Общие принципы организации хирургической помощи в боевых условиях и чрезвычайных ситуациях.

Хирургическая помощь раненым в боевых условиях осуществляется в виде системы лечебных и эвакуационных мероприятий, которая называется этапным лечением. Следует сразу же оговориться, что такие понятия, как этапное лечение, система лечебно-эвакуационных мероприятий, применимы только для России при условии ведения широкомасштабных боевых действий. Наиболее существенной чертой этой системы является единство процесса лечения и эвакуации. При эвакуации с поля боя раненым оказывают различные виды медицинской помощи при их последовательном прохождении через медицинские пункты, расположенные на разных расстояниях от поля боя. Эти пункты и учреждения принято называть этапами медицинской эвакуации.

В зависимости от места, которое в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск занимает тот или иной этап, меняется не только характер, но и содержание оказываемой медицинской помощи. Лечебные мероприятия, которые выполняются на этапах медицинской эвакуации, называют объемом помощи данного этапа. Для того, чтобы разграничить понятия «объем помощи» и «рабочая мощность этапа», выражающиеся в количестве раненых, которым в течение суток может быть оказана помощь в пределах объема, установленного для данного этапа, пользуются термином объем работы.

Таким образом, объемом помощи называется перечень медицинских мероприятий, которые выполняются на данном этапе. Этот объем не является постоянным, так как может изменяться в зависимости от ряда причин, прежде всего, от боевой обстановка, и его приходится менять в зависимости от числа пораженных, условий размещения этапа и удаленности от поля боя, от штата и оснащения. Следовательно, перечень лечебных мероприятий, определяющих объем помощи, может уменьшаться или увеличиваться. Так, если число поступивших на этап медицинской эвакуации не превышает его суточной мощности (объема работы), то здесь может осуществляться полный объем помощи, то есть все лечебно-эвакуационные мероприятия, для которых предназначен данный этап. В таких случаях принято говорить, что этап работает с выполнением полного объема помощи. Однако, в полевых условиях это может оказаться нецелесообразным и даже просто невозможным. Например, когда число раненых, поступивших на этап медицинской эвакуации, значительно превышает его рабочую мощность, объем помощи может быть сокращен. Такое сокращение может оказаться необходимым и при изменении боевой обстановки, например, при быстром продвижении войск, за которыми должны следовать медицинские учреждения, или при отходе войск, когда возникает необходимость перемещения медицинских пунктов (лечебных учреждений). Старший начальник медицинской службы должен своевременно принять решение о сокращении объема помощи на этапах медицинской эвакуации, подлежащих отводу, чтобы они к моменту смены места расположения не оказались перегружены ранеными.

Медицинский состав (врачи, фельдшеры, медицинские сестры) этапов медэвакуации, где раненому последовательно выполняются лечебно-эвакуационные мероприятия, имеют разный уровень профессиональной подготовки, личный опыт, навыки и т.п., что не позволяет осуществлять преемственность в лечении раненых. Реализация одного из основных принципов военно-полевой хирургии – преемственности, т.е. однотипности лечебных и диагностических действий при различных видах боевой патологии и на разных этапах медэвакуации, осуществляется с помощью регламентирующих документов (указания, инструкции, приказы). Эти документы являются динамичными по своей сути, и содержание их может меняться в зависимости от частых эпизодов боевых действий. В то же время, основываясь на положениях военно-медицинской доктрины, основнми принципами военно-полевой хирургии являются абсолютная четкость и ясность в характере и содержании лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий на каждом этапе, сохраняются в регламентирующих документах, что и обеспечивает преемственность, единство и последовательность в лечении раненых.

Медицинская документация, которая оформляется на раненого (первичная медицинская карточка, история болезни) также облегчает преемственность в лечении раненых и способствует наиболее целесообразному проведению лечебных мероприятий на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

В системе этапного лечения раненых выделяется несколько видов медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская), первая врачебная, квалифицированная и специализированная.

Помощь, которая оказывается на поле боя, называется первой помощью. Первая помощь оказывается либо самим раненым (самопомощь), либо ближайшим легкораненым (взаимопомощь). Первая помощь на поле боя оказывается также санитарами и санитарными инструкторами, имеющими соответствующее оснащение. По мере удаления раненого от поля боя ему последовательно оказывается доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Для оказания любого из указанных выше видов медицинской помощи на каждом из этапов медицинской эвакуации предусмотрены строго определенные СИЛЫ и СРЕДСТВА. Под силами подразумеваются конкретные лица, которые призваны оказывать медицинскую помощь (санитар, санитарный инструктор, фельдшер, медицинская сестра, врач). Средства - определенные для каждого этапа медэвакуации медицинское и иное оснащение - медикаменты, перевязочный материал, транспортные шины, инструментарий, медицинское оборудование, транспорт, палатки, модули и т.п., обеспечивающие работу этого этапа. Медицинское имущество, которым специально снабжается медицинская служба ВС РФ, называется «табельным».

Табельные средства, предназначенные для оказания каждого из видов медицинской помощи, постоянно совершенствуются. Проходят полевые испытания новые образцы медицинского оборудования и техники. Некоторые из них апробированы при оказании помощи раненым в локальных вооруженных конфликтах и при массовых санитарных потерях в случае возникновения техногенных осложнений и других катастрофах мирного времени. Разумеется, включение в реестр табельных средств новых образцов медицинских предметов, оборудования и техники требует определенного периода изучения эффективности и преимущество перед другими образцами. Поэтому мы знакомим студентов с некоторыми новыми разработками в этом направлении, часть из которых уже освоили для промышленного производства отечественные предприятия.

Первую помощь на поле боя оказывают сами военнослужащие, в порядке само- и взаимопомощи, причем взаимопомощь осуществляет ближайший легкораненый.

