Термические поражения.

В локальных вооруженных конфликтах частота ожогов в структуре боевой хирургической травмы составляет от 1% до5%, холодовые поражения в зимнее время – 3-5%.

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые. По глубине поражения термические ожоги делят на четыре степени.

Ожоги I степени проявляются резко выраженной гиперемией кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги II степени наблюдаются при более глубоком поражении кожи, но с сохранением ее сосочкового слоя. Кроме выраженных симптомов, указанных при I степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться сразу же после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги IIIа степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи и образованием поверхностного струпа

Ожоги III б степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя с образованием плотного глубокого струпа.

Ожоги 1V степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей и обугливанием кожи или даже органа в результате сильного воздействия травмирующего агента (пламя, расплавленный металл, электрический ток, напалм и др. огнесмеси). Тяжелые и глубокие ожоги (IIIб, IVстепени) обычно по краям пораженной поверхности сопровождаются менее глубокими поражениями (I, II степени).

Принципиальным отличием поверхностных ожогов (I, II и IIIа степень) является их способность к самостоятельной эпителизации. Для заживления глубоких ожогов требуется пересадка кожи, если они небольшие по площади, могут самостоятельно зажить с помощью рубцевания (по типу вторичного заживления раны). Степень тяжести ожога зависит от свойств термического агента и продолжительности его действия. Ожоги лица, шеи и груди иногда сочетаются с ожогами дыхательных путей, слизистой рта и зева. В таких случаях может наступить угроза асфиксии и возникнуть необходимость срочной трахеотомии.

Тяжесть ожоговой травмы зависит от площади и глубины поражения кожи. Для определения площади ожога пользуются правилом «девяток»: голова и шея – 9%; каждая верхняя конечность – 9%; передняя поверхность туловища – 18%; задняя поверхность – 18%; каждая нижняя конечность – 18%; кожа на половых органах и промежности – 1% к общей поверхности тела.

Для определения размеров площади ожога на ограниченных участках тела нужно использовать ладонь пострадавшего, площадь которой в среднем равна 1% общей поверхности тела.

При обширных ожогах нарушаются функции различных органов и систем. Имеется значительная плазмопотеря, происходит всасывание продуктов распада тканей и токсинов, поступающих из инфицированных раневых поверхностей. Выпотевание плазмы из сосудистого русла приводит к сгущению крови, наступают изменения форменных элементов крови, развивается вторичная анемия и лейкопения.

При тяжелых ожогах нарушаются обменные процессы. Эти нарушения зависят от снижения окислительных процессов в организме и накоплении межуточных продуктов обмена. В первые дни после ожоговой травмы понижается газообмен и развивается ацидоз. В крови отмечается повышение содержание сахара и остаточного азота, нарушается барьерная функция печени и выделительная функция почек.

Комплекс общих расстройств, которые наблюдаются при ожоговой травме принято называть «ожоговой болезнью». Клиническое течение ее делят на четыре периода.

1. Первый период – ожоговый шок. В течении ожогового шока выделяют две фазы: эректильную (общее возбуждение, учащение пульса, дыхания) и торпидную (артериальная гипотония, нарушение физиологической функции почек). Главным и наиболее постоянным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигурия, а в очень тяжелых случаях – анурия.

2. Второй период – острая ожоговая токсемия (лихорадка, отсутствие аппетита, бессонница). Это связано с всасыванием токсических продуктов из пораженных тканей (феномен «вымывания») в результате повреждения значительной площади кожного покрова.

3. Третий период – септикотоксемия. Развивается в связи с нагноением ожоговой раны (лихорадка, анемия, гипо- и диспротеинемия, синдром истощения). Ожоговая поверхность покрыта грануляциями и фибрином. Развиваются осложнения (пневмония, печеночно-почечная недостаточность, сепсис и др.)

4. Четвертый период – реконвалесценция. Наступает после заживления ожоговых ран. Происходит восстановление функций внутренних органов.

В боевых условиях вполне вероятно применение специальных зажигательных веществ. Это могут быть зажигательные вещества на основе металлов, белый и желтый фосфор, вязкие зажигательные смеси (типа «напалм»), металлизированные вязкие зажигательные смеси (типа «пирогель»), зажигательные жидкости.

Массовость и тяжесть ожоговых поражений требуют четкого проведения медицинской сортировки и правильной организации оказания помощи обожженным на всех этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь и доврачебная помощь – тушение горящей одежды, наложение повязок, введение обезболивающих средств, транспортная иммобилизация при ожогах конечностей.

