3. Методы работы, принципы контакта с клиентом в поведенческом направлении.

Методы поведенческой терапии

Имитационное научение — при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения (например, поведение терапевта или ассистента терапевта). Для этого может использоваться не только «живая модель» (реальный человек), но и «символическая модель», которой может быть герой книги или образ, созданный воображением самого клиента[12]. Одной из форм научения по образцу является самомоделирование. Этот прием заключается в том, что терапевт производит видеозапись успешных моментов поведения клиента, а затем демонстрирует клиенту эту видеозапись[12].

Ролевой тренинг — методика, используемая для научения определенным типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностьюролевой игры. Эффект ролевого тренинга основан на сочетании приемов конфронтации, систематической десенсибилизации (что способствует снижению тревожности) и подкреплении удачного поведения в виде положительной обратной связи со стороны терапевта[6]. При применении этой техники, пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в групповой терапии. Чаще всего, пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.

Биологическая обратная связь — методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того, как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).

Методы отучивания (аверсивная терапия) — это терапия, направленная на то, чтобы вызывать у человека с пагубной зависимостью неприятные ощущения от вредной привычки. Больному дают медикаменты, назначают курс лечения, после которого он избавляется от наркотиков, алкоголя и пр. После проведенного курса лечения у больного возникают неприятные ассоциации, которые предотвращают возвращение к пагубным привычкам. Аверсивная терапия широко используется в центрах лечения наркомании, алкоголизма и пр.

Отношение к данному методу лечения неоднозначное, считается что данный метод обладает относительно низкой эффективностью и далеко не всегда может обеспечить избавление от зависимости. Также крайне тяжелые вегетативные проявления, необходимые для полноценного курса терапии, отрицательно сказываются на здоровье и качестве жизни больного.

Имплозивная терапия Имплозия (от лат. implosivus — взрыв, направленный внутрь). Разновидности этого метода также иногда обозначаются термином «затопление» или «флудинг» (от англ. flooding — наводнение, затопление), поскольку в этой технике имеет место «затопление» психики клиента неприятными ощущениями. Иногда также применяется термин «погружение» (от англ. immersion), поскольку имплозия является своего рода «погружением» клиента в ситуацию максимально переносимого страха (или иного неприятного ощущения). Клиенту предлагается немедленная конфронтация с максимально неприятным стимулом, и, соответственно, он должен пережить максимально выраженную реакцию страха, гнева и т. д. «Погружение» производится на достаточно длительное время (от 30 минут до часа), до тех пор, пока по мере привыкания к ситуации, неприятное ощущение не исчезнет. При этом пациент и терапевт не должны использовать какие-либо приемы (такие, как отвлечение или самоуспокоение), которые могли бы уменьшить неприятные ощущения. Метод погружения в воображении обычно используется для терапии тревожных расстройств, фобий, навязчивых состояний и посттравматического синдрома. Имплозивные методики используются главным образом в поведенческой психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии[3]. Имплозивная терапия имеет определенное сходство с методомсистематической десенсибилизации (en:Systematic desensitization). Ее отличие от систематической десенсибилизации заключается в том, что при имплозии пациенту предлагается войти в контакт с пугающей ситуацией без предварительного обучения техникам релаксации[4].

Существует три вида имплозивной терапии: в воображении (in sensu)[5], в реальности (in vivo) и виртуальные методики. Обычно в терапевтической практике сначала используется погружение в воображении или виртуальное погружение, и лишь затем погружение в реальную ситуацию

Шейпинг (моделирование поведения)

Ше́йпинг (shaping — «формирование поведения») — многошаговый процесс, модифицирующий поведение индивида с помощью положительных и отрицательных подкреплений. Научной базой метода является теория бихевиоризма.

Метод шейпинга был разработан Фредериком Скиннером в 1953 году[1], на основе теории оперантного обуславливания. Этот тип обуславливания заключается в том, что поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания»)[2].

Шейпинг предназначен для поэтапного моделирования сложного поведения, которое индивид никогда не проявлял прежде, или проявлял очень редко. Эта техника заключается в подкреплении поведенческих актов, которые постепенно приближают индивида к желаемому результату[3].

