10.Суицидальное поведение детей, подростков, пожилых. Особенности консультирования суицидальных клиентов разного возраста. Группы суицидального риска. Основные мотивы суицидального поведения

Суицидальное поведение у детей и подростков

Для детей характерны повышенная впечатлительность и способность ярко чувствовать и переживать, внушаемость, склонность к колебаниям настроения, слабость критических способностей, эгоцентрическая устремленность, импульсивность в принятии решения. Нередки случаи, когда самоубийство детей вызывается гневом, протестом, злобой или желанием наказать себя и других. При переходе к подростковому возрасту возникает повышенная склонность к самоанализу, пессимистической оценке окружающего и своей личности. Эмоциональная нестабильность, часто ведущая к суициду, наблюдается у четверти здоровых подростков.

Основные мотивы суицидального поведения детей и подростков

1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания.

2. Действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство, ревность.

З. Переживания, связанные со смертью, разводом или уходом родителей из семьи.

4. Чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения.

5. Боязнь позора, насмешек или унижения.

6. Страх наказания, нежелание извиниться.

7. Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность.

8. Чувство мести, злобы, протеста, угроза или вымогательство.

9. Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации.

10. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов («эффект Вертера»).

Депрессивные состояния, которые в детском и подростковом возрасте проявляются иначе, чем у взрослых.

Признаки депрессии у детей:

• потеря свойственной детям энергии;

• внешние проявления печали;

• нарушения сна;

• ухудшение успеваемости;

• снижение интереса к общению со сверстниками;

• изменение аппетита или веса;

• страх неудачи;

• чувство неполноценности;

• чувство «заслуженной отвергнутости»;

• низкая фрустрационная толерантность;

• чрезмерная самокритичность;

• агрессивное поведение;

• соматические жалобы.

Признаки депрессии у подростков:

• печальное настроение;

• чувство скуки;

• чувство усталости;

• нарушения сна;

• соматические жалобы;

• неусидчивость, беспокойство;

• фиксация внимания на мелочах;

• чрезвычайная эмоциональность;

• замкнутость;

• рассеянность внимания;

• агрессивное поведение;

• демонстративное непослушание;

• склонность к бунту;

• злоупотребление алкоголем или наркотиками;

• плохая успеваемость;

• прогулы в школе.

Реакции консультанта, осложняющие консультирование суицидального клиента

Фрустрация («Еще один разговор, которого я не желал бы»). Фрустрация из-за необходимости выполнять непосильную работу. Опыт, однако, показывает, что помощь может быть оказана достаточно быстро. Снизив интенсивность базисной суицидальной эмоции беспомощности – безнадежности, можно решить задачу первой помощи абоненту.

Паника («Я не в силах чем-либо помочь»). Панику следует преодолеть, поскольку абоненты ищут, с кем бы поговорить и кому доверить свои проблемы; присутствуя и оказывая помощь, консультант, возможно, устанавливает одну-единственную связь обратившегося остальным миром.

Гнев («Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок»). Гнев легко овладевает человеком, отражая беспомощность в конкретной ситуации. Его осознание, несомненно, увеличивает степень свободы и позволяет эффективно работать с абонентом.

Обида («Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он манипулирует, использует меня») Человеку часто свойственно преуменьшать важность и силу чувств других, поскольку в противном случае это требует адекватного собственного ответа. Следует принять в качестве исходной посылки, что чаще всего суицидальные угрозы являются криком о помощи, а не манипуляцией.

Внутренний конфликт («Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе остановить его»). Внутренний конфликт возникает из-за того, что выбор приходится делать консультанту, однако, по сути, перед выбором стоит клиент. У консультанта нет выбора — оказывать или не оказывать помощь.

Безвыходность («Эта ситуация безнадежна: как я могу заставить ее (его) желать жить?»). Чувство безвыходности возникает при идентификации консультанта с клиентом или из-за изобилия предъявленных клиентом проблем или ситуаций, в которых консультанту легко потеряться. Необходимо, выбран главную проблему, постараться вывести клиента на изменение отношения к ней.