Первая врачебная помощь. Здесь должны быть приняты меры, обеспечивающие безопасность дальнейшей эвакуации раненых. Объем помощи включает следующие мероприятия: профилактика ожогового шока, предупреждение инфекционных осложнений, устранение обезвоживания, защита от охлаждения, новокаиновые блокады. Раненым с тяжелым ожоговым шоком переливаются плазмозамещающие жидкости. При необходимости исправляются или вновь накладываются контурные повязки. Ожоговая поверхность не обрабатывается. Всем обожженным вводится противостолбнячная сыворотка (3000 МЕ). Дается специальное питье (3,5 г поваренной соли, 1,3 г бикарбоната натрия на 0,4 - 0,5 л воды). Первая врачебная помощь в перевязочной оказывается только по жизненным показаниям (шок, асфиксия). Все остальные пострадавшие после введения обезболивающих средств эвакуируются на следующие этапы.

На этапе квалифицированной медицинской помощи поступивших обожженных при сортировке делят на группы:

1) нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям;

2) подлежащие эвакуации в специализированный ожоговый госпиталь;

3) легкообожженные, которые эвакуируются для лечения в ВПГЛР;

4) остающиеся для лечения в команде «выздоравливающих».

В первую группу включаются пострадавшие с признаками асфиксии или в состоянии шока. Они направляются в специальную противошоковую палатку. После выведения из шока обожженные эвакуируются в военный полевой общехирургический госпиталь или госпитали тыла страны.

В группу легкораненых обожженных, которые эвакуируются в ВПГЛР, включают пострадавших с неглубокими и ограниченными по площади ожогами, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, не нуждающихся в оперативном лечении.

Лечению в специализированных госпиталях подлежат пострадавшие с ограниченными по площади глубокими ожогами, которые нуждаются в кожной пластике. В соответствии со сроками выполнения кожная пластика при ожогах может быть первичной (сразу после поступления раненого в госпиталь), первично-отсроченной, вторичной ранней (в конце 3-4 недели) , вторичной поздней (по поводу рубцовых контрактур и деформаций, а также длительно незаживающих (трофических язв). В этом госпитале, в соответствии с предназначением, выполняются только первичная и первично-отсроченная кожная пластика. Реабилитация проводится здесь же или в госпитале для легкораненых. Из специализированного ожогового госпиталя после оказания неотложной помощи подлежат эвакуации в госпитали или лечебные учреждения тыла страны, обожженные с длительными сроками лечения (свыше 2-3 мес.), которым потребуются ранние и поздние пластические операции.

Отморожения. Отморожению чаще всего подвергаются периферические сегменты конечностей, уши, нос. Отморожения могут быть вызваны воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла.

Различают три основных вида отморожений: отморожения, возникающие от действия сухого мороза; контактные отморожения (соприкосновение с предметами, имеющими очень низкую температуру); отморожения, обусловленные длительным воздействием влажного холода при температуре выше нуля.

Классическим примером отморожения при температуре выше нуля является «траншейная стопа», развивающаяся при длительном пребывании в условиях сырости и холода. При этом происходит усиленная отдача тепла, что и является основной причиной холодового повреждения.

К этому же виду холодовой травмы относится ознобление. Клинически оно проявляется в виде дерматозов. Симптомы ознобления выражаются в виде отека, цианоза и парестезий. Поражаются преимущественно стопы, кисти, лицо, уши. Под влиянием холода происходит нарушение кровообращения включительно до полного гемостаза, в результате чего наступает некроз тканей. Изменения в отмороженных участках происходит не сразу, и выявляются после согревания в, так называемом, реактивном периоде.

Осложнения, наблюдаемые при отморожениях, делятся на местные (влажный некроз, флебит, флегмона, остеомиелит и др.) и общие (токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис).

На передовых этапах медицинской эвакуации первая помощь заключается в согревании, приеме внутрь горячего чая, морфино-алкогольной смеси.

Объем помощи на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи сводится к наложению асептической повязки, иммобилизации конечности, введению противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина и антибиотиков. Производят гигиеническую обработку мыльным раствором и спиртом пораженной кожи (пузыри), накладывают согревающие повязки и эвакуируют в ВПХГ общехирургического профиля.

