29. Диагностика и ранняя психологическая помощь лиц с у.О.

Раннее распознавание психического недоразвития очень важно, так как оно позволяет приступить к стимулирующему лечебно-педагогическому вмешательству на таком этапе развития, когда чувствительность ЦНС позволяет надеяться, что возможно значительное уменьшение последствий имеющегося поражения мозга и отставания в развитии. Ранняя диагностика определяет возможности обучения, профессиональные перспективы, будущее место в жизни общества лиц с умственной отсталостью.

Диагностика умственной отсталости должна быть многосторонней, поэтому во избежание ошибок в ее осуществлении принимают участие разные специалисты. Клинические методы диагностики используют врачи, психологические методики используют психологи, педагогические средства применяют учителя и воспитатели, социальные вопросы развития личности рассматриваются социальными педагогами. Диагностические средства применяются для постановки диагноза, оценки успешности педагогической коррекции, а также для осуществления судебной, военной и трудовой экспертизы. Ранняя диагностика начинается со сбора анамнеза. Для получения наиболее существенных сведений с родными ребенка обсуждаются следующие вопросы:

·         семейная генеалогия, охватывающая не менее трех поколений родственников;

·         особенности протекания беременности у матери;

·         характер родов;

·         постнатальное, особенно до трех лет развитие ребенка.

Очень важным моментом является диагностическая беседа с самим ребенком. В ходе обследования специалист получает необходимые сведения для оценки психолого-педагогического статуса ребенка.

Как уже было сказано выше, клиническая диагностика должна осуществляться как можно раньше. Поэтому одним из первых видов диагностики является оценка состояния новорожденного, которая начинается с общего осмотра и неврологического обследования.

Как правило проводят: оценку зрелости; наблюдение за плачем; осмотр лица с целью выявления наличия лицевых парезов и определения черт, характерных для некоторых наследственных заболеваний, осмотр глаз. Далее проводят оценку движений (качество, количество, симметрия); осмотр родничков и черепных швов; исследование мышечного тонуса, врожденных рефлексов (рефлекса Моро, хватательного, коленного и др.). Достаточно показательным является измерение окружности головы ребенка, грубое выявление остроты слуха.

Современная патопсихологическая диагностика умственной отсталости основана на определении интеллектуального коэффициента (IQ). В частности МКБ – 10 и DSM – IV в качестве диагностических критериев определяют IQ, равный 70 и ниже. IQ рассчитывают, оценивая успешность выполнения заданий, имеющихся в стандартизированных, надежных и валидных тестах ( шкала Векслера, прогрессивные матрицы Равена, шкала Стенфорд-Бине и др.).

Большой популярностью у психологов пользуются следующие методики: доски Сегена, Кубики Коса, «дом-дерево-человек» и др.

Для выявления нарушений психического развития и диагностики необходимо изучать адаптивное поведение обследуемого. Адаптивное поведение складывается из врожденных способностей и приобретенных умений и навыков, необходимых для социальной адаптации. Адаптивные навыки включают в себя как сильные, так и слабые стороны личности в процессе социальной адаптации. При этом рассматривают следующие стороны жизни человека: коммуникация; самообслуживание; возможность жить в домашних условиях и вести домашнее хозяйство; социальные навыки взаимодействия с окружающими; умение жить в микросреде; самонаправленность личности; здоровье и безопасность; функциональная успеваемость, т.е. интеллектуальные способности и навыки, связанные с обучением; проведение досуга; работа. Следует отметить, что выделяют несколько видов помощи в овладении адаптивными навыками: периодическая (помощь по мере надобности), ограниченная (более последовательная поддержка, например во время перехода от учебы к профессиональной деятельности), обширная (регулярное, ежедневное вмешательство в определенную область деятельности), глубокая (постоянная и высокоинтенсивная помощь, возможно осуществляемая пожизненно).

На основании изучения адаптивных навыков умственно отсталых лиц, в соответствие с рекомендациями Американской ассоциации специалистов по психической отсталости для диагностических целей определяют следующие уровни адаптации (Моргачева Е.Н., 1999).

Для ранней диагностики умственной отсталости очень широко применяют рентгенологические и электрофизиологические исследования: рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование мозга, электрофизиологические методы и др.

Для ранней диагностики умственной отсталости очень важным является обращение в медико-генетическую консультацию.

Задача медико-генетической консультации (МГК) – дать сведения о наследственной болезни, ее последствиях и лечении, составить генетический прогноз в семье индивида с нарушением умственного развития и предложить психолого-педагогическую и социальную помощь лицам с умственной отсталостью.

