Эхокардиографические признаки неадекватности дфн
И. Смещение сегмента ST.
Изменения сегмента ST считают наиболее важными, они возникают чаще других. Различные варианты ишемического смещения ST наблюдают в 30-50% пациентов с ИБС:
- Горизонтальное или косонизхидне смещения сегмента S под изолинии на 1 мм и более, дугообразное, корытообразного или серповидно провисание сегмента ST длительностью не менее 0,08 с. (NB: Выраженная депрессия ST (более 2 мм в 3 отведениях и более продолжительностью более 5 мин) является показателем высокого риска смерти);
- Подъем сегмента ST над изолинии на 1 мм и выше (расценивают как спазм венечных артерий);
- Косовисхидне снижение ST на 1,5 мм и более при росте отношения Qx / QT более 50%, где QT - электрическая систола; Qx - интервал от начала комплекса QRS до пересечения смещение интервала ST с изолинии.
II. Нарушения ритма сердца возникает чаще у больных, перенесших инфаркт миокарда: частые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, нарушения проводимости (AV и внутрижелудочковых блокада.
III. Изменения комплекса QRS - значительное снижение вольтаж зубцов R, углубление и расширение зубца Q, переход Q в QS.
IV. Инверсия Т или увеличение его амплитуды.
Если во время проведения пробы не достигнута субмаксимальные ЧСС, при этом не наблюдали клинических и ЕКГознак ишемии или дисфункции миокарда, то в таком случае показано стресВЕМобстеження.
V. Пробу считают неинформативным, если при проведении пробы не достигнута субмаксимальные ЧСС, при этом не наблюдали клинических и ЕКГознак ишемии или дисфункции миокарда. В таких случаях показано стресВЕМобстеження: начало с 3го степени нагрузки.
В экспертных документах вывод о неинформативнисть пробы не допускается.
Только при наличии абсолютных противопоказаний к ВЕМобстеження возможно использовать ньюйоркском классификацию недостаточности кровообращения, предложенная ньюйоркском кардиологической ассоциацией; New York Heart Association - NYHA, 1964).
Описание результатов должен содержать данные о режиме и продолжительности работы на каждом этапе, о частоте сердечных сокращений и артериального давления на каждом уровне нагрузки, признаки и симптомы, наблюдающиеся при той или иной интенсивности нагрузки. Рабочая нагрузка должно выражаться в точных единицах, измеряемых при проведении теста. Могут быть высчитаны средние и пиковые энергозатраты. Так, зная частоту сердечных сокращений на каждом этапе нагрузки, можно вычислить среднюю частоту сердечных сокращений во время ВЭМ. По таблицам можно вычислить энергозатраты, соответствующие данной частоте сердечных сокращений. Зная энергозатраты, можно рекомендовать больному те или иные виды бытовых нагрузок.
Проба на тредмили (крокобигова дорожка)
Нагрузка при этом способе задается увеличением угла подъема ленты движущейся и изменением скорости ее движения.
Высота подъема тредмилу выражается в процентах от пройденного пути за единицу времени при определенной скорости движения ленты.
Существует 2 вида тредмилу. При одном из них каждом изменении угла подъема отвечает определенная изменение скорости движения ленты. Этот способ применяют при нагрузках, непрерывно повышаются. При втором способе скорость движения ленты проживающих, однако меняется только угол подъема.
Программа нагрузки состоит из нескольких стадий, что дозированные по скорости движения ленты и углу наклона последней.
Тредмилтест переносится сравнительно легче, потому что это наиболее физиологичный тип физической нагрузки для человека. По кислородного обеспечения работы, нагрузка на тредмили более экономным, чем при ВЭМ, что особенно проявляется при выполнении низких нагрузок (при значительном ограничении коронарного резерва.
Толерантность к физической нагрузке на тредмили оценивают в МЕТ (metabolic equivalent). Число МЕТ во время нагрузки указывает, во сколько раз увеличивается потребление кислорода относительно его уровня в покое.