Метод шейпинга применяется в поведенческой психотерапии, он может использоваться для обучения моторным или социальным навыкам, для улучшения дикции и т. д. Шейпинг также часто применяется в работе с психотическими больными, с умственно-отсталыми детьми и с лицами, страдающими аутизмом. В процессе шейпинга подкрепляется поведенческие акты, которые являются приближением к целевому поведению, и удаляются подкрепления, которые несовместимы с желательным типом поведения[3].

:Пример шейпинга, применяемого для коррекции дикции.

1. Разбиение задачи на цепочку из желаемых поведенческих актов

Повторить слог за преподавателем

→

Правильно прочесть слог

→

Правильно прочесть слово

→

Правильно прочесть незнакомое слово

→

Правильно прочесть фразу

2. Если ученик правильно выполняет задание, преподаватель хвалит его. После нескольких правильных ответов ученику предлагается более трудное задание[4].

Несмотря на кажущуюся простоту метода шейпинга, основная сложность этой техники заключается в том, какой поведенческий акт следует рассматривать как «правильный» и, вследствие этого, подкреплять. Решение должно приниматься быстро, поскольку подкрепление будет эффективным только в том случае, когда оно следует немедленно за поведенческим актом

Метод аутоинструкций

Метод самоинструкций, называемый также «метод аутоинструкций» или «тренинг самоинструктирования» (англ. self-instructional training, аббревиатура: STI) канадского психолога Дональда Мейхенбаума (англ. Donald Meichenbaum), созданный в 1970-х годах, основан на идеях советских психологов Л. С. Выготского и А. Р. Лурия[1]. Этот метод используется в когнитивно-поведенческой психотерапии; он основан на использовании внутренней речи в регуляции поведенческих актов[2].

Работая с детьми, Мейхенбаум обнаружил, что ребенок, поставленный перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривает сам с собой, и это является важным регулятором его поведения. Сначала ребенок обращается к самому себе вслух, но по мере взросления это самоинструктирование превращается в скрытый внутренний диалог. Заметив это, Мейхенбаум создал программу поведенческого тренинга для импульсивных детей. В дальнейшем сходная методика была разработана для коррекции самых разнообразных проблем, причем не только у детей, но и у взрослых[3], например, для преодоления тревожности, импульсивности или пассивности[2], мешающих выполнению задачи, а также для улучшения концентрации внимания и повышению креативных способностей[4], или для выработки аффирмативного поведения[1].

Применительно к детям метод самоинструкций состоит из трех этапов:

сначала родитель или терапевт говорит ребёнку, что следует сделать (то есть поэтапно описывает действия, необходимые для выполнения задания);

затем сам ребёнок повторяет вслух эти команды;

наконец, ребёнок выучивается повторять эти команды мысленно.

С детьми дошкольного возраста предпочтительно проводить тренинг в форме игры. При этом необходимо, чтобы ребенок ясно понимал, как он должен действовать, поэтому каждую инструкцию полезно сопровождать показом рисунков, иллюстрирующих желаемое поведение[4].

Этот метод может применяться также для взрослых, в комплексе с другими поведенческими техниками (релаксация, ролевой тренинг, стресс-прививочная терапия и т.д.). Метод самоинструкций близок к методу когнитивного реструктурирования, который применяется в когнитивной психотерапии. Разница заключается в том, что метод самоинструкций нацелен на конкретные простые действия[1].

Если методика используется для взрослых, то на первом этапе с помощью техники самонаблюдения клиент должен осознать, как его внутренний монолог влияет на его поведение[3]. Клиенту следует обратить внимание на то, что часто в его внутренней речи вербализуются установки дезадаптивного характера, концентрирующие внимание индивида на негативных или угрожающих аспектах ситуации, а также на дефиците собственных навыков[4], например «Не стоит пытаться, у меня все равно ничего не получится», «Не такой я человек, чтобы так себя вести». Подобные убеждения имеют ярко выраженный негативный эффект по схеме «самоисполняющегося пророчества»: тревожные ожидания и убежденность в собственной беспомощности приводят к возникновению неадаптивного поведения, что, в свою очередь, убеждает индивида в истинности его негативных установок[2].

