Условия для проведения проб с физической нагрузкой

Подготовка больного:

1. Общеклиническое обследование (выявление противопоказаний.

2. ЭКГ в 12 стандартных отведениях в покое. При необходимости включать пробу с гипервентиляцию (15-20 вдохов за 20-30 с). В случае положительной пробы пульс увеличивается на 50-100% от начального и на ЭКГ появляются негативные зубцы T в грудных отведениях, нередко в сочетании с депрессией сегмента ST. Эти изменения быстро исчезают и не является противопоказанием к проведению пробы с дозированной физической нагрузкой. Они с большой вероятностью свидетельствуют об отсутствии ИБС. Если при пробе с физической нагрузкой на ЭКГ возникают такие же изменения, как и при гипервентиляции, пробу с нагрузкой нельзя считать положительной.

3. ЭхоКГ.

4. Беседа о цели исследования и получения согласия пациента. Выполнить антропометрические измерения.

5. При проведении пробы на тредмили при необходимости выполняется 6хвилинний тест с ходьбой для выбора протокола нагрузки и определения функционального класса сердечной недостаточности.

До проведения обследования пациент должен избегать интенсивных физических или эмоциональных перегрузок. Перед проведением пробы не рекомендуется изменять состав и энергетическую ценность пищи, а также режим питания. Накануне, и особенно в день исследования, не следует употреблять возбуждающие и алкогольные напитки (крепкий чай, кофе, пиво, вино и т.д.), необходимо прекратить курение или максимально его сократить.

Пробу с физической нагрузкой назначают натощак или через 1,5-2 ч после еды и предыдущего отдыха в течение 1 ч.

Если пациент получает нитроглицерин или у него был приступ стенокардии, тогда пробу начинают проводить через 1 ч после приема препарата и отсутствии боли. Вместе отменяют препараты, которые могут изменить переносимость нагрузки (бетаадреноблокаторы, депонитроглицерин) или повлиять на конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ (сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия). Не отменяют медикаменты, эффективность действия которых оценивается пробоя с физической нагрузкой.

Повторные исследования с физической нагрузкой целесообразно проводить в одно и то же время, поскольку переносимость его в разное время суток не одинакова. У здоровых лиц она достигает максимальных величин в дневное время, а у больных ИБС - утром.

Исследования проводятся в присутствии опытного, подготовленного медперсонала (в присутствии врача!) Весь персонал, привлекаемый к проведению проб, должен иметь навыки оказания неотложной помощи, включая все виды реанимационных мероприятий.

Кабинет, в котором проводятся пробы с физической нагрузкой, должен быть обеспечен соответствующей аппаратурой, включая дефибриллятор, аппарат (или устройство) для проведения ИВЛ и инструменты для неотложной помощи. Необходимо иметь также набор лекарственных препаратов для неотложной помощи.

Характеристика отдельных функциональных проб

Велоэргометрия

Велоэргометрия (ВЭМ) позволяет точно дозировать мышечную работу в широком диапазоне мощности. Относительная стабильность регистрации ЭКГ во время проведения ВЭМ обеспечивает возможность ее оценки непосредственно в момент выполнения физической нагрузки, а не только в восстановительном периоде, что сделало ВЕМ наиболее популярным из погрузочных тестов. Чаще всего используется проба с непрерывно возрастающей нагрузкой и проба с растущим ступенчатым нагрузкой.

Пробу с нагрузкой непрерывно растет, используют для определения толерантности к физической нагрузке (кроме больных с точно установленным в них диагнозом коронарной недостаточности), а также для выявления скрытой ишемии с нечеткой клинической картиной.

Пробу с нагрузкой, что растет прерывисто, проводят с целью определения индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам у больных с коронарной патологией.

Методика. После предварительной регистрации обычной ЭКГ пациент выполняет нагрузку по избранной в конкретном случае методике.

Во время обследования и в течение 10-15 минут после прекращения нагрузки анализируются ЭКГ, ЧСС, артериальное давление. Контроль за ЭКГ на осцилоскопи осуществляется постоянно. Обязательно учитываются самочувствие и общее состояние пациента.

При отсутствии клинических и ЕКГкритериив относительно остановки теста основным показателем для окончания данной пробы является достижение запланированной субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной аэробной ЧСС, последняя предположительно может быть рассчитана по формуле: 220 - число лет пациента. Для определения предельной (субмаксимальной) ЧСС при проведении ВЭМ принято пользоваться специальной таблицей.

При обследовании пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, используют более низкие пороговые величины ЧСС (на 8-12 сокращений / мин меньше, чем приведены в табл.)

При интерпретации результатов теста используют следующие выводы:

1. Негативная (нормальная) проба: отсутствуют патологические изменения по данным ЭКГ и клинические признаки ИБС (стенокардия) при выполнении пациентом субмаксимальной нагрузки. Могут регистрироваться физиологические изменения (увеличение амплитуды зубцов Р и Т, укорочение РQ и QT, смещение ST вниз по типу соединения при продолжительности QRS, что составляет менее 50% от продолжительности QT).

2. Сомнительная (промежуточная) проба на нагрузку (с отсутствием показаний для повторения теста или рекомендациями и обоснованием проведения повторного теста):

- У пациента возникает приступ боли, не типичный для стенокардии;

- Пороговые изменения ЭКГ (депрессия ST менее 2 мм, инверсия зубца Т в отдельных отведениях, появление двухфазных Т, небольшое углубление зубца Q, появление экстрасистол 1: 10). Необходимо повторить пробу.

3. Патологическая (положительная) реакция, если появляются такие признаки (вместе или каждая отдельно):

- Приступ стенокардии (тяжелая одышка) - абсолютно специфический критерий;

- Патологические изменения ЭКГ (горизонтальное или корытообразного смещения.

ST на 2 мм или более в одном или нескольких отведениях, смещение ST доверху более чем на 1 мм по сравнению с восходящим, выраженная инверсия или реверсия зубца Т в одном или нескольких отведениях, снижение ST по типу перегрузки миокарда, появление частых экстрасистол (4: 10 , пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий и других нарушений ритма, появление нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковых проводимости, резкое снижение вольтаж зубцов R, углубление ранее сформированных зубцов Q или переход зубца Q в комплекс QS. Пороговые и патологические изменения ЭКГ является причиной прекращения пробы по ЕКГознакамы.

ЕКГзмины, связанные с миокардиальной ишемией, включают горизонтальную или косонизхидну депрессию или элевации сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) ≥ 60-80 мс после окончания комплекса QRS, особенно когда эти изменения сопровождаются болью за грудиной, обусловленным стенокардией, появляются при низком физической нагрузке на ранних стадиях и длятся более 3 мин после физической нагрузки, в частности при использовании ВЕМ, что выражается в ваттах (Вт). Увеличение нагрузки составляет 20 Вт на 1 мин каждой ступени, начиная с 20 до 50 Вт, но может быть уменьшен до 10 Вт для пациентов с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией (адаптировано В. З. Нетяженко, В. К. Тащук по данным Рекомендаций ЕТК , 2007).

О тяжелой коронарную недостаточность свидетельствует появление стенокардии при низкой ЧСС (менее 120 в 1 мин) и выраженного снижения АД, а также ишемические изменения сегмента ST (депрессия или подъем).

Наличие тяжелой коронарной недостаточности можно предположить:

- При депрессии сегмента ST более 2,5 мм;

- Ранний появлению (в первые 3 мин физической нагрузки) депрессии или через подъем сегмента ST.

4. Неадекватная реакция (с отметкой причины неадекватности результатов теста.