Первую медицинскую помощь на поле боя, являются сами военнослужащие, санитары и санитарные инструкторы. Табельными средствами для оказания первой и первой медицинской помощи являются: пакет перевязочный индивидуальный (ППИ); аптечка индивидуальная (АИ); пакет противохимический индивидуальный для дегазации отдельных участков кожи при поражении отравляющими веществами (ОВ); сумка медицинская войсковая (СМВ)

Пакет перевязочный индивидуальный находится в прорезиненной оболочке со стерильной внутренней поверхностью для наложения окклюзионных повязок и состоит из бинта и двух ватно-марлевых подушек, одну из которых можно перемещать по длине бинта при перевязке сквозных ранений.

Аптечка индивидуальная содержит шприц-тюбик с антидотом при поражении ФОС, таблетированное антибактериальное средство широкого спектра действия, для профилактики поражения при применении противником бактериального оружия, противорвотный и радиозащитный препараты..

В сумке медицинской войсковой имеются предметы и инструменты для экстренной помощи при асфиксии (языкодержатель, роторасширитель, S-образная трубка – воздуховод), кровоостанавливающий резиновый жгут, нож для разрезания одежды, косынка медицинская, перевязочные средства и медикаменты для симптоматической терапии (таблетированные).

В боевых условиях раненые и пораженные группируются в различных укрытиях (воронки от разрывов снарядов и бомб, обратные скаты холмов и высот, овраги, подвалы разрушенных домов и т.д.). Эти группы раненых принято называть «гнездами раненых». Санитарный инструктор принимает меры к эвакуации из «гнезд раненых» различными средствами, которые могут быть использованы в боевых условиях.

Медицинская помощь, оказываемая фельдшером называется доврачебной помощью. Этап врачебной помощи - это мобильный пункт, расположенный в специальном санитарном автомобиле. Силами этапа являются: фельдшер, два санитарных инструктора и четыре санитара-носильщика, включая водителя.

Для оказания доврачебной помощи на табельном оснащении имеются кислородный ингалятор, аппарат для ИВЛ, специальные табельные комплекты с транспортными шинами и перевязочными средствами. Имеются инъекционные антибиотики, сердечные и дыхательные аналептики, инфузионные средства и т.д. Все это входит в комплект войсковой фельдшерский

Задачами этапа доврачебной помощи являются: сбор раненых и оказание им доврачебной медицинской помощи (наложение кровоостанавливающего жгута, выполнение тампонады раны, исправление или наложение повязок, адекватное обезболивание (наркотическими или ненаркотическими аналгетиками), выполнение транспортной иммобилизации табельными средствами, осуществление ИВЛ и ингаляции кислорода при асфиксии, по показаниям коникотомия, внутривенное введение плазмозаменяющих растворов. В перечень мероприятий доврачебной помощи можно включить и пункцию плевры при напряженном, угрожающем жизни, клапанном пневмотораксе. Оказание доврачебной помощи включает в свой объем и подготовка раненых к дальнейшей эвакуации, которая осуществляется силами и средствами этапа первой врачебной помощи (принцип эвакуации «на себя»).

Должностные обязанности фельдшера этапа доврачебной помощи.

Оказание доврачебной помощи организует и проводит фельдшер, в распоряжении которого имеется санинструктор, санитар, водитель-санитар и санитарный транспорт, оборудованный табельным комплектным имуществом. Основной задачей фельдшера является организация розыска раненого на поле боя, сбор их и выполнение мероприятий доврачебной помощи, а затем подготовка к эвакуации и эвакуация на этап первой врачебной помощи. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку правильности ее оказания, а при необходимости – исправление ошибок, замену использованных подручных средств на табельное. Для оказания фельдшерской помощи используется комплект войсковой фельдшерский (ВФ), комплекты с перевязочным материалом (стерильные и нестерильные) и транспортными шинами, аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ручной и ингалятор кислородный портативный. Мероприятия доврачебной помощи включают в себя: устранение асфиксии (способы первой помощи дополняются коникотомией, аппаратной ИВЛ и ингаляциями кислорода), выполнение тампонады раны, наложение давящей повязки при наружном кровотечении, замена импровизированных жгутов на табельные, наложение на рану асептической повязки и подбинтовывание промокших кровью повязок, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; внутривенное введение плазмозаменяющих растворов и наркотических аналгетиков, выполнение транспортной иммобилизации стандартными шинами.

В обязанности фельдшера входит обучение личного состава подразделений оказанию первой помощи, в наблюдении за личным составом, подвергшимся воздействию оружия массового поражения, но не вышедшим из строя. Кроме того, фельдшер должен уметь проводить санитарно-эпидемиологическую и другие виды медицинской разведки, отбирать пробы в процессе разведки и направлять их в лаборатории, осуществлять контроль за своевременностью и полнотой проведения в своем подразделении основных мероприятий медицинского обеспечения.

На этапе первой врачебной помощи не делают полостных операций и не производят первичной хирургической обработки ран. Здесь могут выполняться только самые неотложные и вместе с тем несложные оперативные вмешательства (трахеостомия, венесекция и т.п.). Повязки заменяют только при их сильном промокании кровью. Иммобилизирующие повязки заменяют только тогда, когда они не обеспечивают необходимого покоя и нужного положения для поврежденной конечности. Здесь же осуществляются некоторые противошоковые мероприятия (например, введение плазмозаменяющих растворов), обеспечивающие безопасность дальнейшей эвакуации. В отдельных случаях можно производить и переливание крови (500 мл 0(1) гр., резус-положительная) внутривенно, струйно.

Особое значение имеют мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений. В число этих мероприятий, кроме асептической повязки, иммобилизации и др., входит профилактическое применение антибиотиков и введение некоторых сывороток. На этом этапе на каждого раненого заполняют и первый медицинский документ, который называется «первичной медицинской карточкой».