Оперативное лечение заключается в хирургической обработке некротических тканей, вплоть до ампутации части или всего сегмента конечности. С учетом характерных для отморожения сосудистых расстройств (ангиопатии, рецидивирующие флебиты, лимфостаз) и невропатий периферических нервов, пострадавшие эвакуируются для продолжения лечения в госпитали и лечебные учреждения тыла страны.

Боевые повреждения черепа и головного мозга.

К боевым повреждениям черепа и головного мозга относятся огнестрельные ранения и не огнестрельные травмы (закрытые и открытые). Огнестрельные ранения по виду ранящего снаряда могут быть пулевыми и осколочными, реже – шариковыми и стреловидными элементами. Ранения могут быть не проникающими и проникающими (при повреждении твердой мозговой оболочки). При не проникающих ранениях могут повреждаться только мягкие ткани головы; мягкие ткани кости черепа; те и другие могут быть без повреждения и с повреждением головного мозга. Проникающие ранения по глубине раневого канала делятся на слепые и сквозные, по расположению канала – касательные, сегментарные и диаметральные.

Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и дру­гие глубоко лежащие образования.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и ране­вой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные. Тяжесть слепого ранения опреде­ляется глубиной залегания раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, прохо­дящие по основанию мозга. Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения, отли­чающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала не удается обнаружить осколка или пули.

Диагноз проникающего ранения может быть поставлен на основании местных, общих и очаговых симптомов. Местные признаки: истечение из раны разрушенного мозгового вещества (мозгового детрита); длина, направление и расположение раневого канала, которые могут быть определены путём сопоставления входного и выходного раневых отверстий.

К общим симптомам относятся утрата сознания (кратковременная или продолжительная), головная боль и рвота, которая свидетельствует о повышении внутричерепного давления. В ряде случаев отмечается необычность поведения, резко выраженное двигательное и пси­хическое возбуждение или, наоборот, резкое угнетение.

При обследовании раненого в череп всегда обращается внимание на дыхание и глотание. Тяжелые расстройства дыха­ния, выражающиеся в появлении дыхательной аритмии, одышки и особенно дыхания Чейн-Стокса, указывают на тяжесть состояния и наблюдаются у раненых, находящихся в бес­сознательном состоянии (коме). При внутричерепной гипертензии пульс может быть очень напряженным с частотой до 50-40 ударов в минуту. Резкое увеличение частоты пульса до 120-140 и снижение АД на фоне прогрессирующих дыхательных нарушений свидетельствует о развивающейся декомпенсации центральных механизмов регуляции кровообращения и дыхания с исходом в терминальное состояние.

Система последовательного оказания помощи при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга на этапах медицинской эвакуации следующая.

1.Первая помощь на поле боя - наложение асептической повязки, освобождение дыхательных путей, обезболивание и вынос раненого.

2.Доврачебная помощь - исправление повязок, обезболивание, антибиотики, искусственное дыхание, кислородные ингаляции.

3.На этапе первой врачебной помощи особое внимание должно уделяться проходимости верхних дыхательных путей у раненых, находящихся в бессознательном сос­тоянии, так как западение корня языка или аспирация рвотных масс могут привести к тяжелым расстройствам дыхания, вплоть до асфиксии. Постра­давшие, находящиеся в состоянии глубокой комы, доставляются в перевязочную, где верхние дыхательные пути освобождаются от слизи, крови и рвотных масс. Вводится воздуховод или про­шивается (лигатурой) язык с фиксацией к коже подбородка. В тех случаях, когда имеются выраженные расстройства дыхания или происходит постоянное затекание крови и слизи в трахею (при переломах костей основания черепа или при ранениях лицевого черепа) необходимо произвести тра­хеостомию.

Раненых с огнестрельными ранениями черепа надо эвакуировать в положении лежа в сопровождении санинструктора или медсестры

Если имеется возможность эвакуировать раненых с проникающими ранениями черепа непосредственно в специализирован­ный госпиталь, минуя этап квалифицированной помощи, то это должно быть сделано в ближайшее время.

4. При сортировке на этапе квалифицированной медицинской помощи в первую очередь выделяют группу раненых в череп, у которых имеются жизненные показания к операции (продолжающееся наружное кровотечение из раны мягких тканей головы, ранения лицевого черепа с обтурацией трахеи кровью и мягкими тканями дна полости рта). Их направляют в операционную или перевязочную для тяжелораненых для окончательной остановки кровотечения. Остальных раненых с проникающими ранениями черепа эвакуи­руют в специализированный нейрохирургический госпиталь. Трепанация черепа на этапе квалифицированной медицинской помощи не выполняется.