МЕТ - это относительная единица измерения расходования энергии, когда за единицу считается величина потребления кислорода в покое.
Основные показатели MET:
- 1 MET = базальный = 3,5 мл / мин / кг;
- <5 MET: неблагоприятный прогноз;
- 5 MET: минимальная активность повседневной деятельности, постинфарктная предел течение 1 месяца.
- 10 MET: достаточно удовлетворительное состояние с точки зрения выживания обходную шунтирование коронарных артерий не является лучшим по медикаментозное лечение.
- 13 MET: благоприятный прогноз независимо от результатов теста на тредмили.
- 20 MET: спортсмен.
Проба Мартин
Методика: после регистрации предыдущей ЭКГ больному предлагают сделать 20 приседаний. Следующая ЭКГ регистрируется сразу же после окончания погрузки и на 1, 3, 5 и 10й минутах восстановительного периода.
Степ-тест (проба Мастера)
Нагрузки, выполняемой при пробе Мастера, стандартизированное, с учетом пола, массы тела и возраста обследуемого. На основании перечисленных параметров создана таблица, основанная на нормализации течение 2 минут показателей артериального давления и частоты пульса.
Проба основана на проведении дозированной физической нагрузки, что больной выполняет в заданном ритме, поднимаясь и спускаясь двумя ступенями. Продолжительность нагрузки - 1,5 минуты. Эта проба называется двосхидчастою пробоя Мастера. Ритм и скорость подъемов ступеньками определяется с помощью метронома. ЭКГ регистрируется до нагрузки, потом сразу после нагрузки и последовательно через 2, 4, 6, 10, 15 минут. Число восхождений по лестнице определяется с помощью таблиц.
Иногда при отсутствии изменений на ЭКГ в ответ на обычную пробу Мастера проводят так называемую двойную пробу Мастера. При этом нагрузка увеличивается вдвое за счет увеличения времени его выполнения до 3 минут.
При оценке пробы следует иметь в виду, что она не отличается специфичностью для выявления коронарной недостаточности и нарушения ритма. Изменения ЭКГ, наблюдаемые во время физической нагрузки, не всегда четко соответствуют изменениям артериального давления и частоте пульса. Кроме того, существуют другие факторы, такие как эмоциональное состояние больного и его тренированность, которые могут влиять на результаты пробы и на другие попытки ее стандартизации.
Проба технически проста и не требует сложной аппаратуры. Оценка пробы проводится аналогично другим тестов с физической нагрузкой.
Проба с гипервентиляцию
Пробу проводят утром натощак. Перед исследованием регистрируют начальную (контрольную) ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в положении больного лежа. Затем больной должен сделать 20-30 форсированных глубоких вдохов и выдохов с большой частотой без перерыва в течение 20-30 с; сразу же после этого регистрируют ЭКГ.
Механизм пробы заключается в появлении гипокапнии, респираторного алкалоза и возникновении в связи с этим временного снижения содержания калия в миокарде, а также нарушении диссоциации оксигемоглобина.
Проба с задержкой дыхания
Эта проба применяется для выявления скрытой коронарной недостаточности, а также для определения устойчивости организма к гипоксии.
Назначают пробу с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и реже - на выдохе (проба Генчи.
Методика: при проведении пробы Штанге пациент, сидящий на стуле, делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания определяется по секундомеру.
У здоровых минимальная продолжительность задержки дыхания составляет 30 с. ЕКГдослидження проводят к задержке дыхания (контрольное) и сразу же после выдоха.
Пробу Генчи проводят в положении больного лежа. После максимального вдоха делается максимальный выдох и дыхание задерживается минимум на 25-35 с. ЕКГдослидження проводится также до и после задержки дыхания.
Нитроглицериновыми проба
Применяется для дифференциальной диагностики изменений сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмме.