Отречение («В такой ситуации я вел бы себя так же»). Такая реакция свидетельствует о наличии у консультанта скрытых суицидальных тенденций. Отречение не отражает реальные факты, с которыми обратился клиент, а вытекает из скрытых намерений консультанта, нуждающихся в осознании и супервизии.

Принципы и правила

консультирование суицидального клиента

1. Исключить у себя панику и другие осложняющие реакции.

2. Вежливо и открыто принять абонента как личность.

З. Вести беседу так, будто вы обладаете неограниченным запасом времени.

4. Полностью исключить проявление своих отрицательных реакций.

5. Учитывать, что нотации, уговаривания, логические доводы о нецелесообразности самоубийства не только не эффективны, но и вредны. Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает, и консультант — тоже.

6. Консультант обязан помнить, что он не Бог, и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Мы говорим ДА жизни клиента, но должны быть готовы к тому, что он все-таки скажет своей жизни НЕТ.

7. Консультант обязан подробно, в письменной форме (Кочюнас, 1999) документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы.

8. Консультант не может нести ответственность за то, что говорит и делает клиент вне времени и пространства консультирования (В. Меннингер, 1991). Ответственность за собственные действия несет сам клиент. Роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь клиента от самоубийства и помочь ему найти, вместе с ним, другие способы разрешения проблемы. Однако выбор способа разрешения проблемы принадлежит клиенту.

9. Необходимо быть готовым к тому, что консультант будет вовлечен, возможно на длительное время, в психотерапевтическую работу со своим клиентом.

10. Если ваш клиент выбрал самоубийство и вы узнали об этом, помните:

самоубийство причиняет боль всем;

вы можете испытывать подавленное настроение, скорбь, гнев, вину — это естественные реакции;

позвольте себе выговориться и открыто высказать все негативные эмоции коллегам, друзьям, семье;

перестаньте обвинять себя: помните о границах профессиональной компетенции, помните, что вы — не Бог;

примите меры по снятию негативного стрессового напряжения (отдых, природа, развлечения и т.п).

Суицидальное поведение у пожилых. Самоубийства пожилых людей и стариков также имеют возрастные особенности. Пожилой возраст, как уже указывалось, является последним кризисом жизненного цикла, во время которого человек сталкивается со множеством потерь и с необходимостью постоянно приспосабливаться к ним при слабости адаптивных механизмов личности. Поэтому пожилые люди очень часто реагируют на утраты депрессивными состояниями.

Основными факторами риска самоубийств в пожилом возрасте являются: (а) возраст и пол; (б) социальная изоляция; (в) семейное положение, переживание горя в настоящем, поддержка значимых людей; (г) предшествующие попытки суицида; (д) состояние физического и психического здоровья; (е) наличие окружения с аналогичными факторами риска, например в домах для престарелых.

Депрессии у пожилых характеризуются: фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Сниженная самооценка способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо влиять на них. С возрастом она усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Употребление алкоголя существенно усугубляет депрессию. Ее классические признаки – преобладание меланхолического настроения с колебаниями в течение дня – у пожилых встречаются реже. Депрессия часто скрывается за нарушениями сна, утратой жизненной энергии или отсутствием аппетита.

В этом состоянии суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психическую боль, безнадежность и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок пожилых, в которых как преобладающий мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Те, кто кончает с собой в этом возрасте, устали от жизни и оставшиеся силы тратят на то, чтобы, пусть и в смерти, остаться хозяевами собственной жизни. По этой причине парасуициды у пожилых встречаются редко, а методы самоубийств отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью.

Таким образом, терапевтическими мишенями в работе с суицидальным клиентом являются:

• проблемная ситуация;

• негативный когнитивный стиль (выученная беспомощность, негативная триада);

• установки, разрешающие суицидальные попытки;

• саморазрушающее поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность).

В зависимости от преобладания того или иного компонента психологического смысла суицида важное значение в психотерапии имеют (Конончук, 1989):

• изменение системы ценностей суицидента;

• усиление роли антисуицидальных факторов с акцентом на ценности жизни как таковой;

• самоактуализация «Я»;

• выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации;

• уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности;

• формирование системы компенсаторных механизмов, направленных, в частности, на появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации.

