Ситуационные задачи.

1.Стенка тонкой кишки у детей раннего возраста имеет следующие особенности строения:

а) слабое развитие мышечного слоя

б) большое содержание кровеносных сосудов

в) слабое развитие эластических волокон

г) недостаточное развитие нервных путей

2. У ребёнка в возрасте 3-х недель , находящемся на естественном вскармливании изменился характер стула.Что из перечисленного позволило врачу заподозрить голодный стул?

а) темный цвет; б) примесь слизи; в) скудный объём; г) жидкая консистенция.

3. Проявлением каких нарушений является понижение основного обмена, чем это чревато в детском возрасте?

4. У детей нередко грипп, корь, дизентерия дают осложнения, в том числе и хронический колит. С помощью каких методов исследования можно поставить или исключить этот диагноз?

5. У ребёнка после просмотра остросюжетного фильма возникли острые боли в животе и частый стул. С каким механизмом можно связать данные симптомы?

Учебно-материальное обеспечение:

9.1. Литература:

а) основная

1. Нормальная физиология / Под ред. В.М. Смирнова / Учебник. М.: «Академия», 2011

2. Нормальная физиология. Судаков К.В. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006

3. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка): учебное пособие. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. М.: «Академия», 2003

б) дополнительная

1. Нормальная физиология: учебник. / Под ред. А.В. Завьялова, В.М. Смирнова. М.: «МЕДпресс-информ», 2009

2. Анатомия и физиология детей и подростков: учебное пособие. Сапин М.Р., Брыскина З.Г. М.: «Академия», 2000

10.Наглядные пособия:

а) таблицы:

- Гарриса-Бенедикта;

- электрогастрограммы.

б) технические средства обучения: ТV, DVD –плейер

Краткое теоретическое содержание темы:

Система пищеварения ребёнка обладает рядом существенных особенностей, отличающих её от системы пищеварения у взрослого. Система пищеварения ребёнка, особенно первых месяцев жизни, характеризуется четкой возрастной специализацией к определённому виду и форме питания. Кроме того, в связи с ростом организма ребёнка потребность в пластических и энергетических материалах очень велика, процессы пищеварения у них протекают более интенсивно, чем у взрослых. Вместе с тем в первые месяцы жизни у детей относительно слаба секреторная и ферментативная функция желудочных и других пищеварительных желёз в связи с недостаточным развитием железистой ткани. Интенсивность функций обеспечивается сильно развитой сетью кровеносной и лимфатической системы и высокой проницаемостью кишечной стенки. Благодаря этому при недостаточной зрелости секреторного аппарата происходит оптимальное использование питательных веществ, поступающих с пищей.

Пищеварительная система начинает функционировать уже во внутриутробном периоде жизни плода. В его слюне обнаружен птиалин, в желудке – пепсин, в кишечнике эрепсин, сахараза, энтерокиназа и липаза. Печень плода с трёх месяцев секретирует желчь, на четвёртом – гликоген.

Постнатальный период.

Пищеварение в полости рта: Ротовая полость детей относительно невелика, слизистая ротовой полости нежна, обильно снабжена кровеносными сосудами. В первые 1,5 – 2 месяца слизистая относительно сухая из-за недостаточности секреции слюны, что объясняет легкую ранимость ротовой полости. С 4 – 6 месяцев слюноотделение у грудных детей значительно усиливается, что связано с более густой консистенцией пищи. У детей имеет место непрерывная секреция слюны и в промежутках между приёмом пищи она хоть и слаба, но продолжается, но ребёнок ещё не умеет глотать, что обуславливает постоянное (физиологическое) слюнотечение, которое прекращается к 1 – 1,5 годам. Слюна у детей вырабатывается 3-мя парами слюнных желёз. В слюне содержится амилаза, позднее появляется мальтаза. Слюноотделение у детей постепенно нарастает до 10-летнего возраста, при этом усиливается аминолитическая активность. Наряду с амилазой и мальтазой в слюне имеется лизоцим, обладающий бактерицидным действием. Муцин и минеральные соли как у взрослых.

Основным механизмом регуляции секреции у детей является акт сосания, он сложен и требует обязательного сочетания трёх компонентов: дыхания, сосания, глотания.

Пищеварение в желудке.

