
- •2) Расщепление и раздвоение I и II тонов сердца. Механизм этих явлений. Клиническое значение.
- •3) Острый диффузный гломерулонефрит. Клиническая и лабораторно инструментальная диагностика.
- •4) Нормальная экг: длительность интервалов, величина зубцов. Изменения в патологии.
- •5) Исследование кала. Макроскопическое исследование кала, клиническое значение.
- •- Виды перкуторных звуков:
- •3) Хпн. Клиническая и лабораторно-интрументальная диагностика.
- •4) Экг: определение частоты ритма сердца, положение электрической оси сердца (угла а), современное клиническое значение изменения интервала qt.
- •Нормальный синусовый ритм
- •5) Исследование кала. Микроскопическое исследование кала, клиническое значение.
- •1) Виды перкуссии: тихая и громкая перкуссия, когда следует использовать тихую, когда-громкую. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задачи, техника выполнения.
- •2) Аускультация сердца. IV тон сердца, его происхождение (у здорового человека). Выслушивание патологического IV тона, клиническое значение его обнаружения.
- •3) Синдром портальной гипертензии. Клиническая и лаб-инструм.Диагностика.
- •4) Экг: признаки синусового ритма. Синусовая аритмия, брадикардия, тахикардия. Слабость синусового узла.
- •5) Исследования кала. Химическое исследование кала. Реакция Грегерсена (подготовка больного, проведение реакции, чтение реакции). Клиническое значение.
- •1) Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек, ширина полей Кренинга. Нижние границы легких (по топографическим линиям) справа и слева в норме.
- •2) Диастолические ритмы: ритм перепела и ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.
- •2) Атеросклероз. Факторы риска атеросклероза. Ибс. Клинические проявления ибс.
- •4) Экг: признаки гипертрофии пп и лп. Клиническая интерпретация.
- •5) Общий клинический анализ крови. Подсчет лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула в норме и патологии.
- •1) Осмотр живота. Поверхностная пальпация живота. Методика проведения. Симптомы раздражения брюшины Щеткина - Блюмберга. Клиническое значение выявляемых изменений.
- •2) Систолические экстратоны. Систолические щелчок. Механизм образования. Клиническое значение.
- •3) Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма, отек легких. Клинические проявления. Основные принципы оказания пмп.
- •4) Экг: признаки гипертрофии лж. Клиническая интерпретация.
- •5) Общий клинический анализ крови – исследование ретикулоцитов. Понятие о суправитальной окраске мазка.
5) Исследования кала. Химическое исследование кала. Реакция Грегерсена (подготовка больного, проведение реакции, чтение реакции). Клиническое значение.
В общий анализ кала входят: реакция на скрытую кровь, определение желчных пигментов, исследование на яйца глист и др. По мере надобности кал исследуется только на кровь, яйца глист, на простейшие, стеркобилин и т.д. Собранный кал должен быть быстро доставлен в лабораторию, так как при продолжительном хранении в нем происходят изменения под влиянием микробов и ферментов. Нельзя собирать кал после клизмы, после приема некоторых медикаментов (белладонна, пилокарпин), изменяющих перистальтику кишечника или влияющих на окраску кала (железо, висмут, барий). Общии анализ кала. Собирается в чистую сухую стеклянную или пластмассовую посуду с широким отверстием, с крышкой.
Кал на скрытую кровь. Больному за 3 дня до исследования назначают безмясную диету. Анализ собирают так же как и общий.
Кал на яица глист. Материал в баночку кладется из разных мест каловой массы. Если обнаружены сами особи (аскариды, острицы или членики ленточных глист), то их надо поместить в баночку и обязательно отметить это в сопроводительной записке .
Кал на энтеробиоз (яйца остриц). Применяется часто метод соскоба. Утром в постели ватным тампоном, смоченным в 50% растворе глицерина, производят соскабливание со складок в окружности ануса. Тампон влажным концом опускают в пробирку и посылают в лабораторию, сделав соответствующую надпись.
Кал на простейшие (дизентерийную амебу, трихомонады). Баночка не должна содержать никаких следов дезинфицирующих веществ, лекарств. Недопустимо также введение в организм лекарственных препаратов до взятия материала, в особенности в клизмах. Испражнения забираются со слизистых, кровянистых участков и немедленно (в течение 10-15 минут) посылаются в лабораторию.