Нитроглицерин оказывает специфическое спазмолитическое (миотропное) действие на гладкие мышцы сосудистой стенки, снижает сопротивление коронарных артерий и увеличивает кровоток в них, производит относительно устойчивую прямое действие на коллатерали, вызывая увеличение ретроградного кровотока вследствие расширения и роста количества функционирующих коллатералей. Сейчас придают большое значение влияния нитроглицерина на потребность миокарда в кислороде. Он вызывает, с одной стороны, уменьшение периферического венозного сопротивления, с другой - уменьшить артериального сопротивления, то есть нагрузка на сердце.
Центральная гемодинамика меняется следующим образом: сокращаются размеры сердца, в частности левого желудочка, уменьшается вследствие этого ударный объем, период изгнания. Сердечный выброс компенсаторно увеличивается при уменьшении сопротивления в артериальной системе. Артериальное давление снижается, частота сердечных сокращений увеличивается. Сократимость миокарда увеличивается.
Методика: после регистрации начального ЭКГ больной принимает внутрь 1 таблетку (0,0005) нитроглицерина под язык. Повторная регистрация ЭКГ - через 1, 2, 3, 5, 10 минут после приема препарата.
Положительная динамика зубца Т и сегмента ST может указывать на коронарный генез их изменений на начальной ЭКГ и свидетельствовать о достаточности коронарного кровообращения, что пришло под влиянием спазмолитических средств.
Отсутствие динамики на патологической начальной ЭКГ может указывать либо на атеросклеротические изменения коронарных сосудов, или дает возможность предположить, что обнаруженные изменения ЭКГ не связанные с коронарной недостаточностью.
Наблюдаются случаи усиления изменений сегмента ST и зубца Т под влиянием нитроглицерина. Одни авторы расценивают эти изменения как следствие улучшения коронарного кровообращения, снимает причины «атиповости», благодаря чему ЭКГ становится более «типичной». Другие авторы объясняют «парадоксальную» реакции после приема нитроглицерина ухудшением коронарного кровообращения, вызванного снижением артериального давления.
И наконец, большинство авторов считают, что изменения зубца Т и сегмента ST как положительной, так и негативной направленности, следует расценивать как положительную динамику.
Проба с блокаторами βадренорецепторів
Проба с блокаторами βадренорецепторів (пропранолол) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации сегмента ST и зубца Т) и дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.
Методика: исследование проводят утром натощак; после регистрации начальной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и приема больным внутрь 40-80 мг обзидан (пропранолол) записывают повторно ЭКГ через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
При функциональных изменениях в миокарде, сопровождающиеся изменениями сегмента ST и зубца Т, прием βблокаторів основном приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба). Электрокардиографическая изменения органической природы не претерпевают значительные изменения после приема препарата (отрицательная проба).
Под влиянием βадреноблокаторів возможные небольшая брадикардия и удлинение интервала PQ. Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой и выраженной сердечной недостаточностью, АВблокадою высокой степени.
Проба с хлоридом калия
Известно, что ряд патологических состояний сопровождается снижением содержания калия, тесно связанного с биоэлектрической и механической активностью сердечной мышцы, внутри клеток и в тканях.
Гипокалиемия может наблюдаться при различных расстройствах органов пищеварения (рвота, диарея), при некоторых эндокринных заболеваниях (диабетическая кома, гипогликемия, синдром Конни), после чрезмерного приема солей натрия, мочегонных средств (фуросемида, гипотиазид), неоднократных промываний шлунковокишкового тракта, у женщин после обильных менструаций и в целом ряде других случаев.
На ЭКГ при гипокалиемии отмечается удлинение электрической систолы, снижение или уплощение зубца Т, смещение сегмента ST, появление волны «U». Могут возникать нарушения ритма.
Проведение калиевой пробы в подобных случаях помогает выяснить генез изменений ЭКГ.
Методика: после предварительной записи ЭКГ натощак больной принимает из расчета 1,0 г хлористого калия на 10 кг, растворенного в 100 мл воды. Затем на высоте гиперкалиемии, через полтора часа регистрируется ЭКГ. Нормализация ЭКГ основном свидетельствует о нарушении электролитного обмена.