Раненые с непроникающими ранениями, но с симптомами, указывающими на повреждение головного мозга (кратковременная потеря сознания, рвота, головная боль, патологические рефлексы и очаговые симптомы), должны быть эвакуированы в специализированный нейрохирургический госпиталь. При незначительных, поверхностных ранениях мягких тканей головы, раненые могут быть оставлены в команде выздоравливающих, если сроки их лечения не превышают 10 суток

5. В специализированном военном полевом нейрохирургическом госпитале всех после осмотра в приемном отделении специалистами (невропатологом, окулистом) раненых направляют в рентгеновский кабинет, а затем - с рентгенограммами - в перевязочную, где у них осматривают место повреждения и уточняют диагноз. При наличии экстренных показаний к операции проводят необходимую подготовку раненых, после чего их переносят в операционную. Остальные раненые распределяются по лечебным отделениям и оперативные вмешательства у них выполняются по срочным показаниям в порядке очередности. После операции раненых задерживают в госпитале до 3-4 недель.

Раненных в голову с повреждениями только мягких тканей черепа, без признаков поражения головного мозга (после осмотра невропатолога) эвакуируют в специализированный военный полевой госпиталь для легкораненых (СВПГЛР), а с явлениями сотрясения головного мозга - в специализированный военный полевой неврологический госпиталь (СВПНГ).

Среди закрытых травм головного мозга чаще всего встречаются сотрясения - наименее тяжелая форма повреждения головного мозга.

Клинические проявления сотрясения мозга выражаются в нарушении (потере) сознания, которое чаще всего бывает кратковременным; иногда возникает рвота. В большинстве случаев выявляются незначительные нарушения сердечно-сосудистой системы в виде учащения или замедления пульса, побледнение лица. Симптомы очагового поражения центральной нервной системы (знаки) отсутствуют.

Принято различать сотрясение головного мозга с незначительными клиническими проявлениями, характеризующееся кратковременной потерей сознания, быстрым выходом пострадавшего из оглушенного состояния, отсутствием жалоб на головные боли, отсутствием вегетативных и неврологических явлений, и сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями, отличается более длительной потерей сознания, которое медленным выходом из состояния общего оглушения и постоянными головными болями. У таких пострадавших отчетливо выражены вегетативные нарушения, а иногда и психические расстройства. Характерным симптомом сотрясения мозга является ретроградная амнезия.

При травме черепа, сопровождавшейся кратковременной потерей сознания, пострадавший должен быть направлен в госпиталь для лечения легкораненых с назначением постельного режима на 10-14 дней. При незначительной травме с кратковременной потерей сознания и полном отсутствии мозговых симптомов пострадавшие могут быть задержаны до 10 дней в команде выздоравливающих этапа квалифицированной помощи.

При выраженных посткоммоционных синдромах и при явле­ниях психической неустойчивости, пострадавших следует направлять в психоневрологические отде­ления специализированных неврологических госпиталей. Основой лечения явля­ется охранительный режим, покой, уход и применение симптомати­ческих средств. Сроки госпитализации - 2-3 недели.

Ушиб головного мозга является следствием значительной травмы черепа. При ушибе мозга могут наблюдаться переломы костей черепа. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга всегда возникают клинические симптомы орга­нического поражения центральной нервной системы.

Клиническая картина ушиба мозга характеризуется возникновением общемозговых и очаговых симптомов, отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью и наклонностью к прогрессированию. По степени тяжести различают ушибы головного мозга тяжелой, средней и легкой степени. При ушибах головного мозга тяжелой степени поврежда­ются жизненно важные отделы головного мозга, прежде всего ствол головного мозга, диэнцефальные области, глубинные отделы полушарий. Наблюдаются длительная утрата сознания и часто - коматозное состояние. Сразу наступают расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

При ушибах головного мозга средней степени также возникают выраженные общемозговые симптомы, но утрата сознания бывает менее продолжительной. По возвращении сознания уда­ется выявить очаговые симптомы - параличи, парезы, пониже­ние зрения, слуха.

При ушибах головного мозга легкой степени утраты созна­ния может не быть или она бывает очень кратковременной (10 - 15 мин). Очаговые симптомы поражения ЦНС выявляются всегда, но они не очень выражены.