Во всех случаях необходимо усиливать рациональные стороны личности и подробно анализировать совместно с суицидентом глубинные механизмы его поступка. Немаловажная роль принадлежит также формированию адекватного отношения к смерти, изменению инфантильного подхода к данной проблеме.

Терапевтические модели и методы подбираются индивидуально. Доказана эффективность при работе с проблемами суицидальных клиентов таких направлений психотерапии, как когнитивно-поведенческая, гештальт-терапия, психодрама, нейролингвистическое программирование, семейная терапия и ряд других.

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом клиента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить клиенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов (Бек, 2003).

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у клиентов, совершивших попытку самоубийства до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые клиенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо клиент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Группы суицидального риска.

^ Сексуальные меньшинства. Гомосексуалисты отличаются высоким риском самоубийств: геи совершают суицидаль­ные попытки в 6 раз, а лесбиянки в 2 раза чаще, чем их холостые гетеросексуальные сверстники. Наиболее уязви­мыми являются подростки и юноши, у которых идет поиск эго-идентичности. Ее формирование невозможно без осознания и принятия сексуально-ролевой идентифи­кации. Современное общество дискриминирует людей с гомосексуальной ориентацией. Ее носители под влияни­ем этой дискриминации стигматизируются, у них возни­кает бессознательная ненависть к себе, способствующая изоляции от окружающих. У подростков и юношей воз­никает три выбора: (а) принять гомосексуальную ори­ентацию, что из-за давления среды очень трудно или не­возможно; (б) продолжать скрывать ее, поддерживая имидж гетеросексуала, что приводит к эмоциональному напряжению, снижающему личностную самооценку и (в) трагический выбор самоубийства, поскольку страх, ненависть и страдание оказываются невыносимыми. Мно­гие кончают с собой, так и не зная, что значительное число сверстников имеет сходную ориентацию. Существу­ющие табу лишают их систем поддержки и затрудняют идентификацию с положительной ролью при решении кризиса идентичности. Находимый идентификационный образец, чье поведение имитируется, далеко не всегда положителен, примером чего может быть самоубийство в 1994 г. лидера группы «Нирвана» Курта Кобейна. При гомосексуальной ориентации риск суицида усугубляется частотой СПИДа, злоупотребления алкоголем и т.д. Род­ственники и близкие после их кончины оказываются весь­ма уязвимой группой из-за давления тройной стигмы: сексуальной ориентации, самоубийства и СПИДа; ^ Заключенные в тюрьмах. Проведенные в США иссле­дования показали, что частота суицидов в местах зак­лючения зависит от типа пенитенциарного учреждения (следственный изолятор или тюрьма), строгости режи­ма и условий содержания заключенных. В этой стране уровень самоубийств среди находящихся в заключении подследственных и осужденных составляет соответствен­но 107 и 21 на 100 тысяч. Кроме того, суициды чаще встречаются в тюрьмах со строгим режимом. Совершив­шие преступления против личности более подвержены суицидам, чем наказанные за имущественные право­нарушения. Если в общих камерах преобладают суици­дальные попытки, то в одиночных — чаще предприни­маются завершенные самоубийства методом самопо­вешения. Как показывают исследования американских ученых, больше половины суицидентов не подают ни­каких сигналов о совершении грядущего действия и не находятся в состоянии депрессии. Во всех странах мира, где предпринимались подоб­ные исследования, уровень аутоагрессивного поведения в тюрьмах оказался в 3—11 раз выше, чем на свободе. Этому способствуют такие факторы лишения свободы в ходе следствия, как: (а) страх неизвестности; (б) ав Описываемая автором мотивация присуща преимущественно подросткам, переживающим кризис сексуальной идентифика­ции. Что касается взрослых, то существуют четкие половые раз­личия: у мужчин с гомосексуальной ориентацией суицидаль­ное поведение много чаще, чем у женщин; эти различия свя­зывают с тем, что основной причиной являются проблемы