Противопоказаниями к назначению пробы является ЕКГознакы гиперкалиемии, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания мочевыделительной системы, выраженные изменения минерального обмена, нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Атропинова проба
Пробу с атропином применяют для того, чтобы выяснить характер причины, вызывающей нарушение ритма, проводимости. Нередко к ней прибегают для дифференциальной диагностики синусно-предсердной блокады, узлового ритма, синдрома WPW, которые могут быть следствием нарушения вегетативной равновесия или результатом органических изменений миокарда.
Атропин, как известно, вызывает блокирование парасимпатических влияний на сердце. Проба проводится подкожным введением 1-2 мл 0,1% раствора атропина.
ЭКГ регистрируется перед введением атропина, потом через 5-10-30-60 минут после инъекции. Исчезновение экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, других видов нарушения ритма и проводимости, узлового ритма, синдрома WPW после введения атропина может основном указывать на их функциональный характер, а стабильность нарушений или их усиления - на органическое поражение миокарда.
Противопоказаниями к назначению атропиновои пробы является глаукома, выраженные органические изменения сердечнососу системы.
Проба с дипиридамол (Применяется редко)
Проба с дипиридамол применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой по разным причинам невозможно.
В состоянии покоя миокардиальных кровоток может оставаться нормальным даже при тяжелых стенозирующих поражениях коронарных артерий. Поэтому для оценки тяжести коронарной недостаточности в ряде случаев используют представление о резерве коронарного кровообращения. Достаточно точно функциональный резерв коронарных артерий отражает величина прироста коронарного кровотока в ответ на сосудорасширяющее действие. Для этого используется дипиридамолова проба.
Под влиянием дипиридамол, что является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы, в миокарде усиливается образование аденозина (естественного регулятора сосудистого тонуса), вызывающий мощную дилатацию коронарных артерий за счет торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Это влечет выраженное увеличение кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами и относительное уменьшение кровотока в бассейне пораженных артерий. Такое абсолютное или относительное снижение перфузии миокарда вследствие перераспределения кровотока называется «феноменом мижкоронарного обворовывания. Клинически это проявляется приступом стенокардии и соответствующими изменениями ЭКГ.
На просвет крупных артерий дипиридамол практически не влияет. Этот препарат вызывает увеличение ЧСС, снижение давления в аорте, повышение давления в легочных артериях, увеличение сердечного индекса, ударного объема, коронарного резерва, снижение общего периферического сопротивления. Отмечается также умеренно выраженный положительный инотропный эффект.
Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, составляет обычно 9-12 мл 0,5% раствора.
Чаще расчетную дозу делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3-5 минут - вторую часть дозы.
Если до этого времени не появятся клинические и / или электрокардиографическая признаки ишемии миокарда, в течение следующих 3-5 мин вводят последнюю треть дозы.
Дипиридамолову пробу проводят под постоянным ЕКГконтролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще на 10, 15 и 20й мин после окончания введения препарата. Исследование завершают введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, что является физиологическим антагонистом дипиридамол.
Ортостатическая проба
Проба не является строго специфической и относится к проб, влияющие на Экстракардиальные регуляцию с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Методика: начальная ЭКГ регистрируется в горизонтальном положении. Затем больной поднимается, и через 10 минут недвижимого стояния ЭКГ регистрируется в этом положении.
Трактовка пробы: переход в вертикальное положение вызывает физиологические изменения на ЭКГ - увеличение частоты сердечных сокращений, смещение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р, небольшое смещение сегмента ST ниже изолинии.
При лабильном состоянии вегетативной нервной системы и снижении активности метаболических процессов в сердечной мышце отмечаются резко выраженные ЕКГзмины: увеличение частоты сердечных сокращений на 50% и более от исходного, появление негативных зубцов Т.