Во всех случаях пострадавшие с ушибами головного мозга должны направляться в специализированные нейрохирургические госпитали. Категорически запрещается направление их в госпитали для легкораненых.

Непременным условием эффективного лечения является длительный постельный режим и постоянное врачебное наблюдение, так как при каждой травме черепа, сопровождающейся симптомами ушиба мозга, можно ожидать сдавления головного мозга, вызванного внутри­черепным кровотечением или нарастающим отеком. В этих ситуациях лечение должно быть направлено на ликвидацию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы. При прогрессировании травматического отека головного мозга могут появ­ляться тяжелые общемозговые симптомы. Начинающееся сдавление головного мозга может вызвать ухудшение общего состояния, урежение пульса, появление оболочечных симптомов (ригидность шейных мышц, симптом Кернига) и повышение артериального давления.

В очень редких случаях, когда путем применения разгрузоч­ных спинномозговых пункций не удается устранить сдавление головного мозга, вызванное отеком, появляются показания к декомпрессивной трепанации черепа с рассечением твердой мозговой оболочки: обычно делают подвисочную костно-пластическую трепанацию на правой стороне (по Кушингу).

При внутричерепных гематомах, в большинстве случаев, сразу же после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы могут полностью ликвидироваться или начинают уменьшаться. Такой период улучшения называют светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность - от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой непрерывно нарастает. Возни­кает рвота, которая может носить неукротимый характер. Очень часто наблюдается двигательное и психическое возбуждение. Прогрессирует общая слабость, переходящая в коматозное сос­тояние. При массивном ушибе мозга светлого промежутка может и не быть, так как симптомы нарастающего сдавления головного мозга будут замаскированы симптомами ушиба, что очень затрудняет диагностику сдавления. Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения дыхания, (40-60 в 1 мин), неглубокое, быстро принимающее характер Чейн-Стокса. Пульс редкий (50-40 в 1 мин) и напряженный. В последующем, брадикардия сменяется тахикардией, быстро снижается артериальное давление и наступает летальный исход. Температура тела достигает в ряде случаев 40-41°. Иногда наблюдается оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского.

Если не будет устранена причина, вызвавшая сдавление мозга, и внутричерепное давление не будет снижено, тяжесть состояния усилится, наступает остановка дыхания, а затем прекращается сердечная деятельность.

Кроме общих симптомов, при сдавлении мозга появляются и очаговые симптомы. При эпидуральной гематоме, располагающейся в лобно-височной области, может иметь место пара­лич глазодвигательного нерва, сопровождающийся расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расхо­дящимся косоглазием. Эпидуральные гематомы другой локализации вызывают характерную для этой локализации очаговую симптоматику. При этих гематомах «светлый промежуток» может отсутствовать. Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травмах черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей основания черепа. Они могут разделяться на острые, возникающие через 24-48 часов после травмы, подострые, появляющиеся спустя 7-10 дней, и хронические, развивающиеся спустя 3-4 недели после травмы. Эти гематомы практически всегда сопровождаются периодом «мнимого» улучшения.

Таким образом, светлый промежуток при подострой и хронической субдуральных гематомах может быть очень продолжительным. Лечение внутричерепных гематом только оперативное в условиях специализированного военного полевого нейрохирургического госпиталя. На этапе квалифицированной хирургической помощи трепанация черепа не производится.

Раненые в голову и пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой, у которых не производилась трепанация, отсутствуют общемозговые и очаговые симптомы поражения ЦНС, психические расстройства, направляются для реабилитации в СВПХГ для легкораненых, после чего признаются годными к военной службе. Срок лечения у них не должен превышать двух месяцев.

После лечения в специализированном военном полевом нейрохирургическом госпитале раненые, у которых была выполнена трепанация черепа или сохраняются общемозговые и очаговые симптомы поражения ЦНС, психические расстройства и другие осложнения, эвакуируются в госпитали и лечебные учреждения тыла стран

Боевые повреждения груди.

Число раненых и пострадавших с закрытыми травмами груди составляет от 8% до 12% среди всех раненых, поступающих на этапы медицинской эвакуации. К боевым повреждениям груди относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения и закрытые повреждения. Ранения и закрытые травмы могут сопровождаться переломом ребер, повреждением органов груди, могут быть проникающими в плевральную полость, осложненными пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом.

