Применение холтеровского мониторирования экг
1. Для диагностики дисфункции синусового узла.
Дисфункция синусового узла диагностируется, если при отсутствии значимых нарушений АВпровидности средняя ЧСС за сутки выявляет четкую тенденцию к брадикардии (<50 сокращений / мин), минимальная ЧСС в течение суток оказывается ниже 40 сокращений / мин (снижение функции автоматизма синусового узла и эпизоды САблокады , прирост ЧСС во время физической нагрузки ограничен 90 сокращений / мин (хронотропный недостаточность), а паузы, обусловленные писляекстрасистоличним (пислятахикардитичним) угнетением синусового узла, превышают 1,8 с. Случаи прогрессирования САблокады проявляются еще более продолжительными паузами (продолжительность более 2,5 с значимая для появления приступов Морганьи - Адамса - Стокса).
На фоне выраженной брадикардии и пауз синусового ритма возможные замещая эктопические комплексы, миграция наджелудочковой водителя ритма, а также пароксизмы тахикардии и фибрилляции предсердий (синдром тахикардиибрадикардии. Также проявляют синдром бинодальнои слабости, когда на фоне дисфункции синусового узла регистрируются нарушения АВпровидности.
Вагусну дисфункцию синусового узла следует отличать от настоящего синдрома слабости синусового узла, который обусловлен органическим поражением. Она наблюдается у здоровых спортсменов, детей и молодых людей до 30 лет, а также при заболеваниях, сопровождающихся рефлекторным повышением парасимпатического тонуса. В случае вагуснои дисфункции у ночные часы можно наблюдать выраженную синусовая брадиаритмию с паузами в 2,0 с и замещающих комплексами, также эпизоды АВблокады I-II степени, в то время когда на фоне физических и психоэмоциональных нагрузок, приема нифедипина и мхолинолитикив (острые медикаментозные тесты ) возникает значительная активация симпатоадреналовой системы, сопровождается выраженным приростом ЧСС, а при выполнении вагусних проб - значительное замедление ЧСС. Выявление вагуснои дисфункции синусового узла у молодых лиц, не имеющих других признаков поражения миокарда, является физиологическим.
2. Для диагностики нарушений АВпровидности.
На обычной ЭКГ (в состоянии покоя) величина интервала PQ составляет у взрослых людей в норме 0,12-0,20 с (у пациентов старше 50 лет возможно физиологическое замедление АВпровидности до 0,23 с).
При холтеровского мониторирования ЭКГ у практически здоровых людей могут регистрироваться периоды замедления PQ (АВблокады I степени), а также блокады II степени, при котором отдельные предсердно импульсы не проводятся на желудочки, сопровождающееся выпадением очередного комплекса QRS, т.е. паузой желудочкового ритма. В случае, когда подобные изменения регистрируются у молодых людей без признаков поражения сердца в покое или во время сна и исчезают при физической нагрузке, после приема атропина или нифедипина, их следует расценивать как физиологические. Если же АВблокада углубляется во время выполнения нагрузок и рефрактерная к вышеупомянутым медикаментов, ее расценивают как патологическую.
При проведении суточного мониторирования у пациентов, имеющих на обычной ЭКГ АВблокаду II-III степени, решается вопрос о выявлении эпизодов критического нарушения АВпровидности, при котором регистрируются паузы желудочкового ритма продолжительностью более 2,5 с, которые опасны в плане развития синкопальные состояния.
При развитии полной АВблокады холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет оценить характер замещающих ритма, который может быть весьма частым (40-50 сокращений / мин) с узкими, «наджелудочковой» комплексами QRS - проксимальный тип блокады или более медленным (<35 сокращений / мин) с широкими «желудочковыми» QRS - дистальный тип.
Медленный, неустойчивый замещающих ритм при АВблокадах высоких ступеней, сопровождается многочисленными паузами желудочкового ритма, превышающих 2,5 с, обычно является показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
3. Для распознавания эктопических комплексов.
Эктопические комплексы идентифицируют по признаку деформации (Р) QRST, степень которой программа оценивает по величине коэффициента ширины (отношение площади комплекса к длине его контура.
Экстрасистолы распознаются как преждевременно возникающий комплекс (Р) QRST, характеризующаяся определенной величине коэффициента ширины. Важной характеристикой экстрасистолы является коэффициент преждевременности, определяемого как отношение разницы между базовой величиной RR и передекстрасистоличним интервалом в базовый RR. Размер такого коэффициента задается предварительно.
В отличие от экстрасистолии висковзуючи комплексы, обусловленные активацией латентных водителей ритма, возникают позже, чем ожидаемый очередной комплекс, и интервал висковзування обычно превышает 50 мс, в то время когда интервал сцепления экстрасистолы, как правило, больше эту величину.
4. Для определения степени тяжести и механизмов возникновения экстрасистолии.
В процессе холтеровского мониторирования ЭКГ общее количество и частота возникновения экстрасистол могут быть определены как в течение всего периода мониторирования, так и по временным интервалом.
При этом жидкой считается экстрасистолия, что по количеству составляет менее 1% от количества сердечных сокращений за временной промежуток, который изучается, а частой - более 10%.
При интерпретации результатов холтеровского мониторирования используется классификация желудочковых экстрасистол, которая была предложена В. Lown (1971 г.)
Классификация желудочковой экстрасистолии за В. Lown (1971):
0 - отсутствие е.
1 - 30 и менее монотопних еще за 1:00.
2 - более 30 монотопних еще за 1:00.
3 - полиморфные (политопная) е.
4а - спаренные е (куплеты.
4b - три е подряд и больше (неустойчивая пароксизмальная тахикардия).
5 - ранние (типа «R на Т»).
3-5й классы - экстрасистолия высоких градаций, угрожающая экстрасистолия.