Появление аналогичных негативных, коронарного типа зубцов Т на ЭКГ при проведении этой пробы в некоторых случаях может иметь место также у больных с коронарной недостаточностью, является следствием нарушения Экстракардиальные регуляции, соответствующего нарушения периферического кровообращения и вторичной гипоксии миокарда. В таких случаях оценку ЕКГзмин следует проводить с суровой оценкой клинических проявлений заболевания.
При использовании ортостатической пробы для выявления скрытой коронарной недостаточности желаемое сравнение полученных результатов этой пробы с результатами других проб, проводимых с этой же целью.
Проба Ашнера (очносерцевий рефлекс) (Проводится редко)
Применяется для дифференциальной диагностики ЕКГпроявив пароксизмальной тахикардии. Основывается на рефлекторном повышении тонуса блуждающего нерва.
Методика: после регистрации начальной ЭКГ осуществляется давление на глазные яблоки в течение не более 10 секунд ниже надбровных дуг больного, находящегося в горизонтальном положении, после чего регистрируется повторная ЭКГ.
В ряде случаев приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии прекращаются при использовании этой пробы.
Во время проведения этой пробы необходима осторожность, поскольку рефлекторное возбуждение блуждающего нерва может вызвать синусно-предсердной блокады, AV ритм, миграцию водителя ритма, экстрасистолии, а в отдельных случаях - остановку сердца на 30 и более секунд.
Удлинение интервала PQ на 0,04 с и более при проведении пробы Ашнера может указывать на возможную активную фазу ревмокардит у больных с невыясненной клинической картиной.
Синокаротидна проба (Проводится редко)
Проведение пробы считается целесообразным для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений на ЭКГ. Основанная на рефлекторном повышении тонуса блуждающего нерва.
Методика: после регистрации начальной ЭКГ осуществляется давление на каротидного синуса течение 30-60 секунд при повороте головы в противоположную сторону.
Нажатие проводится с одной стороны (преимущественно с правой стороны), там, где на уровне верхнего края гортани пульсирует сонная артерия. Давление массирующими движениями в направлении назад и внутрь.
Пробу проводят под непрерывным ЕКГконтролем. При появлении эффекта или ухудшении состояния больного проба немедленно прекращается.
Раздражение каротидного синуса вызывает функциональные изменения на ЭКГ - уменьшение числа сердечных сокращений, уменьшение амплитуды зубца Р, увеличение PQ, увеличение амплитуды зубца Т, небольшой подъем ST.
Появление негативных Т («коронарного» типа) при проведении пробы следует рассматривать как признак коронарной недостаточности, что является следствием гиперактивности депрессорных нервов, вызывающих гипотензивный эффект и вторичную гипоксию миокарда.
Проба противопоказана при остром или подостром инфаркте миокарда или нарушении мозгового кровообращения, выраженном атеросклерозе мозговых сосудов, нарушениях атриовентрикулярной или синусно-предсердной проводимости.
В основном эту пробу используют с целью прекращения нападений суправентрикулярной тахикардии, а также для замедления ритма при неясном происхождении тахикардии. Следует иметь в виду, что при проведении пробы могут возникнуть сердечные осложнения, поэтому проводить ее нужно с большой осторожностью и только по строгим клиническим показаниям.
Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧСЕКС)
Эта проба привлекла внимание исследователей и клиницистов тем, что позволяет создавать селективное нагрузку на миокард без существенного влияния на другие органы и системы.
Частота стимуляции определяет величину нагрузки на сердце. Признаками ишемии миокарда ишемические изменения на ЭКГ.
В последние годы ЧСЕКС начали использовать для диагностики и лечения нарушений сердечного ритма.
Тест заключается в том, ступенчато повышается частота сердечных сокращений с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного биполярного электрода. Стимуляцию начинают с 100 имп / мин, затем частоту навязанного ритма увеличивают на 10 имп / мин. Ежеминутно до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда или до достижения субмаксимальной для возраста пациента ЧСС. Продолжительность стимуляции на последней степени равна 2 мин. ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях.