Кал на цисты лямблии. Цисты не разрушаются и не изменяются в течение длительного времени. Поэтому это исследование не требует срочности доставки материала.
Кал на желчные пигменты (количественное определение стеркобилина). Материал посылается также, как на общий анализ.
Кал на туберкулезные палочки. В стерильную баночку собираются слизистые и кровянистые массы.
Посев кала на дизентерийную, тифо-паратифозную группу и колипатогенную палочку. В пенал с консервантом кладется материал и с соответствующим направлением отсылается в лабораторию. Желательно переслать слизистые и кровянистые фрагменты испражнений.
Посев кала на микрофлору кишечника или дисбактериоз. Материал собирается в стерильную баночку без консерванта. Доставляется в лабораторию в свежем виде.
Взятие материала на вибрион (холеру). Материалом для посева на вибрион являются испражнения и рвотные массы. Посуда для сбора материала должна быть стеклянной или эмалированной, абсолютно чистой. В жестяной посуде держать материал нельзя, так как может произойти окисление, а вибрион не устойчив к кислой среде. Материал из горшка деревянным шпателем переносят в пробирку с 1% раствором пептонной воды, плотно закрывают, упаковывают в специальные металлические контейнеры, накладывают пломбу и перевозят в спецлабораторию СЭС с направлением по форме, заполненной карандашом. На вибриононосительство у здоровых людей испражнения получают после слабительного (25-30 г. сернокислой магнезии). Сбор материала, упаковка и отправка в лабораторию СЭС осуществляются так же, как указано выше.
Химическое исследование кала
Кровь в кале обнаруживают методами, основанными на псевдопероксидазном действии гемоглобина. Гемоглобин отнимает водород от некоторых органических соединений (бензи- дина, амидопирина, гваяковой смолы, ортотолуидина и др.) и передает его перекиси водорода, при этом образуются красящие соединения.
Бензидиновая проба (Грегерсена). Для приготовления реактива Грегерсена берут на кончике ножа бензидин основной и растворяют в 5 мл 50 % раствора уксусной кислоты, добавляют равное количество 3 % раствора перекиси водорода или разведенного в 10 раз раствора перекиси водорода концентрированного (пергидроля).
Неразведенный кал наносят толстым слоем на предметное стекло, помещают в чашку Петри, лежащую на белом фоне, добавляют несколько капель реактива Грегерсена и тщательно смешивают. При положительной реакции через 1—2 мин мазок окрашивается в зеленый или сине-зеленый цвет. Окрашивание, наступившее в более поздние сроки, не учитывается.
Вместо перекиси водорода можно пользоваться перекисью бария: 0,25 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария растворяют в 5 мл 50 % раствора уксусной кислоты. Реактив готовят непосредственно перед употреблением. При такой методике проба более чувствительная.
Проба с гваяковой смолой (Вебера ван Леена). По сравнению с бензидиновой эта проба значительно менее чувствительна — она выявляет присутствие в кале менее 5 % крови. Небольшие кровотечения с помощью этой пробы диагностировать не удается. Проба с амидопирином более чувствительна по сравнению с гваяковой.
Экспресс-метод. В качестве реактивов используются ортотолидин (1 весовая часть), перекись бария (1 весовая часть), виннокаменная кислота (1 весовая часть), карбонат кальция (20 весовых частей). Смесь реактивов тщательно растирают в ступке, после чего таблетируют или употребляют в виде порошка.
Для проведения исследования приблизительно 0,3 г порошка (на кончике ножа) помещают на белую фильтровальную бумагу и смачивают 2— 3 каплями разведенного водой кала. При наличии крови порошок через 2 мин окрашивается в синий цвет, а вокруг него появляется ярко-голубой ореол.
Чувствительность пробы: 3—5 эритроцитов в поле зрения (4000— 4500 эритроцитов в 1 мл).
При выявлении в кале скрытой крови необходимо, чтобы посуда и реактивы были химически чистыми. В течение трех дней перед исследованием больному назначают диету, исключающую мясо, рыбу, яйца, помидоры, продукты, содержащие хлорофилл, и др. Запрещают прием лекарственных средств, включающих железо, медь и другие тяжелые металлы.
Стеркобилин. Часть уробилиногена, образующегося в кишках, выводится с калом и называется стеркобилиногеном. Под действием света и кислорода воздуха стеркобилиноген спонтанно превращается в стеркобилин. Стеркобилин — пигмент кала, который придает ему определенную окраску. При отсутствии стеркобилина в кале он обесцвечивается (цвет глины).