Лечение, профилактика, реабилитация

Эффективная помощь лицам с умственной отсталостью должна состоять из комплекса мер реабилитационного и лечебного характера. Прежде всего это первичная профилактика в семейных и генетических консультациях (обнаружение различных заболеваний и патогенных факторов). В дальнейшем при диагностике соответствующего заболевания его лечение – вторичная профилактика и, наконец, предотвращение инвалидности – третичная профилактика. Чрезвычайно важны реабилитационные меры – наиболее раннее выявление, своевременное оказание лечебной и коррекционно-педагогической помощи с привлечением трудовой терапии.

В лечении больных умственной отсталостью необходим комплексный и индивидуальный подход с широким использованием медицинских и педагогических мероприятий. Применяют витаминотерапию (группы В – В,, В2, В6, В12, В|5, гаммалон (аминалон), глутаминовую кислоту, церебролизин), при гипертензионном синдроме – дегидратационную терапию. Широкое применение находят лекарственные средства, стимулирующие мозговую деятельность и активирующие церебральный метаболизм.

При психотической декомпенсации назначают нейролептические средства в индивидуальных дозах: седуксен, аминазин, френолон, трифтазин, галоперидол, этаперазин, финлепсин (при дисфориях, реакциях с агрессией, судорожных приступах).

Одним из основных направлений в терапии умственной отсталости является проведение комплекса лечебно-педагогических мероприятий. Чем раньше начинается по специальной программе и методике целенаправленное воспитание и обучение их, тем успешнее адаптация и трудоустройство в дальнейшем. Особое значение имеет коррекция поведения этих больных, формирование навыков самообслуживания, развитие адаптационных возможностей, хотя эта деятельность весьма ограничена устойчивостью и необратимостью интеллектуального дефекта.

Цель социальной реабилитации – приобщение к общественно полезной жизни значительного числа страдающих олигофренией с легкой ее степенью – дебильностью.

При выборе реабилитационных мероприятий наряду со степенью умственного недоразвития принимается во внимание тип дефекта, лучше поддаются реабилитации больные, эмоционально уравновешенные, имеющие адекватные социальные установки.

30.

ЗПР: ПОНЯТИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ.ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДЕФЕКТА.

Зпр – это сборная по клиническим признакам группа различных вариантов отставания в психологическом развитии, не обладающих характером общего недоразвития (как это имеет место при олигофрениях), но имеющих такие особенности интеллекта и личности, которые прежде всего не позволяют детям своевременно и качественно овладеть элементарными школьными знаниями.

В начале 20в психические исследования интеллекта детей позволили выделить группу детей с субнормальным интеллектом, показатели которого находятся между данными здоровых детей и развитием на уровне легкой дебильности. Обычно в дошкольном возрасте развитие и поведение детей с ЗПР не вызывает беспокойства. Все авторы подчеркивает не окончательный, а временный характер диагноза, так как он касается только квалификации состояния ребенка в определенном промежутке времени и лечебно-коррекционных мероприятий претерпевает существующую динамику либо вообще исчезая, либо трансформируясь в более определенную и устойчивую форму (Лебединский, Морковская, Кудрявцева).

От 5 до 15% в мире младших дошкольников с ЗПР.

При причины большого количества детей с ЗПР.

1. – успехи в терапии детских заболеваний.

2. – более совершенными стали методы диагностики детей с отклонениями в развитии.

3. – повышение требований общества к обучаемости детей в школе и в целом к интеллектуальной деятельности детей. В начале 20в Мельникова, Мари, Перитц дают клиническое описание детей с психофизическими инфонтелизмом, отмечаются их отличие от олигофренов и специфические трудности при обучении в школе. Е. Филипп, Т. Бонкур объединили детей с отставанием в развитии и трудностями в обучении в рамках понятия «субнормальные» ученики и «пограничные» состояния.

Н. Вернер, А Штраус, Л. Летинен стали называть минимальной мозговой дисфункцией относительно не грубое поражение головного мозга ребенка, которое не влечет за собой олигофрения, но дает некоторые отставания в развитии и своеобразии в поведении.

На ряду с клиническими исследованиями проходили и психолого-педагогического поведения (середина 20в), в которых анализировались специфические трудности этих детей при овладение письмом, счетом, чтением.

Т. О. описывая различные варианты ЗПР исследователи обращают внимание на следующие моменты:

ЗПР может быть первичный, вызванный недоразвитием некоторых интеллектуальных предпосылок.

ЗПР может носить вторичный характер в силу сенсорной, моторной, речевой недостаточности или микросоциальной депривацией.

