2) Аускультация сердца. IV тон сердца, его происхождение (у здорового человека). Выслушивание патологического IV тона, клиническое значение его обнаружения.

При выслушивании сердца необходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при аускультации легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку: А – аортальный; Л – легочной артерии; Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Выделяют 5 основных точек аускультации:

Первая точка - митральный клапан - область верхушечного толчка.

Вторая точка - аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины.

Третья точка - клапан лёгочной артерии - второе межреберье слева от грудины.

Четвёртая точка - трёхстворчатый клапан - основание мечевидного отростка грудины.

Пятая точка - точка Боткина-Эрба - место прикрепления третьего и четвёртого рёбер слева от грудина. Звуковые явления, выслушиваемые в данной точке, преимущественно обусловлены деятельностью аортального клапана.

ШУМЫ СЕРДЦА

-Функциональный систолический шум

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии

-Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при сочетанном пороке аортального клапана.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии --Систолический шум на верхушке при поражении сосочковой мышцы левого желудочка. Запись на верхушке сердца

-Мягкий функциональный систолический шум у больного с подклапанной митральной недостаточностью

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана. Расщепление второго тона

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

-Диастолический шум в первой точке при митральном стенозе и мерцательной аритмии, ритм перепела

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_1

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_2

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_3

СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

-Систолический и диастолический шумы у пациента со стенозом устья лёгочной артерии

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

-Систолический шум при коарктации аорты

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ

-Диастолический шум во второй точке при недостаточности клапана аорты

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

-Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при комбинированном пороке аортального клапана

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ШУМ

-Систолический шум на лёгочной артерии при вегето-сосудистой дистонии (функциональный шум)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

-Систолический шум при трикуспидальной недостаточности

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

-Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

-Мерцательная аритмия (брадисистолическая форма)

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

-Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

-Синусовая тахикардия

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

-Тоны сердца на фоне дыхательной аритмии.

IV тон - это низкочастотный звук, возникающий перед 1 тоном (в пресистоле). Некоторые авторы предпочитают термин «предсердный тон», подчеркивая тем самым связь IV тона с сокращением предсердии. Громкий IV тон в сочетании с I и II тоном обусловливает трехтактный ритм, называемый предсердным или пресистолическим галопом. Аускультативная характеристика IV тона дана П.Потэном еще в 1867 г: «... этот тон более глухой, чем нормальные тоны. Скорее это толчок (удар), отчетливая пульсация, чем тон. Когда ухо прикладывается к грудной клетке, то скорее осязаешь этот феномен, чем слышишь его». Это описание великого французского клинициста настолько точно, что не нуждается в дополнении и в наше время. Действительно, IV тон, распознаваемый при аускультации, - это глухой звук перед I тоном, который выслушивается воронкой стетоскопа без надавливания на грудную клетку. Он обычно выявляется у лиц пожилого возраста, громкость его усиливается в положении лежа, иногда сразу же после полуповорота на левый бок. IV тон может быть связан как с правым, так и с левым сердцем. Левосторонний IV тон лучше выслушивается на выдохе в области верхушки сердца и здесь нередко совпадает с пальпируемым толчком. Правосторонний IV тон громче у левого нижнего края грудины, на выдохе он усиливается и удаляется от I тона. Все пробы, оказывающие влияние на III тон, аналогичным образом изменяют и IV тон. Следовательно, уменьшение венозного притока или усиление вагусных влияний приводит к тому, что IV тон перестает выслушиваться, а на ФКГ этому соответствует удлинение интервала P-IV тон, когда IV тон становится предсердным компонентом I тона. Происхождение. Комплексная регистрация наружной и интракардиальной ФКГ, ЭКГ, верхушечной ЭКГ, давления в предсердиях и желудочках выявляет очень низкочастотные и слабые звуки, возникающие с началом сокращения предсердий (через 0.09-0.12 с от начала Р на ЭКГ). Эти звуки регистрируются только внутри полости предсердий и представляют собой неслышимую часть предсердного тона, которая не выслушивается ухом и не записывается на обычной наружной ФКГ. Слышимая часть предсердного тона начинается позже - через 0.16 с от начала зубца Р, т.е. через 0.04 с после появления невыслушиваемых колебаний. Эта часть IV тона на интракардиальной ФКГ регистрируется в полости желудочков, а на наружной ФКГ дает небольшую вибрацию, которая совпадает с пальпаторно определяемым толчком в области верхушки сердца. При инструментальном исследовании выслушиваемый IV тон и толчок возникают одновременно с вершиной волны «а» на верхушечной кардиограмме и с небольшим увеличением левого желудочка по кинетокардиограмме. Эти корреляции позволяют считать, что слышимая часть IV гона связана главным образом с быстрым заполнением желудочков, обусловленным систолой предсердий и возникновением вибраций кардиогемической системы, которые являются источником слабого низкочастотного звука. В нормальном сердце этот звук возникает в самом конце диастолы, но выслушивается крайне редко, так как сливается с 1 тоном. На ФКГ IV тон часто регистрируется в виде маленькой низкочастотной вибрации за 0.05-0.14 с до максимальных колебаний I тона. Вероятность выслушивания IV тона возрастает при увеличении его интенсивности или при удалении от I тона. Зависимость IV тона от возраста, симпатических влияний, гипердинамии и гиперволемии такая же, как у HI тона. Следовательно, ускорение и увеличение кровотока через предсердие при физическом и эмоциональном стрессе, беременности, тиреотоксикозе, анемии способствуют появлению более громкого и выслушиваемого IV тона у людей, не имеющих патологии сердца. При болезнях сердца могут возникать условия, способствующие появлению патологического IV тона. О желудочковом происхождении IV тона говорит также отсутствие левостороннего IV тона при митральном стенозе, когда при гипертрофии левого предсердия и повышении в нем давления исключается быстрое заполнение левого желудочка из-за обструкции его пути притока. Доказательством роли систолы предсердий в возникновении IV тона является факт его исчезновения при возникновении мерцательной аритмии.