Реакции на стеркобилин проводят при появлении у больного неокрашенного кала.
Реакция с сулемой (Шмидта). Сулему (7 г) растворяют в 100 мл дистиллированной воды при нагревании. После охлаждения раствор пропускают через бумажный фильтр. Небольшое количество кала растирают в ступке с 3—4 мл реактива до консистенции жидкой кашицы, переливают в чашку Петри и оставляют на 18— 20 ч. В присутствии стеркобилина кал приобретает розовый цвет, интенсивность окраски зависит от содержания пигмента. При наличии в кале неизмененного билирубина цвет его может быть зеленым за счет образования биливердина.
Для выявления стеркобилина можно использовать также реакцию с уксуснокислым цинком. Количественное определение стеркобилина производят с помощью спектроскопа.
Нормальное содержание стеркобилина в суточном количестве кала 2— 6 г/л (200—600 мг%).
Определение стеркобилина в суточном количестве кала имеет важное значение для дифференциации паренхиматозной, механической и гемолитической желтухи. При паренхиматозной желтухе содержание стеркобилина в кале понижено, при гемолитической — повышено, при механической желтухе стеркобилин может полностью отсутствовать.
Содержание в кале билирубина определяют с помощью реакции Фуше. Для приготовления реактива берут 25 г трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды и 10 мл 10 % раствора хлорида железа.
Кал растирают с водой в соотношении 1 : 20 и добавляют по каплям реактив Фуше (но не больше объема разведенного кала). При наличии билирубина появляется зеленое или синее окрашивание.
Реакция с сулемой также позволяет выявить содержание в кале билирубина, но она менее чувствительна.
В норме попадающий с желчью в толстую кишку билирубин под действием бактериальной флоры полностью восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. Поэтому при стоянии на воздухе кал темнеет. Неизмененный билирубин появляется в кале при усиленной перистальтике и, следовательно, ускоренной эвакуации химуса из кишок, в силу чего он не успевает полностью восстановиться. Билирубин также обнаруживается в кале после приема внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, подавляющих деятельность кишечной флоры. У детей грудного возраста неизмененный билирубин является нормальной составной частью кала.
Белок и муцин в кале определяют с помощью пробы Трибуле—Вишнякова. В основе метода лежит просветление жидкости в результате адсорбции частиц кала свернувшимся белком или муцином. В качестве реактивов используются насыщенный раствор дихлорида ртути или 20 % раствор трихлоруксусной кислоты, 20 % раствор уксусной кислоты и дистиллированная вода.
Комочек кала (1,5 г) растирают в ступке с небольшим количеством дистиллированной воды, после чего добавляют воду до объема 50 мл (3 % эмульсия). Если кал жидкий или водянистый, его разводят пополам. Разведенный кал разливают приблизительно поровну в три пробирки (по 15 или 7,5 мл). В первую из них добавляют 2 мл насыщенного раствора дихлорида ртути или 2 мл 20 % раствора трихлоруксусной кислоты; во вторую — 2 мл 20 % раствора уксусной кислоты; в третью, контрольную,— 2 мл дистиллированной воды. Пробирки встряхивают и оставляют при комнатной температуре в течение 18— 24 ч, а затем учитывают результаты. При полном просветлении жидкости над осадком реакцию считают резко положительной (+++), при значительном просветлении — положительной (++), при небольшом просветлении— слабоположительной (+), при мутности, одинаковой с контрольной пробиркой,— отрицательной (-).
Просветление в первой пробирке свидетельствует о наличии сывороточного белка, во второй — о наличии слизи (муцина).
В норме нуклеопротеиды пищи с калом не выделяются. При исключении ускоренной эвакуации содержимого кишок белковые тела, обнаруживаемые в кале, вероятнее всего, тканевого происхождения. Они указывают на наличие воспалительного и язвенного процессов, связанных с разрушением клеток стенки кишки и экссудацией тканевой жидкости. При заболеваниях кишок этой реакции придается особое значение, причем более ценной в диагностическом отношении является положительная реакция. Отрицательная реакция может наблюдаться и при наличии воспалительного процесса, если каловые массы находятся в толстой кишке длительное время, что способствует бактериальному расщеплению белка.
Билет №41.