У новорождённых в желудочном соке имеется пепсин, катепсин, химозин, гастриксин, липаза. Особую роль играет химозин, створаживающий молоко. Липаза расщепляет только эмульгированные жиры, но в грудном вскармливании расщепление жира происходит благодаря собственной липазе молока матери. Кислотность у детей первого года жизни значительно ниже, чем в старшем возрасте. До уровня взрослых доходит к 7 – 12 годам. Вследствие слабой кислотности в желудке переваривается только 20 -30% белка, остальное переваривается в кишечнике, в основном за счёт ферментов поджелудочной железы.

Моторная функция желудка у детей раннего возраста замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен, что связано с недостаточностью развития нервно-рефлекторных механизмов. Вначале регуляция секреции в желудке осуществляется за счёт непосредственного раздражения механо – и хеморецепторов полости рта и желудка ( безусловно-рефлекторный механизм). В более поздние сроки присоединяется и условно-рефлекторная регуляция.

Пищеварение в тонком кишечнике.

Кишечник детей относительно длиннее, чем у взрослых. Кишечный сок имеет щелочную реакцию ( 7.3 – 7.6 ), содержит много слизи, имеет 22 различных фермента, основными из которых является эрипсин, липаза, щелочная фосфатаза. У детей пищеварение не только полостное, но и пристеночное, обеспечиваемое «щеточной каймой» мембраны кишечной стенки.

Поджелудочная железа у новорождённых выделяет много сока, что компенсирует недостаточную функцию желёз желудка. Составные компоненты сока поджелудочной железы – трипсин, амилаза, мальтаза и липаза. Регуляция секреторной деятельности железы, как и у взрослых , но основным является гуморальный фактор.

Толстый кишечник плода стерилен. Бактерии в нем появляются через 24 - 48 часов после рождения. Моторная функция более выражена, поэтому акт дефекации у них чаще. Условный рефлекс на дефекацию у детей можно выработать к концу 1-го года жизни. Процессы всасывания складываются из тех же механизмов, что и у взрослых

Возрастные особенности обмена веществ и энергии связаны с высокой потребностью в энергии, бурным процессом увеличения массы тела, интенсивностью мышечной деятельности, недостаточностью развития нервно- гуморальных механизмов регуляции обменных процессов.

Потребность в белках у ребёнка значительно выше, чем у взрослого.

Для детей характерен положительный азотистый баланс, т.е. ретенция азота. Общее количество азота, выделяемого с мочой у детей, ниже количества азота белка, усвоенного из пищи. Необходимо учитывать, что для детского организма имеет значение не только количество, но и качество вводимых белков, 50% вводимых белков должны быть белкового происхождения с содержанием всех незаменимых аминокислот. Избыточное введение белка также вредно организму ребёнка, в этом случае повышается концентрация аминокислот в крови, развивается задержка развития. Дефицит белка в пище вызывает нарушение интеллекта, снижает скорость физического развития, уменьшает иммунитет и толерантность к стрессам. Для детей раннего возраста белки молока не служат источником энергии, так как в основном используются для биосинтеза собственным белков организма. В связи с процессами роста потребность в белках у детей значительно выше по сравнению со взрослыми. У детей грудного возраста она составляет 3-4 гр. на 1 кг. веса ( у взрослых – 1.1 – 1.3 гр.). Общее количество белка в суточном рационе в среднем в расчёте на 1 кг. массы тела 2,5 г. необходимо новорожденным, в год – 3,5, в 3 года – 4 г., в 5 лет- 3,5 г., в 7 лет – 3 г., в 10 лет – 2,5 г., в 14-17 лет – 1,7 г. Белки должны составлять 10 -15% общего суточного количества калорий.

Отличительные особенности обмена углеводов в организме ребенка в первую очередь более высокой интенсивностью обмена и толерантностью к глюкозе. В первые часы после рождения содержание сахара в крови ребёнка такое же, как у матери, но уже через несколько часов развивается гипогликемия, что связано с недостаточной ферментативной активностью печени. У детей первого года жизни углеводы обеспечивают 40% суточной калорийности пищи, в последующие годы - 60%. В первые месяцы жизни потребность в углеводах покрывается за счёт молочного сахара (лактозы), а при искусственном вскармливании – за счёт сахарозы и мальтозы.