После того, как клиент обнаружил связь между негативными самоинструкциями и проблемным поведением, терапевт предлагает ему переформулировать эти инструкции. При этом новые, позитивные самоинструкции не обязательно должны быть истинными с объективной точки зрения. В методе Мейхенбаума имеет значение лишь полезность самоинструкции для клиента[3].

Сначала клиент повторяет самоинструкции, которые произносит терапевт. Затем он самостоятельно формулирует эти самоинструкции перед началом поведенческого акта. В процессе тренинга эти инструкции постепенно интериоризируются, превращаясь в навык, вплетенный в схему действия[2].

Метод самоинструкций может применяться также для запрещения нежелательных паттернов поведения. Однако прямые запрещающие инструкции используются лишь в крайних случаях. Вместо инструкции-запрета, по возможности, следует использовать инструкцию, активирующую альтернативное или замещающее поведение. Например, человек, склонный к перееданию, может использовать следующую инструкцию: «На работе я есть не буду, займусь лучше делом»[2].

Требования к формулировке самоинструкций:

Использование лексики клиента и привычное для него построение фраз.

Самоинструкция должна быть предельно конкретной и точно описывать желательный поведенческий акт.

Поставленная задача должна быть выполнимой. Слишком сложная инструкция или неуспех в выполнении инструкции уменьшают мотивацию клиента использовать метод

Стресс-прививочная терапия

Стресс-прививочная терапия (англ.  stress-inoculation training) является одним из методов модификации поведения[1], используемых в когнитивно-поведенческой психотерапии. Этот метод был разработан в 1974-1985 годах канадским психологом Дональдом Мейхенбаумом (англ. Donald Meichenbaum, род. в 1940 г.)[2] В русскоязычной литературе эта методика также иногда называется «Прививкой против стресса» [3] или «Тренингом вакцинации против стресса»[4]. Метод получил название «прививочного», поскольку в нем есть определенное сходство с техникой биологической иммунизации: подобно тому, как медицинская иммунизация помогает организму подготовиться для защиты от тяжелых инфекций, психологическая иммунизация предназначена для подготовки к столкновению стрессовыми нагрузками возрастающей интенсивности и сложности[5]. Этот метод позволяет клиенту перейти из состояния «выученной беспомощности» к состоянию «выученной компетентности»[1].

Метод Мейхенбаума заключается в обучении приемам самоконтроля, помогающим справляться со стрессовыми ситуациями. Эта методика может также применяться для выработки оптимального поведения в проблемных ситуациях, вызывающих гнев, физическую боль или иные негативные эмоции и неприятные ощущения.

Эта методика с успехом применяется для подготовки больного к предстоящей операции, для подготовки спортсменов к соревнованию, в профессиональной сфере: чтобы обучить работников более эффективным стратегиям поведения в сложной ситуации[4] (применительно к людям, по роду своей деятельности часто оказывающихся в стрессовых ситуациях — например, военным, сотрудникам правоохранительных органов, менеджерам)[8]. Модель может быть применена как в индивидуальном, так и в групповом психологическом консультировании

Метод «остановки мысли»

Остановка мысли (англ. Thought stopping, иногда также используется термин англ. thought stoppage[1][2]) — это метод поведенческой психотерапии, предназначенный для устранения навязчивых или вызывающих тревогу мыслей. Этот метод является быстрым и лёгким для освоения. Овладение методом обычно требует от одного до семи дней.

Описание метода

Освоение метода «остановка мысли» выполняется постепенно, с усложнением задачи на каждом этапе[8]:

Шаг 1

Необходимо составить список неприятных или тревожных мыслей, от которых трудно избавиться. Затем по поводу каждой мысли надо задать себе следующие вопросы:

Действительно ли может случиться то, что вызывает тревожность? Если да, то с какой вероятностью?

Мешает ли эта мысль действовать и достигать результатов?

Препятствует ли эта мысль нормальной концентрации внимания?

Нет ли опасности, что эта мысль станет «самоисполняющимся пророчеством»?

Вызывает ли эта мысль внутренний дискомфорт?

Стану ли я счастливее или спокойнее, если я избавлюсь от этой мысли?