Каждый этап медицинской эвакуации, в том числе, и этап первой врачебной помощи, имеют ряд функциональных подразделений, выполняющих одинаковые функции. К числу этих подразделений относятся сортировочный пост, сортировочная площадка (сортировочная палатка), подразделения для оказания медицинской помощи (перевязочная, операционная и др.) и для подготовки к эвакуации (эвакуационное). Цели у этих основных подразделений одинаковые – провести медицинскую сортировку раненых, оказать медицинскую помощь и подготовить к дальнейшей эвакуации. В то же время, достижение вышеуказанных целей на каждом этапе осуществляется мероприятиями, перечень которых осуществляется установленным объемом помощи для каждого этапа.

Первую врачебную помощь оказывают врачи общей практики, и мероприятия, которые они выполняют, не могут превысить уровень их профессиональной подготовки. На этапе квалифицированной помощи уже работают врачи, имеющие квалификацию по общей хирургии, анестезиологии и терапии. Поэтому в перечень мероприятий на этом этапе включены неотложные оперативные вмешательства, анестезиологическое и реанимационное обеспечение в полном объеме. Специализированную помощь обеспечивают врачи-хирурги, имеющие специальную подготовку по разделам хирургии (нейрохирургия, травматология, комбустиология, офтальмология и т.д.) и другие врачи-специалисты (невропатологи, психиатры и т.д.).

Возвращаясь к этапу первой врачебной помощи, следует отметить, что он развертывается таким образом, чтобы поступающие раненые не могли миновать сортировочный пост (СП). Если имеется информация, что противник применил ядерное оружие, то санинструктор-дозиметрист тщательно обследует поступающих и - в случае необходимости – направляет их на площадку частичной санитарной обработки. Если радиационный фон не превышает допустимый уровень, то раненые направляются на сортировочную площадку, причем уже формируются две группы: ходячие и носилочные. Ходячие следуют своим ходом в направлении, указанном санинструктором-дозиметристом и размещаются в отведенном месте сортировочной площадки. Носилочные доставляются к сортировочной площадке на автомобиле, который их привез с этапа доврачебной помощи. Разгрузкой раненых руководит фельдшер, который при необходимости (наружное кровотечение, острая асфиксия вследствие западения языка и др.) оказывает неотложную помощь и сразу же направляет их на сортировочную площадку или в перевязочную (автоперевязочная). В осмотре раненых при разгрузке может участвовать и врач сортировочной бригады, если он свободен. Выявление раненых, нуждающихся в срочных мероприятиях, в кузове автомобиля и при разгрузке называется «выборочной сортировкой»

После «выборочной сортировки» раненые размещаются на сортировочной площадке, где продолжается медицинская сортировка уже силами сортировочной бригады (1 врач, 2 медсестры, 2 регистратора и 2-4 санитара-носильщика).

На сортировочной площадке раненые размещаются по схеме так называемых «пироговских рядов». При этом носилки с ранеными помещаются на специальные подставки (высота не менее 0,5м) и на расстоянии друг от друга приблизительно 1 м. Носилки с ранеными располагаются в два ряда, перпендикулярно к общему проходу между ними; ножной конец носилок должен быть ближе к проходу. Такое размещение позволяет быстро провести сортировку, осуществляя визуальный контроль за всеми ранеными. При медицинской сортировке сразу же решается вопрос о нуждаемости раненого в помощи на данном этапе. Таким образом, в первую очередь выделяются две большие сортировочные группы – нуждающиеся и не нуждающиеся в первой врачебной помощи.

Нуждаемость в первой врачебной помощи определяется по жизненным (неотложным) показаниям, или эта помощь может быть отсрочена и даже перенесена на следующий этап. Разумеется, раненые, которым оказываются неотложные мероприятия первой врачебной помощи, относятся к тяжелораненым (острая кровопотеря при наружном кровотечении, острая асфиксия, вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, открытого пневмоторакса и напряженного клапанного пневмоторакса, тяжелый травматический и ожоговый шок). Дальнейшая эвакуация этих раненых без угрозы для жизни возможна только после оказания первой врачебной помощи.

В группе раненых, которые не нуждаются в первой врачебной помощи, имеются тяжелораненые, которым необходимо в ближайшие часы выполнить оперативные вмешательства в связи с ранениями груди, живота, магистральных сосудов и провести противошоковую терапию и компенсацию острой кровопотери. Первая врачебная помощь им не оказывается, т.к. она, во–первых, неэффективна и, во-вторых, приводит к задержке оказания квалифицированной помощи, что может закончиться летальным исходом или тяжелыми осложнениями. Эти раненые эвакуируются в первую очередь после оказания им мероприятий доврачебной помощи на сортировочной площадке (введение аналгетиков, сосудистых и дыхательных элементов). К группе раненых, не нуждающихся в оказании первой врачебной помощи, относятся и те, которым необходимо выполнить мероприятия квалифицированной и специализированной помощи, но при этом характер боевого повреждения не угрожает жизни и не приводит к тяжелым осложнениям при транспортировке на следующий этап. Им тоже оказывается доврачебная помощь на сортировочной площадке, и они эвакуируются во вторую очередь санитарным транспортом или - а чаще всего транспортом общего назначения.

Завершается медицинская сортировка формированием следующих сортировочных групп:

1.Тяжелораненые, нуждающиеся во врачебной помощи в условиях перевязочной по неотложным показаниям. К этой группе относятся раненые, эвакуация которых без срочной врачебной помощи опасна для жизни: с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенными жгутами, с явлениями асфиксии, с открытым и клапанным пневмотораксом, в состоянии шока, с недостаточной транспортной иммобилизацией при тяжелых повреждениях конечностей. В эту же группу входят раненые с оторванными, висящими на лоскуте конечностями, с массивными переломами, угрожающими развитием шока; с задержкой мочеиспускания и загрязнением ран и повязок ОВ.

2. Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности. Им врачебную помощь можно оказать позже или перенести на следующий этап. К указанной группе относятся раненые с повреждением длинных трубчатых костей без признаков шока и нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации; раненые с ранами и повязками, зараженными РВ, а также раненые в мягкие ткани, которым показано введение антибиотиков в окружность раны.

3. Раненые, которые эвакуируются в первую очередь им оказывается доврачебная помощь в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. К этой группе относятся следующие раненые:

а) с открытыми и закрытыми повреждениями органов брюшной полости и таза;

б) с проникающими ранениями груди, осложненными угрожающим кровотечением;

в) раненые в череп с нарастающей компрессией мозга;

г) с анаэробной инфекцией ран.

Лечебные мероприятия у них ограничивают введением антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, анальгетиков и сердечных средств, а также улучшением повязок и согреванием.

4. Легкораненые, подлежащие возвращению в строй или направлению в команду выздоравливающих со сроком лечения до 5 дней. Им врачебная помощь оказывается во вторую очередь.

Основанием для включения раненых в группу подлежащих направлению в специализированный военный полевой госпиталь для легкораненых являются сохранившие способность к самостоятельному передвижению, хорошее или удовлетворительное общее состояние и отсутствие признаков проникающего ранения в полости и глазное яблоко, а также признаков повреждения длинных трубчатых костей, суставов и нервных стволов

5. Раненые, нуждающиеся в симптоматической терапии (агонирующие), размещаются в специальной палатке или транспортном приспособленном помещении. Уход за ними осуществляет санинструктор или санитар.

На этапе первой врачебной помощи работают три врача общей практики или два врача общей практики и один врач-стоматолог. В штат этапа входят фельдшеры, медицинские сестры, санитары, водители и др.

Для развертывания этапа имеется табельное медицинское и хозяйственное имущество. Транспорт его состоит из быстроходных и высокопроходимых санитарного и грузового транспорта. В настоящее время разрабатываются и проходят полевые испытания новые образцы специальной техники и оборудования, часть из которых представлены в иллюстрациях учебника.

Место для развертывания этапа первой врачебной помощи выбирается в зависимости от задач и характера боевых действий. В любом случае, он должен находиться на таком расстоянии от зоны боевых действий, чтобы раненые могли поступать на него не позже 4-5 часов после ранения. Основные функциональные подразделения размещаются в палатках, иногда в землянках или случайных постройках. Идеальным является развертывание в современных подвижных медицинских комплексах.

В составе этапа развертываются: сортировочно-эвакуационное отделение (сортировочный пост, сортировочная площадка, приемно-сортировочная и эвакуационная палатки), перевязочная, изолятор, аптека. Кроме того, оборудуются места для приема ходячих раненых и больных, площадка для размещения кухни, для стоянок транспорта и сбора оружия, принимаемого от раненых и больных. В условиях применения средств массового поражения организуется площадка частичной специальной обработки. По прибытии к месту развертывания готовность первой очереди к приему раненых – через 15 минут после прибытия (развертывание автоперевязочной и сортировочно-эвакуационного отделения), полная готовность – через 30 минут летом и 50 минут – зимой.

В современном бою на этап первой врачебной помощи возлагаются следующие задачи:

а) прием, проведение медицинской сортировки и частичной специальной обработке раненых и больных;

б) оказание первой врачебной помощи и подготовка раненых и больных к эвакуации: при этом следует стараться максимально сократить время пребывания раненых на этапе;

в) амбулаторное лечение легкораненых и больных;

г) временная изоляция инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание (сроком не более чем на одни сутки).

На раненых и больных, которым оказана первая врачебная помощь обязательно заполняется первичная медицинская карточка.

Объем первой врачебной помощи изменяется в зависимости от боевой и медицинской обстановки.

Все мероприятия первой врачебной помощи по срочности выполнения делятся на 2 группы:

1. неотложные мероприятия при состоянии, угрожающем жизни раненого, пораженного или больного;

2. мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

К неотложным мероприятиям относятся следующие:

1. временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее наложенными жгутами;

2. устранение асфиксий всех видов;

3. наложение герметических повязок при открытом пневмотораксе и пункции плевры при клапанном пневмотораксе;

4. выполнение новокаиновых блокад и введение обезболивающих средств при травматическом шоке;

5. струйное переливание крови и заменителей при значительном обескровливании;

6. катетеризация или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочи;

7. отсечение конечностей, висящих на лоскуте;

8. удаление РВ из желудочно-кишечного тракта;

9. применение средств индивидуальной защиты и экстренная профилактика при поражении бактериологическим оружием;

10. введение антибиотиков подкожно или внутрь.

Мероприятиями, которые могут быть отсрочены, являются:

1. устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

2. новокаиновые блокады при тяжелых повреждениях конечностей без выраженных явлений шока;

3. введение антибиотиков в окружность раны;

4. смена повязки при заражении раны РВ;

5. регистрация и заполнение первичной медицинской карточки на всех раненых.

Полный объем первой врачебной помощи включает выполнение всех мероприятий обеих групп.

Сокращение объема врачебной помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы (которые могут быть отсрочены).

В условиях современных войн, при одномоментном и внезапном возникновении массовых санитарных потерь приобретает особое значение медицинская сортировка.

Для профилактики раневой инфекции всем раненым вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку (3000АЕ) и столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).

Особое внимание уделяют раненым с кровоостанавливающими жгутами и с промокшими повязками. Осмотр и оказание помощи им проводят в первую очередь. При острой массивной, угрожающей жизни раненого кровопотере переливается кровь первой группы без определения групповой принадлежности реципиента, но с выполнением биологической пробы.

