8.4. Ликвидация медико-санитарных последствий при химических авариях.

Авария на химически опасном объекте, сопровождающаяся проливом или выбросом опасных химических веществ, способная привести к гибели или химическому заражению людей, продовольствия, пищевого сырья, кормов, сельскохозяйственных животных и растений или к химическому заражению окружающей природной среды – это химическая авария (ГОСТ Р 22.0.05-94).

Подавляющее большинство химических соединений представляют опасность острых и хронических интоксикаций. Однако только определенная часть веществ, обладающих соответствующим сочетанием токсических и физико-химических свойств, может явиться причиной массового поражения людей при возникновении техногенных чрезвычайных ситуаций с выбросом АХОВ в окружающую среду.

Поражающее действие химических веществ на человека определяется их способностью при проникновении в определенных количествах через органы дыхания, кожные покровы и слизистые оболочки в организм нарушать его жизненно важные функции, вызывая болезненные состояния различной степени тяжести, а при определенных условиях и летальные исходы. Степень и характер нарушения нормальной жизнедеятельности определяются токсическими свойствами АХОВ, уровнем их токсодозы, механизмами и продолжительностью поражающего действия, физико-химическими свойствами.

Поражения людей АХОВ могут быть различной тяжести – от временных, скоро проходящих явлений при действии незначительных концентраций, до экстремальных, формирующих сложную медико-тактическую обстановку, наносящую вред здоровью (жизни) человека и природной среде. Поражающие концентрации способны вызывать смертельные исходы в течение первых 5-10 мин. после их воздействия на человека.

Проблема обеспечения безопасности населения, проживающего в зонах возможного химического заражения, в случае производственных аварий занимает особое место в общем перечне задач по защите людей в чрезвычайных ситуациях. Химические аварии имеют свои характерные особенности, существенно влияющие на осуществление защитных мероприятий. Прежде всего, имеется в виду:

• невозможность прогнозирования аварий по времени;

• высокая вероятность тяжелых последствий для жизни и здоровья людей, подвергшихся воздействию аварийных химически опасных веществ (АХОВ);

• сложность заблаговременного принятия эффективных защитных мер;

• непредсказуемость экологических последствий и др.

Проблема обеспечения химической безопасности людей является актуальной для России, так как на се территории функционирует значительное количество химически опасных объектов. Анализ химических аварий в России указывает на устойчивую тенденцию роста их количества и объемов причиняемого ими ущерба. Значительное число аварий происходит при перевозке (транспортировке) аварийных химически опасных веществ – около 55% случаев, остальные 45% - происходят непосредственно на химически опасных объектах.

В последние годы накоплен немалый опыт ликвидации медико-санитарных последствий химических аварий. Выводы, сделанные на основе анализа подобных ЧС, говорят о том, что главное не допустить аварию, а при планировании защитных мероприятий нужно рассчитывать на худший вариант развития событий. При оценке характера и интенсив­ности поражений АХОВ следует учитывать:

• физико-химические свойства и механизм их токсического действия;

• концентрации (количество) АХОВ, воздействующие на организм человека и их пороговая величина;

• физическое состояние людей и индивидуальные особенности организма;

• внешние условия и степень использования средств защиты.

В оценке поражающего действия АХОВ практическое значение имеют их физико-химические свойства: агрегатное состояние в момент воздействия, температура плавления и кипения, упругость пара, летучесть, скорость испарения, плотность пара, удельный вес, растворимость, степень сорбции покровами тела, одеждой, химическая активность и стойкость (табл. 2.2.).

При оценке потенциальной опасности АХОВ необходимо принимать во внимание не только токсические, но и физические свойства веществ, характеризующие их поведение в атмосфере. Важнейшим физическим параметром, определяющим характер поведения токсических веществ при разливах (выбросах), является максимально достижимая концентрация их паров, характеризующая способность АХОВ образовывать газовую фазу. Возникает необходимость введения показателя, учитывающего одновременно токсические свойства и летучесть веществ, который можно было бы принять за основу при их классификации по ингаляционной опасности. Таким показателем может служить принятый в промышленной токсикологии «коэффициент возможности ингаляционного отравления» (КВИО), позволяющий осуществлять сопоставление ингаляционной опасности отдельных веществ между собой [33J.

Коэффициент равен отношению максимально достижимой концентрации паров вещества при t - 20°С (С_м ) к среднесмертельной концентрации его паров.

Важным является определение внешних границ зоны заражения АХОВ по ингаляционной токсодозе. При этом учитываются: средняя смертельная V'⁵⁰; средняя поражающая, вызывающая поражения ниже легкой степени у 50% пораженных F?'⁵⁰; средняя выводящая из строя F⁵⁰; средняя пороговая F*¹ . Токсодозы различной степени тяжести поражения (L^rl50, Е"⁵⁰, Г^!50, Р¹'³⁰) являются для каждого АХОВ постоянными величинами при фиксированном времени экспозиции.