Тест ЧСЕКС считают положительным при появлении горизонтальной или косонисхиднои депрессии сегмента ST> 1 мм продолжительностью не менее 0,08 с от точки j в первом и следующих 3 - 5 синусовый комплексов после стимуляционных периода.
Примерно в 1 / 4 больных при ЧСЕКС возникает преходящая атриовентрикулярная блокада 2го ст. с периодами Самойлова - Венкебаха, что, как правило, прекращается после введения 1 мл 0,1% раствора атропина.
Показания для проведения ЧСЕКС:
- Больным, у которых по тем или иным причинам невозможно проведение проб с физической нагрузкой;
- Неинформативнисть пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев с ЭКГ или до субмаксимальной ЧСС (детренованисть больного, высокий АО и выраженная гипертензивная реакция на нагрузку, а также при заболеваниях опорнорухового аппарата);
- Застойная сердечная и дыхательная недостаточность, что не позволяет применить пробу с физической нагрузкой.
Противопоказаниями являются органические заболевания пищевода, мерцательная аритмия, АВблокада 2-3 века, начальные изменения ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса, выраженная гипертрофия миокарда, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта.
Диагностика функционального класса сердечной недостаточности с помощью теста с 6хвилинною ходьбой
Одним из ранних симптомов хронической сердечной недостаточности является ограничение физической активности, поэтому измерения толерантности к физической нагрузке важно в объективизации стадии СН и оценке эффективности проводимой терапии. Согласно классификации ньюйоркском общества кардиологов (NYНA), необходимо проводить оценку уровня нагрузок, при которых возникают субъективные признаки - одышка, сердцебиение, усталость, ангинозных боль, аритмии.
В последние годы для практического применения в кардиологии предложена проба с 6хвилинною ходьбой, при которой определяют расстояние, которое проходит больной обычным шагом за это время (если необходимо, останавливаясь для отдыха. Решение вопроса о прекращении пробы базируется на общепринятых критериях, применяемых при погрузочных тестах (велоэргометрия, тредмил) (Д. М. Аронов, В. П. Лупанова, 2002).
Методика подготовки и проведения теста с 6хвилинною ходьбой, основанный на рекомендациях Европейского общества кардиологов (2001) и Российских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2001)
Перед началом обследования пациентам проводится инструктаж относительно выполнения теста. Пациент должен самостоятельно выбрать предельно допустимый для него темп ходьбы с тем условием, чтобы в конце нагрузки он не смог бы пройти более без одышки или мышечной усталости. При необходимости скорость хода нужно замедлить или даже сделать остановку с возобновлением хода после паузы, также включается в 6 минут.
Пациент должен дать оценку симптомам, возникающим и ограничивают физическую нагрузку (одышка, усталость, сердцебиение, ангинозных боль, аритмия, головокружение или какие-нибудь другие по модифицированной шкале напряжений за O. Borg и соавт. (1985)).
Погрузочная проба у больных с ХСН проводится при стабильном клиническом состоянии на протяжении не менее двух недель (стабилизация симптомов, отсутствие их в покое и отсутствие постуральной гипотензии, стабилизация недостаточности кровообращения - нет необходимости в увеличении дозы диуретиков течение 1 недели, отсутствие признаков выраженного застоя в легких, стабилизация функции почек (нормальный уровень креатинина) и нормальное или мало изменен уровень электролитов крови). По 2:00 до обследования не рекомендуется принимать пищу и курить, за одни сутки следует отменить все назначения, кроме тех случаев, когда нужно дать оценку действия препаратов.
Тест по 6хвилинною ходьбой имеет важное прогностическое значение. По данным многоцентрового исследования SOLVD, результаты нагрузочных тестов (6хвилинна ходьба) и систолическая функция левого желудочка, оцененная с помощью фракции выброса, считаются независимыми предикторами летней смертности и частоты госпитализаций больных ИБС. О благоприятный прогноз свидетельствует пройденная дистанция 450 метров и более (V. Bittner и соавт, 1993). Выполнение кратковременных проб с быстрой ходьбой в течение 6 минут имеет большое значение для оценки эффективности действия конкретного препарата (И. К. Следзевська, Л. М. Бабий, 2002).