Снятие шин и наложение новых производится только в тех случаях, когда без этого нельзя исправить иммобилизирующую повязку.

При открытом пневмотораксе необходимо наложить хорошую окклюзионную повязку, которая позволит открытый пневмоторакс перевести в закрытый. При клапанном пневмотораксе следует произвести пункцию плевральной полости толстой иглой.

При нарушении дыхания, вызванном западением языка (черепные и челюстные ранения), следует прошить его лигатурой и фиксировать к коже подбородка, эвакуировать лицом вниз. При асфиксиях в результате гортанно-трахеального ранения производится трахеостомия.

Переполнение мочевого пузыря устанавливается перкуссией над лобком и на основании выпуклости в нижней части живота. Встречается чаще всего при ранениях позвоночника и повреждении уретры. В последнем случае производится капиллярная пункция мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером выполняется при повреждении спинного мозга.(капиллярная или эластическим катетером).

Сортировочно-эвакуационное отделение этапа первой врачебной помощи имеет следующие задачи:

• прием и регистрацию раненых;

• проведение медицинской сортировки;

• оказание первой врачебной или доврачебной помощи подлежащим направлению на эвакуацию, минуя перевязочную;

• введение раненым и больным антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, анатоксина и анальгетиков;

• обогревание раненых, утоление жажды, иногда – питание.

Сортировочно-эвакуационное отделение развертывается в составе сортировочного поста, сортировочной площадки, приемно-сортировочной палатки и эвакуационной палатки и рассчитано на одновременный прием 15-20 ходячих и носилочных раненых.

На сортировочный пост возлагается обязанность встретить раненых и больных и разделить их на три группы.

К первой группе относятся раненые, представляющие опасность для окружающих (пораженные РВ, ОВ, бактериологическим оружием), их направляют на площадку специальной обработки.

Вторая группа – раненые не представляющие опасность для окружающих; их направляют на сортировочную площадку.

Третью группу составляют инфекционные больные. Они направляются в изолятор.

Работа на сортировочной площадке организуется таким образом, чтобы врач осматривал, в первую очередь, тяжелораненых для определения их общего состояния и нуждаемости в первой врачебной помощи. В результате врачебного осмотра раненых и больных разделяют на группы.

Раненые, неопасные для окружающих и прошедшие частичную специальную обработку разделяются на следующие сортировочные группы.

1. Тяжелораненые, нуждающиеся во врачебной помощи в условиях перевязочной по неотложным показаниям. К этой группе относятся раненые, эвакуация которых без срочной врачебной помощи опасна для жизни: с не остановленным наружным кровотечением, с ранее наложенными жгутами, с явлениями асфиксии, с открытым и клапанным пневмотораксом, в состоянии шока, с недостаточной транспортной иммобилизацией. В эту же группу входят раненые с оторванными, висящими на лоскуте конечностями, с массивными переломами, угрожающими развитием шока, с задержкой мочеиспускания и загрязнением ран и повязок ОВ.

2. Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности. Им врачебную помощь можно отсрочить или перенести на следующий этап. К указанной группе относятся раненые с повреждением длинных трубчатых костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации; раненые с ранами и повязками, зараженными РВ, а также раненые в мягкие ткани, которым показано введение антибиотиков в окружность раны.

3. Раненые, которым первая врачебная или доврачебная помощь может быть оказана в условиях сортировочно-эвакуационного отделения (в приемно-сортировочной палатке). К этой группе относятся раненые, нуждающиеся в срочной эвакуации:

а) открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости;

б) проникающие ранения груди, осложненные продолжающимся кровотечением;

в) ранения и закрытые повреждения черепа и головного мозга с нарастающей компрессией мозга;

г) анаэробная инфекция ран.

Лечебные мероприятия ограничиваются введением антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, анальгетиков и сердечных средств, а также улучшением повязок и согреванием.

4. Легкораненые, подлежащие возвращению в строй или направлению в команду выздоравливающих со сроком лечения до 5 дней. Им врачебная помощь оказывается во вторую очередь.

Основанием для включения раненых в группу легкораненых, подлежащих эвакуации во вторую очередь на этап квалифицированной помощи, должны служить: сохранившаяся способность раненых к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, удовлетворительное общее состояние, отсутствие признаков проникающего ранения в полости и глазное яблоко, а также признаков повреждения длинных трубчатых костей, суставов и нервных стволов с ориентировочными сроками лечения до 60 суток.

5. Раненые, нуждающиеся в симптоматической терапии (агонирующие раненые).

Перевязочная является основным функциональным подразделением, где оказывается первая врачебная помощь. Она может развертываться в палатке, землянке или в жилом помещении. Порядок распределения и размещения имущества в ней должен способствовать бесперебойной работе. В перевязочной должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Работу перевязочной организует врач, ему помогают врач- стоматолог и фельдшер.

Первая врачебная помощь в перевязочной сводится к противошоковым мероприятиям, временной остановке наружного кровотечения, устранению острой дыхательной недостаточности при открытом и напряженном клапанном пневмотораксе, устранению асфиксии при западении языка и ранении лицевого черепа, переливанию крови при острой массивной, угрожающей жизни, кровопотере (30% ОЦК), выполнению новокаиновых блокад при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей с угрозой развития травматического шока, устранение острой задержки мочи, к профилактике раневой инфекции, дегазации ран при поражении ОВ.