Многообразие АХОВ, применяемых в сфере промышленного и сельскохозяйственного производства, требуют такого же многообразия средств их нейтрализации. Четкая классификация химически опасных веществ по их реакционной способности дает возможность целенаправ­ленно вести поиск таких средств.

Аварийные химически опасные вещества подразделяются на группы:

с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин);

с преимущественно общеядовитым действием (окись углерода, синильная кислота, цианистый углерод, хлорциан);

с удушающим и общеядовитым действием (нитрогазы, сернистый ангидрит, акрилогидрат, азотная кислота и ее окислы, амил и др.);

действующие на генерацию, проведение и передачу нервных импуль­сов (сероуглерод, тетраэтил свинец, эфиры фосфорной кислоты);

с удушающим и нейротропным действием (аммиак, гептил); метаболические яды (окись этилена, дихлорэтан, эти лент лик оль);

извращающие обмен веществ (диоксин, галогенезированные углеводороды);

раздражающего действия (мышьяковистые соединения, дифенилциа-нарсин, дифенилхлорарсин).

В результате химических аварий АХОВ образуются очаги химического поражения, под которыми следует понимать, территорию, подвергшуюся воздействию АХОВ, на которой могут возникнуть или возникают массовые поражения людей, изменения окружающей природной среды, резкое ухудшение санитарных условий среды обитания, образующиеся внутри зоны химического заражения.

Авария на химически опасном объекте, сопровождающаяся проливом или выбросом опасных химических веществ, способная привести к гибели или химическому заражению людей, продовольствия, пищевого сырья и кормов, сельскохозяйственных животных и растений или к химическому заражению окружающей природной среды (ГОСТ Р 22.0.05-94).

Значения по токсодозам:

С - концентрация АХОВ в воздухе, соответствующая моменту времени t;

t - время пребывания в данной точке.

Медико-тактическая классификация очагов поражения АХОВ учитывает как стойкость его, так и время наступления поражающего действия.

В соответствии с вышеуказанной классификацией очаги химического поражения АХОВ подразделяются на следующие группы:

- нестойкие с замедленным эффектом;

- стойкие с быстро наступающим эффектом;

- стойкие с замедленным эффектом;

- «долговременные» очаги.

В целях характеристики экологического действия АХОВ применяют понятие «долговременный» очаг химического поражения АХОВ. Это очаг, образованный такими АХОВ, которые способны на долгое время (недели, месяцы) заражать биосферу (водоисточники, почвы, растения, планктон) и, следовательно, создавать в данном районе на длительное время неблагополучную санитарно-гигиеническую обстановку.

На формирование медико-тактической обстановки в очаге химического поражения будут влиять следующие условия:

- принадлежность АХОВ к тому или иному классу соединений;

- физико-химические свойства АХОВ;

- удельный вес;

- растворимость в воде и других растворителях;

- плотность паров;

- температура кипения, плавления;

- пути возможного поступления в организм;

- величина пороговой токсодозы;

- особенности клиники интоксикации;

- эффективность средств защиты;

- географические условия и характеристика пострадавшей территории;

- метеоусловия: скорость ветра в приземном слое и движение воздушных потоков по вертикали и горизонтали (инверсия, изотермия, конверсия);

- количество и плотность населения, оказавшегося в зоне заражения;

- обеспеченность средствами защиты и их защитная эффективность;

- своевременность прибытия спасателей и медицинских формирований, уровень их подготовленности к действиям в очаге АХОВ и оснащенность необходимыми средствами для оказания экстрен ной медицинской помощи пораженным.

По числу пораженных аварийные ситуации можно разделить на следующие категории:

I - без поражения персонала;

II - с числом пораженных 1-2 человека;

Ш - малые аварии с числом от 3 до 10 чел.;

IV - средние аварии с числом от 11 до 49 чел.;

V - крупные аварии с числом 50 и более пораженных.

Возможный объем поражений при авариях прогнозировать достаточно трудно. Однако обработав более 50 случаев химических аварий с числом пораженных более трех, отечественные ученые установили, что математическое ожидание среднего числа пострадавших колеблется в пределах 37 процентов.

Многочисленные наблюдения ВНИИ ГОЧС свидетельствует о том, что процентное соотношение пораженных с разными степенями тяжести процесса в условиях промышленных аварий остается достаточно постоянным:

- тяжелой степени 1 - 4%;

- средней степени 5 -10%;

- легкой степени 85 - 90%;

- смертность около 1 - 2%.

Химическая авария требует постоянной готовности аварийно-спасательной службы и учреждений службы медицины катастроф, а также объектовых формирований к действиям по предназначению.