Закрытые переломы ребер могут быть одиночными и множественными. Одиночные переломы ребер относятся к категории легких травм, существенно не влияющих на общее состояние пострадавших. Нередко военнослужащие с одиночным переломом ребра продолжают вести боевые действия, а после обнаружение у них сросшегося перелома ребра является диагностической находкой. Клиническими признаками этого повреждения являются локальная боль, усиливающаяся при вдохе, и - иногда - патологическая подвижность и крепитация при пальпации.

Множественные переломы ребер протекают гораздо тяжелее и часто сопровождаются пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом. При пневмотораксе в клинической картине доминируют признаки дыхательной недостаточности, при гемотораксе – острой кровопотери, при гемопневмотораксе – дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Все эти осложнения при множественном переломе ребер приводят к развитию плевропульмонального шока (разновидность травматического шока). При осмотре пострадавших обращает на себя внимание одышка, ограничение экскурсий поврежденных ребер, а при двойных переломах ребер («реберный клапан») – феномен парадоксального дыхания. Пальпация и осевая нагрузка вызывает боль в местах перелома ребер. Тяжелая дыхательная недостаточность развивается при напряженном пневмотораксе вследствие повреждения сегментарных и субсегментарных бронхов и образования «клапана» в паренхиме легочной ткани. У пострадавших очень быстро появляется выраженная подкожная эмфизема, эмфизема средостения, смещение средостения, сердечная недостаточность, одышка, тахикардия.

Клиническая картина гемоторакса зависит от его величины (малый – до 500мл, средний – от 500 до 700 мл, большой – от 700 мл до 1,5 л тотальный -более 1,5 л) Малый и средний гемоторакс наблюдается, как правило, при остановившемся внутриплевральном кровотечении. Большой и тотальный гемоторакс свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Подтвердить факт продолжающегося кровотечения можно с помощью пробы Рувилуа-Грегуара: если кровь, взятая при пункции плевральной полости, свертывается, то кровотечение продолжается; если кровь не свертывается – кровотечение остановилось. При обследовании этих пострадавших кроме общих признаков острой кровопотери и местных симптомов переломов ребер, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в пределах синуса – малый гемоторакс, до угла лопатки – средний, до III ребра по средне-ключичной линии – большой, выше III ребра – тотальный гемоторакс. Множественные переломы ребер, осложненные гемопневмотораксом, нередко сопровождаются развитием плевропульмонального шока.

Травматическая асфиксия, как особый вид закрытой травмы груди отличается тяжестью общего состояния, связанной с множественными повреждениями венозных сосудов мелкого и среднего калибра, кровоизлияниями и их тромбозами. Эти расстройства кровообращения наблюдаются в легких, миокарде, головном мозге, мягких тканях грудной клетки. Даже если кратковременное сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия) не сопровождается переломами ребер, состояние пострадавших тяжелое вследствие сердечной и дыхательной недостаточности.

Первая помощь пострадавшим с закрытыми повреждениями груди включает в себя введение 2% раствора промедола и вынос на этап доврачебной помощи.

Фельдшер продолжает обезболивание как наркотическими, так и не наркотическими аналгетиками. При неосложненных одиночных и множественных переломах ребер доврачебная помощь ограничивается проведением обезболивания и эвакуации для оказания первой врачебной помощи. При осложненных переломах ребер и травматической асфиксии фельдшер может выполнить плевральную пункцию для устранения напряженного клапанного пневмоторакса, если имеется реальная угроза жизни; ввести сосудистые и дыхательные аналептики; начать внутривенное введение плазмозаменяющего раствора и продолжать инфузию во время эвакуации на следующий этап.

На этапе первой врачебной помощи в неотложных мероприятиях нуждаются пострадавшие с напряженным клапанным пневмотораксом, которым выполняется плевральная пункция, и в состоянии плевропульмонального шока, которым проводится кратковременная инфузия плазмозамещающего раствора и выполняются новокаиновые блокады (ваго-симпатическая, межреберная, сегментарная, паравертебральная). Этим пострадавшим проводится оксигенотерапия. Всем остальным пострадавшим вводятся аналгетики и они эвакуируются на этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются пострадавшие с напряженным клапанным пневмотораксом, который не удается устранить пункцией плевральной полости, и сохраняется угроза жизни; продолжающимся внутриплевральным кровотечением и в состоянии плевропульмонального шока. При кровотечении и напряженном пневмотораксе выполняется торакотомия и устраняются причины этих осложнений. После проведения противошоковой и инфузионной терапии эти пострадавшие эвакуируются в военный полевой торакоабдоминальный госпиталь. В этот же госпиталь эвакуируются и остальные пострадавшие после проведения им транспортного обезболивания в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. Пострадавшие с одиночными переломами ребер направляются в специализированный военный полевой госпиталь для легкораненых.