На этапе первой врачебной помощи к оказанию помощи активно привлекаются легкораненые из команды выздоравливающих (КВ) со сроками лечения 5-7 суток. Имеющиеся ранения и закрытые повреждения не препятствуют им выполнять функции регистратора, санитара-носильщика, обеспечивать хозяйственные работы, осуществлять охрану этапа. Следует отметить, что даже четко организованная работа этапа первой врачебной помощи в силу своей интенсивности, напряженности (за сутки боя приходиться 2-3 раза перемещаться, развертываться и оказывать помощь) предъявляет особое требования не только к профессиональной подготовке медицинского состава, но и к его физическим и морально-психологическим качеством. На оснащении этапа первой врачебной помощи остается пока еще палаточный фонд, комплектное имущество, предназначенное для оказания фельдшерской помощи (Б-1,Б-2,Б-3) и для оказания первой врачебной помощи (В-1,В-2,В-3). Дыхательная аппаратура (ДП-10, ДП-9.02, ДП-11, КИ-4) позволяет осуществлять вспомогательное дыхание, искусственную вентиляцию легких и ингаляцию кислорода. В настоящее время прошли полевые испытания образцы новой медицинской техники, оснащения и оборудования, предназначенные для оказания помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Наиболее перспективные из них представлены в иллюстрациях данного раздела учебника.

Должностные обязанности фельдшера этапа первой врачебной помощи.

Фельдшер может работать во всех основных функциональных подразделениях развернутого этапа первой врачебной помощи. Характер его работы в каждом из них имеет ряд особенностей. Независимо от того, в каком подразделении фельдшер работает, он должен владеть методикой развертывания различных видов палаток, в том числе палаток УСТ-56 и лагерной палатки, уметь быстро приспосабливать и оборудовать любое помещение (в том числе инженерное сооружение), отведенное для работы функционального подразделения этапа в полевых условиях, используя для этой цели табельное и не табельное имущество и оборудование.

Знание основных медицинских комплектов, умение пользоваться ими, овладение практическими приемами введения раненым и больным антидотов, измерения у них артериального давления, внутривенного введения им плазмозаменителей и т. п. позволяют фельдшерам выполнять не только лечебно-профилактические мероприятия в объеме доврачебной помощи, но и часть мероприятий первой врачебной помощи (под контролем врача). Кроме того, фельдшера обеспечивают четкое руководство деятельностью санитаров и санитарных инструкторов по погрузке раненых на транспортные средства и выгрузке из них, поддержанию должного порядка, по наблюдению и уходу за ранеными. Наряду с этим на фельдшеров возлагаются заполнение ряда учетных медицинских документов, выборка сведений из них и подготовка отчетных документов. Им необходимо знать свои обязанности при объявлении опасности ядерного, химического и других видов нападения противника (защита раненых от воздействия оружия массового поражения с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты и т. п.), а также при организации обороны этапа от наземного и воздушного противника.

Более высокие результаты достигаются закреплением фельдшеров для работы в определенных подразделениях этапа первой врачебной помощи (сортировочно-эвакуационное отделение, перевязочная, аптека). Поэтому, кроме общих обязанностей, фельдшерам необходимо четко знать свои обязанности при работе в конкретном функциональном подразделении. Например, в сортировочно-эвакуационном отделении фельдшер должен уметь работать в составе сортировочной бригады, самостоятельно оборудовать сортировочную площадку, приемно-сортировочное помещение, развернуть и организовать работу площадки специальной обработки, знать методику и объем специальной обработки раненых и больных, у которых обмундирование и кожные покровы загрязнены РВ, ОВ и другими средствами.

В ряде случаев фельдшер может быть направлен для работы в очаге массового поражения, организации и проведения сбора раненых на поле боя, замены выбывшего из строя начальника этапа доврачебной помощи (фельдшера воинского подразделения).

При выделении фельдшера в состав отряда (команды) по ликвидации последствий в очаге массового поражения или для замены вышедшего из строя начальника этапа доврачебной помощи ему необходимо владеть навыками в организации розыска раненых (пораженных), сбора и эвакуации их, в выполнении мероприятий доврачебной помощи раненым, в обучении личного состава подразделений приемам оказания первой медицинской помощи, в наблюдении за личным составом, подвергшимся воздействию оружия массового поражения, но не вышедшим из строя.

Фельдшер должен также владеть методикой организации работы подчиненных и приданных сил и средств сбора и эвакуации раненых по рубежам и площадям (районам) потерь, по направлениям действия подразделений и т. п., уметь проводить санитарно-эпидемиологическую и другие виды медицинской разведки, отбирать пробы в процессе разведки и направлять их в лаборатории, осуществлять контроль за своевременностью и полнотой проведения в воинских подразделениях части основных мероприятий медицинского обеспечения. Следовательно, фельдшер этапа первой врачебной помощи должен быть постоянно готов к работе как в функциональных подразделениях этапа, так и в очагах массового поражения, возникающих в боевых порядках части.

Успешное выполнение основных обязанностей фельдшера во многом определяется знанием основ ведения современного боя и его медицинского обеспечения, поражающего действия оружия и характера санитарных потерь, форм и методов работы, сил и средств медицинской службы, знанием обстановки и умением быстро ориентироваться в ней, а также инициативой, находчивостью и смелостью в выполнении задачи.

Организация хирургической работы на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Этап квалифицированной медицинской помощи исторически сформировался в ходе масштабных войн как промежуточный между передовыми этапами медицинской эвакуации (доврачебная и первая врачебная помощь) и госпитальной базой фронта. Необходимость появления этого формирования обусловлено тем, что определенная категория раненых, которым не будет оказана в ранние сроки (8-12 часов) квалифицированная помощь, либо погибнут при транспортировке на этап специализированной помощи, либо погибнут позже, но уже от тяжелых осложнений ранений. В неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи (экстренные операции, противошоковая терапия, компенсация острой кровопотери и т.п.) нуждаются все раненые с травматическим и ожоговым шоком, с острой кровопотерей, продолжающимся внутриплевральным и внутрибрюшинным кровотечением, проникающими ранениями живота и др. Организационно этап квалифицированной медицинской помощи может входить как в состав дивизии, так и бригады. Квалифицированную помощь оказывают хирурги, анестезиологи-реаниматологи и терапевт. Основное содержание работы этого этапа –экстренные оперативные вмешательства и интенсивная терапия, поэтому хирурги и анестезиологи должны иметь достаточную профессиональную подготовку и опыт работы в неотложной хирургии.