Замедление темпа психологического развития диагностируется у одной группы детей ЗПР искаженное развитие у другой группы ЗПР, отклонения в развитие, носящие характе достаточно устойчивого дефекта из другой группы.

Классификация: Сухарева Е.Г выделяет формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с ЗПР,

1. – интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды воспитания ими патологии поведения.

2. Интелектуальнной нарушения длительных астенических состояниях обусловленных соматическими заболеваниями.

3. Нарушения при различных формах инфантилизма.

4. Вторичная интеллектуальная недостаточность в вязи с поражением слуха, зрения, дефектов речи, чтения и письма.

5. Функционально-динамические интеллектуального нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм Ц.Н.С.

6. Лебединская классификация отражает не только механизмы нарушения психологического развития, но и их причинную обусловленность.

- 1 - ЗПР конституционного происхождения – гармонический инфантилизм, развитие эмоционально-волевой сферы на более ранней стадии развития, легкая внушаемость, непосредственность и яркость эмоций, инфантильность телосложения.

- 2 – ЗПР соматического характера: обусловлен длительной соматической недостаточностью различного генеза. Значительная роль принадлежит астении.

- 3 – связан с неправильными условиями воспитания, препятствующему правильному формированию ребенка.

- 4 – не грубая органическая недостаточность нарушений системы.

Каждому из четырех вариантов присуще специфические особенности инфантилизма и различной прочности значимый характер, недостаточности познавательной деятельности. Принципиального различия между классификацией нет все они расстроены по этаопотогенетическому принципу, когда какие-либо формы ЗПР определяются причиной их возникновения.

Классификация детей с ЗПР по Ковалеву:

Цель: теоретическая, клиникодиагностическая.

1. – патогенетически-динамическая.

2. – патогенетически-уровневая.

3. – клинико-синдромалогический

В основе классификации Ковалева лежат два варианта ЗПР: дизонтогенетический, инцефалопатический вариант.

1). Дизонтогенетические формы, пограничные интеллектуальной недостаточности (психофизический инфантилизм, задержки развития речи, школьных нарушений, психомоторики, задержка развития при аутестическом синдроме.

2). Инцефалопатические (церебрастения с запаздываем формирования школьных нарушений, психоорганический синдром, пограничная интеллектуальность недостаточность при ДЦП.)

3). ЗПР при дефектах анализаторов (зрительного, слухового).

4). ЗПР при дефектах воспитания и дефиците информации в детстве.

Певзнер, Власова – им принадлежит первая клиническая классификация и выделяют два варианта ЗПР, практически отражающих два патогенитических механизма формирования ЗПР.

При первом варианте ЗПР обусловлено психологическим и психофизическим инфантилизмом (неосложнеными и осложненным недоразвитием познавательной деятельности и речи эмоционально-волевой сферы.

При втором ЗПР обусловлены длительными стойкими астеническими и цереброастеническими состояниями. В основе этих классификаций лежит принцип разграничения клинических вариантов с преобладанием признаков незрелости лобных и лобно-диэцифальных систем от вариантов с наиболее выраженными симптомами повреждения подкорковых систем.

Психофизический инфантилизм.

Большая группа различных по тяжести и течению отставаний в психологическом и физиологическом развитии детей, при которой возникает как бы своеобразное копирование характеристик более младшего возраста:

а) гармонический

б) дисгармоничный

а) гармонический психофизический инфантилизм:

причины наследственные факторы, истощающие заболевания в раннем детстве до 3 лет.

Психологическая неготовность к школе продолжают жить игровыми интересами. Очень важно этим детям дозреть к школе.

б) дисгармонический инфантилизм: характерны не грубые повреждения головного мозга на ранних стадиях развитиях развития, отставание в физическом развитии, замедление личностного созревания, черты церебрастенического синдрома.

Проблемы в сравнении, обобщении, на неуспеваемость не реагирует, дислексия, дисграфия, употребление простых предложений. Аффективная неустойчивость, часто эгоистичны, не имеют друзей.

в)психофизиологический инфантилизм при эндокринной недостаточности. Диспластичность телосложения, отстают в темпе физического созревания.

Движения неуклюжи и не ловки, дети стремятся к общению со сверстниками, отличаются привязанностью к близким людям, пугливые, робкие, внушаемые. Повышенная отвлекаемость, медленное включение в работу, отсутствие инициативы.

ЗПР с церебростеническим синдромом:

Среди причин чаще всего обнаруживаются частые заболевания, тяжелые болезни, травмы черепа в течении первых лет жизни ребенка. Вредное воздействие среды, педагогическая запущенность.

-- фразовая речь появляется между 2-3 годами.

-- развитие памяти идет неполноценно, трудно запоминает.