Основные мероприятия по организации медико-санитарной помощи пораженным АХОВ сводятся к следующему:

- оказание в максимально короткие сроки первой медицинской и неотложной медицинской помощи;

- оказание первой медицинской помощи осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, а также привлечением аварийно-спасательных формирований, личного состава команд газоспасателей, санитарных дружин, санитарных постов и спасательных команд.

Первая медицинская помощь пораженным АХОВ в очаге заключается в защите органов дыхания, частичной санитарной обработке и немедлен­ной эвакуации за пределы зараженной зоны. Оказываемая помощь направлена на выполнение таких неотложных мероприятий, которые предупредят дальнейшее действие АХОВ на организм (табл.2.2., 2.3.)

В условиях возникшей химической аварии необходимо как можно быстрее организовать медико-санитарную разведку с целью:

- уточнения границ зоны заражения АХОВ;

- проведение индикации и определение концентрации АХОВ в зоне ЧС; уточнения мест нахождения, количества пораженных и тяжести поражений;

- определения временных мест сбора пораженных вне зоны заражения; уточнения маршрутов эвакуации в лечебные учреждения.

Поражающие свойства АХОВ, первая медицинская и экстренная медицинская помощь при острых отравлениях.

Группа		Наименование АХОВ		Основное клиническое проявление		Первая медицинская и экстренная медицинская помощь
1		2		3		4
Удушающего действия		Хлор, фосген. дифосген, хлор­пикрин		Влияние на дыхательную систему - переход в альвеолы легких, плазмы крови из патологически измененных капилляров		Согреть пораженного грелками, укутать; дать сердечные средства; про­мыть глаза, нос и par; при удушье дать кислород; искусственное дыхание противопоказано
Удушающего и обще ядовитого действия		Азотная кислота, окислы азота, сернистый ангид­рит, акрилонитрит, амил, нитрогазы		При ингаляционном воздействии вызывают отек верхних дыхательных путей и легких, метгемогло-бинемию		Покой; ингаляции содо­вым раствором; увлажненный кислород; 40% раствор глюкозы внутривенно и 10% хлори­стый кальций; сердечно­сосудистые средства по показаниям
Общеядовитого действия		Металлическая ртуть (пары), со­единения ртути, сулема, каломель		При ингаляционном воз­действии вызывают изменение центральной нервной системы, поражаются почки, печень, селезенка, костный мозг. Всасываются и через кожу		Полоскание ротовой по­лости 0,25% марганцовокислым калием (марганцовкой) или рас­твором хлористого цинка (5%); смазывание десен вяжущими средствами; внутривенно 40% раствор глюкозы
Общеядовитого действия		Синильная кисло­та, хлорциан, цианистый водо­род, окись углерода		Угнетают ряд ферме-тативных систем, участвующих в окисли­тельных процессах, нарушения в усвоении кислорода клетками		Надеть противогаз; выне­сти из зараженного участка; ввести дыхатель­ные аналептики (лобелии, солянокислый цититон); дать амилнитрит или про-пилнитрит (можно под маску противогаза на за­раженной территории); искусственное дыхание
Нейропаралитического действия		Фосфорорганиче-ские соединения, эфиры фосфорной кислоты, сероуг­лерод, тетраэтилсвинец		Оказывают влияние на возбуждение и передачу нервных импульсов		Обезлреживание капельно­жидких АХОВ, попавших на кожные покровы тела; введение (прием) антидо­тов: атрониноподобных (холинолитики), афин, та-рен, атропин сернокислый, сафолен, морсафен и др.
Метаболические яды	Дихлорэтан, окись этилена, этиленгликоль		Нарушают процессы метаболизма, вызывают дистрофические измене­ния внутренних органов (почек и печени)		Промыть желудок 2% рас­твором гидрокарбоната натрия (пищевой содой); введение 10% раствора хлористого кальция и 40% раствора глюкозы; дать кислород
Раздражающего действия	Мышьяковистые соединения, ди-фенилнианарсин, дифенилхлорарсин, адамсит		Раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз, удушье, общее отравление		Вдыхание противодымной смеси, в тяжелых случаях введение морфина или пантопона

Примечание: При всех видах острых отравлений необходима немедленная защита органов дыхания и эвакуация из зоны заражения.

Медико-санитарную разведку необходимо осуществлять силами медицинского персонала медико-санитарной части аварийного объекта и только при отсутствии такой возможности привлекать токсико-терапевтические бригады станций скорой медицинской помощи (ССМП) в соответствующих средствах защиты и на кратковременный срок.

Эвакуация пораженных АХОВ из очага производится всеми доступными средствами. Удаление пораженных за пределы зоны заражения рассматривается как важнейший элемент первой медицинской помощи. При эвакуации из зоны заражения пешим порядком следует выходить быстро в направлении перпендикулярном ветру или против ветра. Необходимо соответствующими силами организовать комендантскую службу в зоне заражения и вблизи неё.