Если ответ хотя бы на один из этих вопросов окажется утвердительным, то применение метода «Остановка мысли» может принести значительную пользу. Рекомендуется выбрать мысль из списка и работать с ней в течение одной недели. При этом не следует работать с несколькими мыслями одновременно.

Шаг 2

Следует закрыть глаза и представить себе ситуацию, в которой обычно появляется навязчивая или тревожная мысль. Затем надо «остановить» эту мысль, при этом позволяя себе думать о том, что успокаивает или вызывает позитивные эмоции (освоение методики начинается с этого этапа потому, что остановить мысль легче, если проблемная ситуация является не реальной, а воображаемой).

Шаг 3

На этом этапе для остановки мысли используется внешний сигнал: необходимо установить секундомер или таймер на три минуты. Затем следует закрыть глаза и сосредоточить внимание на мысли, которая должна быть устранена. Как только раздастся сигнал таймера, следует громко сказать «Стоп!». Можно также завязать вокруг запястья эластичный шнурок. Вместо команды «Стоп», следует оттянуть шнурок и отпустить, чтобы причинить себе легкую боль (нет необходимости причинять себе сильную боль[6]). Затем следует в течение некоторого времени позволить себе продумывать лишь нейтральные или позитивные мысли. Если навязчивая или тревожная мысль возвращается, надо снова дать себе команду «Стоп». Вариантом этого приёма является записывание команды «Стоп» на магнитофон или диктофон. Эта команда должна быть записана несколько раз, с интервалом в несколько минут. При использовании метода следует включить аудиозапись на прослушивание и сосредоточить внимание на мысли, которая должна быть устранена. Как только раздается команда «Стоп», следует переключить внимание на нейтральные или позитивные мысли.

Шаг 4

На этом этапе следует научиться контролировать свои мысли без «напоминания» от внешнего источника (таймера или магнитофона). Для остановки мысли можно громко произносить команду «Стоп!» или пользоваться эластичным шнурком (как описано выше). После того, как громкая команда «Стоп!» стала эффективной для остановки мысли, необходимо начать использовать ту же команду, но произносить ее обычным голосом. Затем следует перейти на едва слышный, все более тихий шепот, затем проговаривать команду на уровне субвокализации и, наконец, начать использовать мысленную команду. Для того чтобы мысленная команда была более действенной, можно вообразить, что она произносится громким голосом или даже выкрикивается (с этой целью можно напрячь язык и голосовые связки). Переход на мысленную команду «Стоп» необходим для того, чтобы метод мог использоваться без привлечения внимания окружающих.

Шаг 5

На этом этапе следует начать заменять негативные и тревожные мысли успокаивающими и позитивными утверждениями или образами (англ. Covert assertion)[9] , поскольку при отсутствии такой замены нежелательная мысль немедленно возвращается[10]. Например, при аэрофобии можно сказать себе: «Самолёт — самое безопасное транспортное средство. Я могу удобно устроиться в кресле и расслабиться». Можно также вообразить, как самолет благополучно прибывает в место назначения. При этом следует варьировать слова и образы, поскольку при долгом применении они становятся менее эффективными[11]. Это можно дополнять мыслями о чем-то приятном или использовать приемы релаксации

Методика «скилл-терапии» (предложена Д. Мейхенбаумом, 1976 г.) направлена на развитие саморегуляции и навыков самоконтроля. Автором была разработана коррекционная программа для изменения поведения импульсивных, гиперактивных, неорганизованных школьников. Программа содержит ряд последовательных этапов:

Моделирование. На этом этапе взрослый ставит задачу, и, рассуждая вслух, решает ее.

Совместное выполнение задачи. Взрослый ставит задачу и совместно с ребенком проговаривает ход ее решения.

Вербализация самостоятельного выполнения задачи. Ребенок самостоятельно формулирует задачи, и, проговаривая вслух решение, самостоятельно поощряет себя («Я могу это сделать»; «Я справлюсь»...) и оценивает достигнутый результат.

«Скрытое» выполнение задачи. Ребенок решает поставленную задачу, проговаривая решение «про себя» (решает задачу во внутреннем плане).