомиелита нижней челюсти, перенесенного в возрасте 1 года 2 месяцев. Укорочение левой половины челю-

-г- зубами рав-

сти равнялось 20 мм, открывание рта между

нялось 5 мм, боковые движения челюсти определялись только в правом суставе.

Операцию произвели 14 июня 1955 г. под эфирным масоч­ным наркозом. Доступ к суставу — через разрез под углом на 15 мм ниже края челюсти. Ветвь челюсти выделили поднадкост-нично до уровня вырезки, горизонтально рассекли основание ве­нечного отростка, а суставной выделили из рубцов. На краю че­люсти перед углом закрепили накостный металлический зажим. Нижнюю челюсть установили в положение с гиперкоррекцией в здоровую сторону на 5 мм. На больной стороне между зуб­ными рядами в области премоляра и моляра поместили рас­порку. Рану зашили, в палате наложили внеротовое вытяжение челюсти в здоровую сторону. Зажим удалили через 11 дней, по­сле этого челюсть закрепили верхнечелюстной пластмассовой ши­ной. При выписке: положение подбородка правильное, открыва­ние рта равно ширине двух пальцев ребенка.

Результат лечения прослежен через 2'/г года и 10 лет. От­крывание рта свободное, разжевывает пищу на обеих сторонах челюсти. Лицо симметрично, отмечается очень легкое уплощение тела нижней челюсти справа от средней линии (см. рис. 34, в).

У этого больного благоприятный непосредственный результат одновременного лечения микрогении и анкилоза сохранился и в отдаленные сроки.

2. Больная Ц., девочка 7 лет. Поступила на лечение в нояб­ре 1954 г. с диагнозом: микрогения и фиброзный анкилоз височ­но-нижнечелюстного сустава справа. Девочка перенесла сепсис новорожденных, после этого постепенно развилась асимметрия лица. При осмотре обнаружено: правая половина челюсти ко­роче левой на 20 мм, прикус глубокий, открывание рта возможно на ширину 2 пальцев (рис, 36, 37),

101

Рис. 35. Рентгенограммы нижней челюсти больного С.

а — до операции; б —после операции и закрепления челюсти

внутриротовой шиной. „

Произведена типичная артропластика по А. А. Лимбергу: вне-ротовое вытяжение челюсти за зажим проводили в течение 17 дней, затем — закрепление внутриротовой шиной. В резуль­тате операции достигнуто правильное положение подбородка, от­крывание рта равно ширине 2'/г пальцев. Выявилось сужение верхней челюсти слева — после придания нижней челюсти пра­вильного положения нижние зубы слева установились кнаружи

102

Рис. 36. Больная Ц., 7 лет.

Микрогения и фиброзный анкилоз правого височно-ниже-челюстного сустава, а-до лечения; б—через 11 лет после артропластикл; в, г —через 5 лет после окончания комплекс­ного лечения микрогении.

-С

Рис. 37. Рентгенограммы нижней челюсти больной Ц.

а, б —до лечения;

от антагонистов. Амбулаторно девочке проводили ортодонтиче­ское расширение верхней челюсти, после чего восстановили кон­такт зубов в правильном прикусе.

При диспансерном наблюдении через 3, 4 года и 5 лет не отмечено отставания в росте нижней челюсти. Подбородок сохра­нил правильное положение, заметно небольшое уплощение тела челюсти слева от средней линии лица. Представляет интерес на­блюдение за ростом пораженной половины челюсти — в процессе приспособления изменился угол между ветвью и телом челюсти (см рис. 37, в), он приблизился к нормальному.

104

Рис. 37. Продолжение.

' в —через 5 лет после артропластики; г — через 5 лет после пла­стической остеотомии ветви.

Асимметрия лица, вызванная отставанием в росте, выяви­лась к 18 годам. Укорочение челюсти было невелико — 20 мм и с успехом устранено вертикальной остеотомией ветви. Повторное перемещение нижней челюсти в правильное положение привело к разобщению зубных рядов, но типичное для односторонней ми­крогении нарушение формы челюстей было мало выражено (рис. 38). В связи с этим ортодонтическое лечение после решетча­той компактостеотомии верхней челюсти слева и нижней челюсти справа было очень коротким (3. И. Часовская) и заняло соответ-

105

Рис. 38. Прикус больной Ц.

а, 6—после костнопластического удлинения ветви челюсти; в, г —через