- Виды перкуторных звуков:

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким ( 120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе[3].

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците.

- Различают два вида перкуссии: непосредственную ипосредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. (В настоящее время чаще применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу).

Плессиметр придавливает мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра.

2) Аускультация сердца. III тон сердца. Происхождение III тона (у здорового человека). Выслушивание III тона в патологии. Механизмы формирования патологического III тона, клиническое значение выслушивания.

При выслушивании сердца необходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при аускультации легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку: А – аортальный; Л – легочной артерии; Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Выделяют 5 основных точек аускультации:

Первая точка - митральный клапан - область верхушечного толчка.

Вторая точка - аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины.

Третья точка - клапан лёгочной артерии - второе межреберье слева от грудины.

Четвёртая точка - трёхстворчатый клапан - основание мечевидного отростка грудины.

Пятая точка - точка Боткина-Эрба - место прикрепления третьего и четвёртого рёбер слева от грудина. Звуковые явления, выслушиваемые в данной точке, преимущественно обусловлены деятельностью аортального клапана.

ШУМЫ СЕРДЦА

-Функциональный систолический шум

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии

-Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при сочетанном пороке аортального клапана.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии --Систолический шум на верхушке при поражении сосочковой мышцы левого желудочка. Запись на верхушке сердца

-Мягкий функциональный систолический шум у больного с подклапанной митральной недостаточностью

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана. Расщепление второго тона

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

-Диастолический шум в первой точке при митральном стенозе и мерцательной аритмии, ритм перепела

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_1

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_2

-Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_3

СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

-Систолический и диастолический шумы у пациента со стенозом устья лёгочной артерии

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

-Систолический шум при коарктации аорты

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ

-Диастолический шум во второй точке при недостаточности клапана аорты

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

-Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при комбинированном пороке аортального клапана

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ШУМ

-Систолический шум на лёгочной артерии при вегето-сосудистой дистонии (функциональный шум)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

-Систолический шум при трикуспидальной недостаточности

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

-Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

-Мерцательная аритмия (брадисистолическая форма)

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

-Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

-Синусовая тахикардия

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

-Тоны сердца на фоне дыхательной аритмии.

- Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Этот низкочастотный тон вызван резким прекращением продольного растяжения левого желудочка после раннего диастолического наполнения. III тон появляется через 0,14-0,16 с после аортального компонента II тона . 

III тон из левых отделов лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом на верхушке на выдохе в положении больного на левом боку; III тон из правых отделов - на вдохе у левого края грудины или под мечевидным отростком, он часто сопровождается систолическим шумом трикуспидальной недостаточности .