У детей регуляция углеводного обмена менее совершенна, чем у взрослых В частности, это проявляется в более медленной мобилизации углеводных ресурсов, а также в меньшей способности сохранять необходимую интенсивность обмена при физической работе. Потребность детского возраста в углеводах значительно выше, чем у взрослого, так как углеводы выполняют на только энергетическую функцию, но и пластическую. Характерной особенностью углеводного обмена детей является высокая усвояемость вводимых в организм углеводов (98 – 99%) независимо от способов вскармливания. С этим, по-видимому, связана и высокая толерантность к глюкозе. Высокая усвояемость углеводов сочетается с резким ослаблением способов депонирования их, а также быстрой истощаемостью имеющихся их депо. В расчёте на кг. массы тела новорожденным необходимо 13 г. углеводов в сутки, в год – 13 г., в 3 года- 16 г., в 5 лет – 14г., в 7 лет – 12 г., в 10 лет – 10 г., в 14-17лет – 7 г. В абсолютных значениях потребность в углеводах составляет соответственно 50, 150, 212, 272, 300, 320, 380, 400-500.гр.

Жиры в организме ребёнка выполняют энергетическую и пластическую функцию, являясь необходимым компонентом детского пищевого режима. Наибольшая потребность в жирах отмечается у грудных детей. В расчёте на кг. массы тела новорожденным необходимо 6 г. жира в сутки, в год -5,5 г.; в 3 года- 4,0 г.; в 5 лет- 3,5 г; в 7лет- 3,0 г.; в 10лет – 2,5 г.; 14-17 лет- 1,7 г. В абсолютных значениях потребность жира составляет соответственно – 25, 50, 60, 70, 80, 95, 90 г/сутки. Избыточное потребление жира отрицательно влияет на физическое развитие детей, дефицит жира в пуберантном периоде приводит к нарушению полового созревания.

Наиболее существенной особенностью водно - солевого обмена является его высокая интенсивность, лабильность, а также задержка жидкости и минеральных элементов в организме ребёнка) положительный водно – солевой обмен). У новорождённых детей минеральные вещества составляют 2,6% массы тела. В целом суточная потребность в минеральных веществах у детей примерно в 15 – 2 раза ниже, чем у взрослых. Баланс минерального обмена у детей положительный, что связано с ростом организма.

Особенностью обмена энергии у ребёнка является его относительно высокая интенсивность, причём 15% общего расхода энергии идёт на рост и накопление необходимых для жизни органических и неорганических веществ. У ребёнка меньше, чем у взрослого, энергии расходуется на мышечную работу, но относительно больше её теряется с экскрементами. Величина основного обмена у ребёнка выше, чем у взрослых.

Особенность организации питания детей: у новорожденных - грудное вскармливание; после пяти месяцев дополнительно к грудному вскармливанию вводится прикорм; в год осуществляется переход на прикорм. Детей до 1,5 лет целесообразнее кормить 5 раз в день, старше 1,5 лет – 4-5 раз. При пятиразовом питании распределение суточного рациона составляет: 1-й завтрак- 20%, 2-й завтрак – 10 – 15%, обед – 30 – 35%, полдник 10 -15%, ужин – 20%.

Возрастные особенности терморегуляции. Плод не нуждается в механизмах терморегуляции. У новорождённых температура тела выше, чем у взрослых, а суточная температурная кривая имеет изломанный характер. Теплоотдача у детей выше, чем у взрослых. Важную роль в теплоотдаче у новорождённых и грудных детей играет отдача тепла путём испарения с верхних дыхательных путей и процесс потоотделения. Однако механизмы физической терморегуляции у детей первого года жизни во многом несовершенны. Основным механизмом теплопродукции является несократительный термогенез, в котором особая роль принадлежит бурому жиру. У новорождённых и грудных детей химическая терморегуляция также несовершенна. В процессе онтогенеза возрастают возможности теплопродукции, снижается интенсивность теплоотдачи, совершенствуются механизмы терморегуляции. «Взрослый» уровень терморегуляции достигается к 15 – 17 годам. Температура тела и кожи стопы у детей в 3 месяца 36,82 / 30,1 ; 6 мес – 37,15 /30,12 ; 1 год -37,0 / 32,5; 2 года -36.92 /32.5 ; 5 лет – 36, 92 / 32.5; 18 лет- 36,85 /32,5.