-- отсутствие интереса к подготовке к школе.

В школе быстро утомляется 10-15 минут, становятся сонными, рассеянными, вялыми, либо раздражительными, капризными. Грубых соматических нарушений как правильно нет. ЭКГ показывает наличие минимальных мозговых дисфункций.

Некоторые личностные особенности напоминают черты «возбудимой» психопатии – стремление к удовольствиям, отсутствие сформированной способности к труду, либо это хмурые, раздражительные дети. Болезненно переживает плохие отметки. Нарушение пространственных представлений. Трудности в выполнении заданий на конструктивное мышление (мозаика, кубики). Плохо запоминают речевые ряды (дни недели, месяцы), последовательность (простучать ряд). Не овладевают нарушением письма, счета, чтения. Пишут зеркально буквы, пропускают буквы в славах.

ЗПР с психопатоподобным синдромом.

Отклонение в интеллектуальном созревании могут вызываться грубыми деформациями в поведении либо выступают с ними в единстве.

а) гиперактивный ребенок;

б) дети с резко замедленным темпом протекания психологических процессов и внешних действий. Инертность в разных формах поведения, отсутствие инициативности и активности, могут быть замкнуты и обидчивы, подражательны. Свойственно шаблонность и стереотипность мышления.. с трудом овладевают абстрактно-логическими операциями.

в) возникает при негрубом повреждении мозга, либо при грубой патологии (аутентический синдром психопатического характера, либо ранний детский аутизм), с трудом собирают картинки.

ЗПР при детских церебральных параличах: различные двигательные нарушения появляются при органическом поражении корковых и подкорковых структур головного мозга во время беременности или родов.

Половина детей с ДЦП имеют нарушения функции зрения, снижение остроты слуха, нарушение функций произвольного внимания, памяти, недостаточная дифференцирование эмоций, нарушение пространственных представлений, медленно и недостаточно накапливаются запас З. об окружающем мире.

Регистрируется с первых недель после рождения, позже фиксируют взгляд, гуление, лепет до 2-3 лет, позже появляется улыбка. Первые слова от 2 до 4 лет. Часто впечатлительны, тяжело переживают дефект, часто неврозоподобное состояние, заикание, экурез, ночные страхи.

ЗПР с общим недоразвитием речи. Наиболее частым тяжелым вариантом речевого нарушения является алалия – врожденное поражение мозговых механизмов, лежащих в основе формирования речи.

1. – сенсорная А – нарушение восприятия речи окружающих, вследствие недоразвития фонематического восприятия и анализ (часто меняет звуки, слоги), часто сопровождается общим психологическим недоразвитием .

2. – моторная А – нарушение экспрессивной речи (эмоциональная речь однообразна), первые слова появляются после 3 лет, фразы после 5 лет, различные неврологические нарушения, могут быть нарушения произвольного внимания, эмоциональной сферы мыслительная операция на конкретно-действенном и наглядно-образовательном уровне осуществляют обычно успешно, наблюдается в речи расстройства, грамматических структур (□, бедность словаря, резкое преобладание существительных над глаголами, затруднено формирование абстрактно-логичекского мышления).

Т.О. больше всего дисгармоничность в психологическом развитие отражается в отставании и искажении формирования вербального мышления при сохранности невербальных сторон интеллекта.

ЗПР при тяжелых дефектах слуха.

Невербальные стороны интеллекта развиваются в обычные сроки, а ЗПР касается главным образом формирования словесно-логического мышления. Особенности обобщений либо обобщения слишком широки, либо узки, широкие значения слов. Позднее развивается общение приводит к относительной эмоциональной и социальной депревации (нет удовлетворения в общение) это несет невротические реакции, характерологические изменении. Завышенная самооценка, повышенная потребность.

ЗПР при тяжелых дефектах зрения.

ЗПР носит вторичный характер, то есть возникает как следствие сенсорной недостаточности. Часто сопровождается психопатоподобным синдромами, явлениями психофизического инфантилизма. В младенчестве отстают в формировании общей моторики, ориентировке ребенка в окружающем мире. Формирование речи может и не отставать, но значение слов обеднены (говорит слово, но по смыслу не верно), ЗПР может осложняться невротическими состояниями.

ЗПР при тяжелой семейной бытовой запущенности.

Отсутствие постоянного эмоционального и интеллектуального воздействия положительно характера. Формирование личности в таких условиях деформируется. Сниженный фон настроения, отсутствие познавательной активности, дети нетерпеливы, непоседливы, избегают систематической трудовой деятельности, стремятся к получению удовольствия, с трудом закладываются представления о будущих идеалах, нравственных установках.