интимных отношений, которые у мужчин возникают раньше и решаются (если решаются) труднее. Сам по себе факт гомосек­суальности у взрослых редко становится причиной суицида. торитарная среда; (в) отсутствие контроля над будущи­ми событиями; (г) изоляция от близких и систем под­держки личности; (д) стыд перед лишением свободы; (е) антигуманные аспекты пребывания в следственном изоляторе; (ж) знакомство с материалами уголовного дела, предъявление обвинительного заключения, при­ближение даты суда или вынесение приговора. У осуж­денных к совершению самоубийства ведут: (а) отчая­ние из-за длительного срока наказания; (б) реальная или воображаемая виктимизация другими заключенны­ми; (в) серьезные конфликты внутри пенитенциарно­го учреждения; (г) большая численность осужденных в отрядах (120—150 человек); (д) разрыв или утрата свя­зей с семьей и окружением; (е) удлинение срока на­казания или неудача поданной апелляции; (ж) харак­тер преступления (например, при убийстве жены или другого близкого человека); (з) страх и неопределен­ность в отношении своего места в обществе после выхо­да из мест лишения свободы; (и) низкое качество медико-психологической и социальной помощи. В случае стече­ния обстоятельств все вышеперечисленные факторы непосредственно влияют на принятие решения о само­убийстве. И у осужденных суицидентов зачастую не хватает жизненного опыта преодоления кризисных ситуаций, в которых они оказываются. Риск суицидов в тюрьмах усугубляется злоупотреблением алкоголем и/или нарко­тиками, большой частотой психических расстройств и прецедентами покончить с собой в прошлом. Военнослужащие. Риску аутоагрессивного поведения в армии наиболее подвержены военнослужащие срочной служ­бы при всеобщей воинской обязанности, характерной для постсоветских государств. Например, в украинской армии Уровень самоубийств в настоящее время драматически рас­тет, превышая их частоту в общем по населению в 8—15 раз (1993—1994 гг.) В мирное время гибель от суицидов являет­ся главной причиной смерти, составляя от 18 до 50% всех смертей в армиях различных стран бывшего СССР. Обяза­тельность военной службы для некоторых юношей, неред­ко с доармейскими проблемами (здоровья, семьи и окру жения) является существенным психотравмирующим фак­тором, вызывающим эмоциональное перенапряжение. Оно возникает и поддерживается рядом мотивов: (а) утратой привычных систем поддержки личности и жизнеобеспече­ния; (б) потерей чувства общности со значимым окруже­нием; (в) утратой надежд на положительные изменения в ближайшем будущем; (г) страхом потерять здоровье или жизнь; (д) состоянием подавленности в случае внеуставных отношений; (е)коллективной травмой, «негативной общ­ностью» с находящимися в аналогичных условиях сослужив­цами, что впоследствии может привести к посттравматичес­ким стрессовым расстройствам; (ж) участием в военных действиях. На фоне переживания утрат облегчается зарази­тельность аутоагрессивного поведения в виде частых имита­ционных самоповреждений. Некоторые из потерь оказыва­ются существенными для офицерского состава, особенно в условиях сопутствующего социально-экономического кри­зиса в обществе, если под сомнение ставится смысл многих лет армейской службы или проявляется неспособность адап­тироваться к жизни в иных условиях. Врачи. В США 3% мужчин и 6,5% женщин врачебных специальностей кончают с собой, что ежегодно состав­ляет более 100 человек. Особому суицидальному риску подвержены психиатры и анестезиологи. Эти преждевре­менные смерти означают не только утраты для семей, друзей и пациентов — в обществе они знаменуют пара­доксальную потерю тех, кто призван и способен предот­вращать самоубийства. К фатальному исходу врачей при­водит сочетание предрасполагающих факторов, особен­но — финансовые проблемы, недостаточная самооценка, отсутствие систем поддержки личности, а также аддик-тивное поведение (у анестезиологов) и депрессия (у пси­хиатров). Возможно, в последних случаях играют роль особые условия работы и контингент больных. Помощь при суицидальных угрозах у лиц, принадлежащих, в ча­стности, к этим специальностям, должна учитывать труд­ности осознания врачами себя как консультируемых, и поэтому требует гораздо большей настойчивости и уве­ренности консультантов.