Первая врачебная помощь и квалифицированная по жизненным показаниям организуется вне зоны заражения в безопасном районе бригадами ССМП, специализированными медицинскими бригадами постоянной готовности центров медицины катастроф, а также силами врачебно-сестринских и врачебно-фельдшерских бригад близлежащих больниц и военных госпиталей. Спасение жизни и исход лечения пораженных при химической ЧС находится в прямой зависимости от времени оказания им медицинской помощи на догоспитальном этапе. При этом важная роль отводится эвако-транспортной медицинской сортировке, предполагающей своевременное оказание неотложной медицинской помощи пораженным и рациональную медицинскую эвакуацию. Непредсказуемость возникновения аварийных ситуаций по времени и месту, как правило, создает резкое несоответствие потребности в специальном или приспособленном транспорте. Часто наблюдается, что тяжелопораженных эвакуируют на неприспособленном транспорте без сопровождения медицинским персоналом, а им требуется оказание неотложной помощи в процессе транспортировки.

Специализированная медицинская помощь, лечение и реабилитация пораженных организуются и проводятся в тех же медицинских учреждениях, где они были первично госпитализированы (местных больницах, специализированных медицинских центрах ВСМК). Как правило, дальнейшей эвакуации пораженные не подлежат, при условии, что данное лечебное учреждение в состоянии оказать необходимый вид и объем медицинской помощи.

Заблаговременно закрепленные за химически опасными объектами лечебные учреждения (центры ВСМК) должны быть специально подготовлены к работе по массовому приему и лечению пораженных с учетом особенностей токсического действия химических соединений, которые используются в технологическом процессе аварийного объекта, и находящихся в зоне ответственности данного лечебного учреждения.

Комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий выполняется в специализированных лечебных учреждениях (центрах ВСМК) с использованием современной аппаратуры, приборов и медикаментозных средств и направлен на максимальное восстановление нарушенных функций органов и систем пострадавшего. На этапе специализированной медицинской помощи завершается оказание полного объема медицинской помощи. Она носит исчерпывающий характер.

Работа органов здравоохранения при ликвидации медико-санитарных последствий химической аварии должна быть организована в тесном взаимодействии с аварийно-спасательной и пожарной службами, сотрудниками охраны общественного порядка и другими заинтересованными силами.

Анализ аварий на химически опасных объектах за последнее десятилетие выявил много недостатков в организации медико-санитарной помощи пострадавшим аварийного объекта и населению, что позволило определить основные направления дальнейшего совершенствования этой работы, которые и сегодня не утратили своей актуальности.

Так, наиболее частым и характерным недостатком является недооценка возможной медико-тактической обстановки по прогнозу. Наряду с математическими методами, немаловажное значение следует придавать методам экспертной оценки, основанным на научных достижениях в области данной проблемы, статистическим данным.

При прогнозировании медико-санитарных последствий химической аварии необходимо осуществлять оценку поэтапно:

- вероятность возникновения самой ЧС;

• последствия аварии для данного объекта, его рабочих и служащих, а также населения, проживающего вблизи него, и окружающей природной среды;

• возможности медико-биологической защиты человека и окружающей среды;

• степень воздействия поражающих факторов чрезвычайной ситуации на системы жизнеобеспечения населения, хозяйственную и иную деятельность человека, экологическую безопасность населения и природной среды;

• возможность восстановления экологической безопасности человека и природной среды.

Часто не находят отражения в планах действий на случаи возникновения ЧС вопросы защиты медперсонала и больных лечебно-профилактических учреждений, попадающих в зону заражения. Обеспеченность персонала и больных средствами индивидуальной защиты составляет от 5 до 20 процентов. Укрытие медперсонала и больных нередко планируется или на верхних этажах лечебно-профилактических учреждений (зданий), или в подвальных помещениях, в зависимости от вида АХОВ. Такая защита малоэффективна.

Недостаточно оснащены средствами индивидуальной защиты и специалисты бригад ССМП, в том числе и токсико-терапевтические бригады, сотрудники санитарно-эпидемиологических учреждений, в зоне ответственности которых находятся химически опасные объекты, Учреждения СНЛК не оснащены в достаточной степени необходимыми средствами экспресс индикации АХОВ, а их персонал не в полной мере подготовлен к решению задач по индикации АХОВ во внешней среде, даже тех, которые используются в технологических процессах ХОО, расположенных в зоне их ответственности.

Только реальное планирование, обученность способам оказания медико-санитарной помощи, достаточная оснащенность медицинских сил и их подготовленность к действиям в условиях химической аварии станут гарантией успеха в спасении пораженных аварийными химическими отравляющими веществами.