Согласно Российскими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН, следует использовать следующие критерии функциональной классификации ХСН по данным теста 6хвилиннои ходьбы: при I ФК (легкая) пациенты способны пройти за 6 минут от 426 до 550 метров, при II ФК (умеренная) - от 300 до 425 метров, при III ФК (средняя) - от 150 до 300 метров; IV ФК (тяжелая) - меньше 150 метров (Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, 2001).
Выполнение 6хвилинного нагрузочного теста позволяет выявить признаки сердечной недостаточности уже на начальных стадиях (С. В. зиц, 2000).
Эта методика может быть использована в любом заведении. В этом случае ходьба проводится по коридору длиной 30 метров, разделенном на интервалы по 1 метру.
Преимуществами проведения нагрузочного теста на тредмили являются:
1. Возможность точной регистрации пройденной дистанции, времени, средней скорости ходьбы по показателям монитора на беговой дорожке, возможность плавно изменять скорость ходьбы.
2. Постоянный ЕКГконтроль с анализом ЧСС, наличие аритмий, изменений сегмента ST.
3. Проведение нагрузки возможно практически у всех больных с застойной сердечной недостаточностью независимо от степени сердечной декомпенсации, поскольку оно приближено к повседневной физической активности больных.
4. Проведение теста на тредмили позволяет достичь более высокого потребления кислорода, дает меньшие колебания между повторными исследованиями в одного и того же больного и имеет большую чувствительность.
Исследование рекомендовано проводить на комплексе для нагрузочного тестирования, включающий беговую дорожку (тредмил) и электрокардиограф. Непрерывный мониторинг ЭКГ, измерение АД в состоянии покоя, а также на 3й и 6й минутах пробы, подсчет ЧДР позволили объективировать наличие сердцебиения, перебоев в сердце, стенокардии, одышки. Обследование проводились врачом и медсестрой, что позволяет после окончания теста одновременно провести регистрацию ЭКГ, АД и ЧДР, оценку симптомов.
Измерение систолического АД во время физической нагрузки или на фоне действия лабораторных стресорних факторов
Измерение систолического АД при велоэргометрии было предложено как чувствителен индикатор степени повышения АД, сердечнососудистой риска или вероятности возникновения гипертензии у лиц с нормальным уровнем АД (уровни диастолического АД во время нагрузки могут быть неточными и плохо воспроизводимым. Хотя пограничные уровне АО во время нагрузки, которые позволили бы отличить лиц с нормальным уровнем и гипертензией, четко не установлены, о значении этого подхода как дополнение к обычному измерения АД свидетельствуют результаты крупных долговременных наблюдений. Повышение систолического АД более 200 мм рт.ст. во время первых 6 минут велоэргометрическое нагрузки позволяет предсказать увеличение вдвое вероятности смерти от сердечнососудистых причин у мужчин среднего возраста. Однако имеет ли значение чрезмерное повышение АД во время нагрузки для повышения точности диагностики сравнению с измерением АД в покое, зависит от изменений сердечного выброса; если индуцированное нагрузкой рост сердечного выброса нарушается у пациентов с АГ, уровень АД во время нагрузки теряет независимое диагностическое значение. Всего измерения систолического АД во время нагрузки, хотя и считается потенциально полезным, не рекомендуется как рутинный метод обследования пациентов с гипертензией.
Нет убедительных доказательств пользы измерения уровней АД на фоне действия лабораторных стресорних факторов как предикторов прогноза (ЕТК, 2003).
В асимптомний пациентов с нормальным АД выраженное повышение систолического и диастолического АД во время нагрузки, увеличение максимального систолического АД более 214 мм рт.ст. или повышение систолического или диастолического АД из первых 3 минут нагрузки к восстановлению ассоциируется с достоверным увеличением риска развития артериальной гипертензии в отдаленные сроки (по данным Рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов, 2002).