Специализированная хирургическая помощь должна обеспечить профилактику ранних и поздних (инфекционных) осложнений. Здесь выполняются санационные бронхоскопии, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, торакотомии при свернувшемся гемотораксе, повторные плевральные пункции, фиксация реберного клапана и другие виды специализированных мероприятий. Пострадавшим, сроки лечения которых превышают 60 суток, после оказания им помощи и устранении угрожающих жизни осложнений эвакуируются в госпитали и лечебные учреждения тыла страны.

Огнестрельные ранения груди классифицируются по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и т.д.), по характеристике раневого канала (касательные, слепые, сквозные), с переломами и без переломов ребер, проникающие в плевральную полость и не проникающие, с повреждением органов груди и без повреждения, осложненные пневмо-, гемо- и пневмогемотораксом или не- осложенные.

Клиническая картина складывается из трех основных симптомов: острая дыхательная недостаточность (напряженный клапанный и открытый пневмоторакс), острая кровопотеря (наружное или внутриплевральное кровотечение) и плевропульмональный шок. Выраженность этих синдромов определяет характер и объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки, обезболивании наркотическими и ненаркотическими аналгетиками. Раненым с открытым пневмотораксом накладывается герметизирующая повязка. Фельдшер может выполнить пункцию плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса, ввести дыхательные и сосудистые аналептики, выполнить внутривенную инфузию плазмозамещающего раствора, провести ингаляции кислорода.

На этапе первой врачебной помощи неотложные мероприятия оказываются в условиях перевязочной раненым с открытым пневмотораксом (новокаиновые блокады, герметизирующая повязка), с напряженным клапанным пневмотораксом (новокаиновые блокады, пункция плевральной полости), при наружном кровотечении – временная остановка (тампонада раны, наложение зажима, лигирование сосуда, давящая повязка), при плевропульмональном шоке – противошоковые мероприятия (новокаиновые блокады, ингаляции кислорода, кратковременная инфузионная терапия кристаллоидными растворами). Остальным раненым помощь оказывается в условиях приемно-сортировочного отделения, после чего они эвакуируются на этап квалифицированной помощи. Содержанием этой помощи является исправление повязок, лекарственное обезболивание, введение сосудистых и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода.

Содержание мероприятий квалифицированной хирургической помощи соответствуют тем, которые выполняются при осложненных закрытых травмах груди. Единственным отличием является увеличение числа раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях и появлением раненых с открытым пневмотораксом, которым выполняется торакотомия, хирургическая обработка раны и ушивание открытого пневмоторакса. Показаниями к этой операции служат, как правило, продолжающееся наружное или внутриплевральное кровотечение и технические трудности (из-за размеров раны) наложить герметизирующую повязка.

После оказания неотложных мероприятий раненые эвакуируются (через 7-10 дней) на этап специализированной помощи. Все остальные раненые после оказания им в сортировочно-эвакуационном отделении доврачебной или первой врачебной помощи также эвакуируются в специализированный военный полевой торакоабдоминальный госпиталь.

На этапе специализированной хирургической помощи всем раненым выполняется первичная хирургическая обработка, экстренные и плановые торакотомии по поводу ранних (повторное кровотечение, свернувшийся гемоторакс) и поздних (эмпиема плевры) осложнений. Для профилактики осложнений выполняются санационные бронхоскопии, торакоцентезы, дренирования плевральной полости, оксигенотерапия, антибиотикотерапия. На этом же этапе проводится трансфузионно-инфузионная терапия для устранения последствий острой кровопотери. Раненые, которым выполнялась торакотомия, а также при осложненном течении раневого процесса, после стабилизации общего состояния эвакуируются в лечебные учреждения тыла страны. В эту же группу включаются раненые, срок лечения которых превышает 60 суток. Остальные раненые после оказания им специализированной помощи, при отсутствии осложнений и общем удовлетворительном состоянии эвакуируются в специализированный госпиталь легкораненых для реабилитационного лечения.