При суточном мониторировании могут быть выявлены эпизоды прогрессирования аритмии, т.е. появление групповых (куплеты, триплеты) и аллоритмичних (бигеминия, тригеминия) нарушений, а также ранних экстрасистол типа «R на Т», которым придают особое значение как предвестником желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
В отличие от обычной ЭКГ, на которой регистрируется незначительное количество экстрасистол, холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет определить механизм эктопических аритмий. Классическая экстрасистолия типа reentry характеризуется сохранением относительно постоянного интервала сцепления (между предыдущим очередным и экстрасистолическая комплексом), колебания которого обычно не превышает 15-20%, при этом возможна некоторая вариабельность формы экстрасистолическая комплексов в зависимости от условий проведения (полиморфные экстрасистолы, в отличие от настоящих политопная , для которых характерна существенная разница в интервале сцепления). Наоборот, парасистолична аритмия характеризуется существованием конкурирующего водителя ритма и отсутствием фиксированного передектопичного интервала при относительной стабильной форме комплексов (за исключением сливных комплексов): на участках записи, на которых парасистолия становится частым, можно определить внутренний ритм парасистоличного очага (кратность мижектопичних интервалов их крупнейшем общем делителе , характеризующий этот ритм.
5. Для диагностики пароксизмальных нарушений сердечного ритма.
Пароксизмальных нарушением ритма следует считать последовательность мономорфные эктопических комплексов с частотой 130-250 сокращений / мин, внезапно начинаются и внезапно заканчиваются. В их основе лежит или настоящая пароксизмальная тахикардия того или иного происхождения, или тахисистоличний пароксизм фибрилляции (или трепетания) предсердий. Выделяют неустойчивые (продолжительностью до 30 с) и стойкие (более 30 с) пароксизмы тахикардии.
При анализе суточного ЭКГ выделяют пароксизмы с узкими и широкими комплексами QRS.
Пароксизмы с узкими комплексами QRS (наиболее частые варианты):
- Истинная предсердно тахикардия (видно мономорфные регулярные предсердно зубцы Р);
- Реципрокные атриовентрикулярная тахикардия (зубцов Р не видно, потому что они сливаются с QRS);
- Пароксизм фибрилляции (трепетания) предсердий.
Пароксизмы с широкими комплексами QRS в следующих случаях:
- Истинная желудочковая тахикардия;
- Наджелудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий с аберрантных проведением на желудочки;
- Пароксизмы реципрокные тахикардии или фибрилляции предсердий с проведением на желудочки по дополнительному АВпучку при синдроме WPW.
6. Для диагностики ИБС.
Изменения сегмента ST ишемического типа, спровоцированные недостаточностью кровозабезпечення миокарда и зарегистрированы при холтеровское мониторирование, имеют следующие признаки:
1. Большинство эпизодов бессимптомная.
2. Время их продолжительности бывает достаточно большим (более 10 с).
3. Характерная суточная изменчивость (пик между 06.00 и 10.00).
4. Регистрируются на фоне обычной жизнедеятельности.
5. Регистрируются при значительно более низкой частоте сердечных сокращений чем та, что провоцирует ишемию миокарда при нагрузочные пробы.
6. Имеют прогностическое значение.
Вероятны признаки ишемии миокарда:
- Субэндокардиальных ишемия - появление горизонтального или косонисхидного снижения (депрессии) сегмента ST более чем на 100 мкВ (1 мм) в отношении изоэлектрического линии или косовисхиднои депрессии более чем на 150 мкВ (1,5 мм);
- Субэпикардиально и трансмуральный ишемия, возникающая при вариантная стенокардия - подъем (Элевация) SТ более чем на 1 мм.
При этом величина смещения ST оценивается в точке ишемии (иpoint), который определяется на расстоянии 50-100 мс (стандарт - 80 мс) от точки соединения - jpoint, то есть места перехода QRS в сегмент ST.
Надежность идентификации ишемии при холтеровского мониторирования существенно увеличивается, если изменения реполяризации соответствуют субъективным ощущениям пациента (приступы стенокардии, атипичный боль), которые отображаются в дневнике самонаблюдения, а также при применении правила «1-1-1», Характеризующий вероятные ишемические эпизоды, согласно которому смещения ST должно:
- Наращиваться плавно и иметь не менее 1 мм;
- Храниться более 1 мин;
- Отделяться от соседних эпизодов ишемии более чем на 1 мин.
Во многих случаях вероятные ишемические изменения ЭКГ не сопровождаются субъективными ощущениями, так называемый немой ишемия. Особенно она характерна для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у больных сахарным диабетом, то есть в случаях значительного снижения болевой чувствительности сердечной мышцы. Также показано, что даже при стабильном течении стенокардии до 40-50% ишемических эпизодов не ощущаются пациентом. Бессимптомные ишемические эпизоды у больных с диагностированной стенокардией является признаком тяжелого, прогностически неблагоприятного течения заболевания.
Идентификация ишемии миокарда невозможна при полной блокаде левой и правой ножек пучка Гиса, выраженном синдроме WPW, выраженных рубцовых изменениях миокарда, включая аневризму левого желудочка; затруднена - при неполной блокаде ножек пучка Гиса и выраженной гипертрофии левого желудочка.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ как наиболее простая и адекватная условиям повседневной жизни пациентов методика считается методом выбора на начальном этапе диагностики ИБС. Оно имеет преимущества перед провокационными ЕКГтестамы (погрузочные и медикаментозные) у пациентов:
- Со стенокардией покоя;
- При прогрессирующей стенокардии и стенокардии, впервые возникла;
- С атипичным болевым синдромом;
- В период расширения режима при инфаркте миокарда.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ имеет преимущества в нетренированных больных и у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) у больных с нарушением опорнорухового аппарата.