Штат и оснащение позволяют выполнять самые разнообразные оперативные вмешательства при любом виде поражений.

В зависимости от условий общетактической и медицинской обстановки содержание работы может существенно изменяться. При поступлении небольшого количества раненых и при благоприятной общетактической обстановке квалифицированная хирургическая помощь оказывается в полном объеме. В этих условиях квалифицированную хирургическую помощь получают все нуждающиеся в ней раненые. При массовом поступлении раненых и пораженных объем помощи сокращается. В первую очередь исключаются мероприятия, отсрочка в проведении которых не угрожает жизни и не влечет развития тяжелых осложнений, а затем и от оказания помощи раненым средней тяжести (открытые и закрытые переломы длинных трубчатых костей).

При поступлении очень большого числа раненых хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Все остальные раненые получают первую врачебную помощь, обеспечивающую безопасную эвакуацию их в госпитальную базу (ГБ). В состав этапа квалифицированной медицинской помощи входят следующие функциональные подразделения:

• сортировочно-эвакуационное отделение, состоящее из сортировочного поста, сортировочных и эвакуационных палаток, перевязочной для легкораненых и отделения специальной обработки;

• операционно-перевязочное отделение в составе предоперационной, собственно операционной и противошоковых палаток, предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых и противошоковой для обожженных;

• госпитальное отделение с палатками для послеоперационных раненых, с анаэробной инфекцией и с изолятором для инфекционных больных;

• лаборатория;

• аптека;

• прочие подразделения, обеспечивающие работу этапа.

Для работы на сортировочном посту выделяется инструктор-дозиметрист, одетый в защитный костюм, обеспеченный радиометрическим прибором.

На сортировочном посту производится первичная сортировка для выделения следующих сортировочных групп:

1. раненые и пораженные, имеющие загрязнение обмундирования радиоактивными и отравляющими веществами или подвергшиеся действию бактериологического оружия, то есть пораженные, представляющие опасность для окружающих;

2.раненые и пораженные, не представляющие опасность для окружающих. В свою очередь, эти пораженные на СП подразделяются на две группы – ходячие и носилочные;

3.инфекционные больные и лица, у которых можно подозревать инфекционное заболевание.

Всех раненых и больных, представляющих опасность для окружающих, направляют на специальную обработку в отделение специальной обработки (ОСО). Раненых и больных, не представляющих опасности для окружающих, направляют без обработки на сортировочную площадку или в соответствующие сортировочные палатки.

Задачей сортировочно-эвакуационного отделения является:

• прием и регистрация раненых;

• сортировка раненых (внутрипунктовая и эвако-транспортная);

• подготовка раненых к эвакуации.

На сортировочной площадке и палатках работают две сортировочные бригады, состав которых такой же, как и на этапе первой врачебной помощи, только возглавляет бригаду уже врач-хирург. Диагноз ставится без снятия повязок на основании классических клинических приемов (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка функции). При поступлении раненых вначале производится выборочная сортировка, в ходе которой выявляются нуждающиеся в неотложной помощи. Это раненые с асфиксией, продолжающимся кровотечением (внутренним и наружным), наложенными жгутами, анаэробной инфекцией. Они сразу же направляются в операционную, противошоковую, перевязочную для носилочных (тяжелораненых), анаэробную палатку.

После выборочной сортировки дальнейшая работа сортировочных бригад проводится в порядке очередности и с оформлением первичной медицинской карточки, определением нуждаемости и очередности в оказании помощи в том или ином функциональном подразделении (внутрипунктовая сортировка) и направлением на эвакуацию в специализированные госпитали (эвако-транспортная сортировка). Результаты сортировки обозначаются сортировочными марками, прикрепленными к каждому раненому.

Группа раненых, способных к самостоятельному передвижению («ходячие»), сразу же с сортировочной площадки направляются в перевязочную для легкораненых. В предперевязочной, раненые осматриваются хирургом, как правило, без снятия повязок и иммобилизации. Если у раненого повязка на голове, особенно закрывающая один или оба глаза, на груди, животе, то осмотр проводится в перевязочной, со снятием повязок и уточнением характера ранения. Раненые со жгутами на верхней конечности направляются в перевязочную для тяжелораненых. Раненым с проникающим ранением глаза накладывается бинокулярная повязка, и они на носилках отправляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный (нейрохирургический) госпиталь в первую очередь (Э-1) Раненые с проникающими ранениями груди и живота без признаков кровотечения и перитонита направляются на носилках в предоперационную во вторую очередь (0-2). Раненые с повреждениями длинных трубчатых костей и нервных стволов верхней конечности после иммобилизации направляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный травматологический госпиталь во вторую очередь (Э-2). Раненые со сроками лечения до 10 суток остаются на этапе квалифицированной медицинской помощи. Остальные «ходячие» раненые, срок лечения у которых не превышает 60 суток, направляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный госпиталь для легкораненых (Э-2).

Нуждающиеся в оказании квалифицированной помощи распределяются на следующие группы:

- раненые, которым одновременно необходимо выполнить и неотложные операции, и противошоковые мероприятия (интенсивная терапия);

- раненые, которым выполняются срочные (после неотложных) операции с предшествующей интенсивной терапией в форме предоперационной подготовки;

- раненые, которым выполняются отсроченные оперативные вмешательства.

Неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых приведет к гибели раненых, обозначены сортировочными марками «0-1» (операционная первая очередь), «П-1» (перевязочная для тяжелораненых, первая очередь), «А» (анаэробная) выполняются при:

- ранениях головы и шеи с асфиксией (трахеостомия) и наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения);

- ранениях груди, сопровождающихся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения), тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца), большим гемотораксом (дренирование плевральной полости и реинфузия крови), напряженным клапанным пневмотораксом (дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха или торакотомия, ушивание раны долевого или главного бронха), открытым пневмотораксом (первичная хирургическая обработка раны с ушиванием раны грудной стенки, дренирование);

- ранениях живота, сопровождающихся внутрибрюшинным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения), перитонитом или эвентрацией (лапаротомия, устранение источника перитонита, дренирование);

- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (хирургическая обработка раны, перевязка сосуда, окончательное или временное восстановление магистрального кровотока);

- разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

- ранениях, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (хирургическая обработка раны, ампутация сегментов конечности).

Неотложные хирургические вмешательства, сопровождающиеся интенсивной терапией на уровне реанимационного пособия, как и действия хирурга во время операции (остановка кровотечения, устранение источника интоксикации, восстановление функции жизненноважного органа и т.п.), являются, по сути своей, основным реанимационным мероприятием.

Срочные оперативные вмешательства, целью которых являются предупреждение угрожающих жизни раненого тяжелых осложнений боевых повреждений, обозначаемые сортировочными марками «0-2» (операционная, вторая очередь), П-2 (перевязочная, вторая очередь) выполняются при:

- ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся напряженным пневмотораксом, но без угрозы жизни раненого в ближайшие сутки (торакотомия, ушивание раны бронха, атипичная резекция легкого, дренирование плевральной полости);

- ранениях живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения или признаки повреждения полого органа (лапоротомия, операции на органах брюшной полости);

- ранениях и травмах таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки (хирургическая обработка, дренирование параректальной клетчатки, наложение противоестественного заднего прохода); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (эпицистостома, ушивание раны стенки пузыря, дренирование околопузырной клетчатки); повреждение уретры (эпицистостомия, туннелизация уретры, дренирование околопузырной клетчатки);

- ранениях и травмах конечностей с повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения (имеется напряженная внутритканевая гематома), с признаками субкомпенсированной ишемии (перевязка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование сосуда; при декомпенсированной ишемии – ампутация сегмента или всей конечности;

- ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ или РВ, либо значительным повреждением мягких тканей (дегазация 0,5% раствором хлорамина, хирургическая обработка);

- ранениях конечностей, осложненных раневой инфекцией (хирургическая обработка раны);

- разрушениях и отрывах сегментов конечности без признаков наружного кровотечения (ампутация).

Отсроченные оперативные вмешательства включают в себя первичную хирургическую обработку ран мягких тканей различной локализации. Эти операции выполняются только в случаях, когда нет раненых, нуждающихся в неотложных и срочных оперативных вмешательствах.

Выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций с проведением противошоковых мероприятий называется полным объемом квалифицированной хирургической помощи. Сокращенный объем включает в себя неотложные и срочные операции, а также противошоковые мероприятия. Выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий характеризуется объемом помощи по жизненным показаниям.

Операционно-перевязочное отделение и отделение анестезиологии и реанимации развертывают перевязочную для раненых, которая по своему предназначению тоже является операционной, но для раненых в конечности и мягкие ткани туловища, операционную, противошоковую и палаты интенсивной терапии.

В условиях массового поступления раненых (более 500 раненых в сутки) основной задачей перевязочной является оказание первой врачебной помощи. В операционной и противошоковой придется вынужденно сокращать объем хирургической работы до оказания квалифицированной хирургической помощи только по жизненным показаниям. На этапе будут выполняться преимущественно мероприятия по подготовке раненых к эвакуации в тыл, т.е. перевязочная будет работать в объеме работы перевязочной этапа первой врачебной помощи. В перевязочной развертывается 5-6 перевязочных столов для работы двух-трех хирургических бригад одноврачебного состава.

При поступлении небольшого числа раненых (до 250 раненых в сутки) квалифицированная хирургическая помощь будет оказываться всем нуждающимся в ней в полном объеме.

Операционная оборудуется в трех палатках в виде « тройника». «Тройник» состоит из предоперационной, операционной и противошоковой палатки, соединенных между собой тамбурами.

Предоперационная обслуживается санитарами-носильщиками и одной медицинской сестрой или фельдшером. Здесь раненых раздевают, вводят сердечные и обезболивающие средства, начинают проводить инфузионную терапию под контролем анестезиолога.

В операционной работают две хирургические бригады двухврачебного состава. Каждая бригада работает на двух операционных столах. Хирурги выполняют только хирургическую часть работы. Предоперационную и послеоперационную работу осуществляет средний и младший медицинский состав.

В операционной производятся полостные операции: операции на груди при открытом и клапанном пневмотораксе, при внутриплевральном и внутрибрюшинном кровотечении, лапаротомии при ранении живота и операции при ранениях таза с повреждением тазовых органов и кровотечением

В противошоковой раненых осматривают хирург и анестезиолог, которые назначают и проводят комплексную противошоковую терапию. Необходимо помнить, что не следует тратить слишком много времени на выведение из шока тяжелораненых с признаками внутреннего или продолжающегося наружного кровотечения и дыхательной недостаточности. В таких случаях само оперативное вмешательство является одним из эффективных противошоковых мер. При подобных состояниях операция производится одновременно с форсированными противошоковыми мероприятиями.

Госпитальное отделение предназначено для временной госпитализации нуждающихся в интенсивной терапии, особенно в послеоперационном периоде. Сроки временной госпитализации раненых могут быть различными и зависят от общего состояния раненых, течения раневого процесса, общетактической и медицинской обстановки. Автомобильным транспортом можно эвакуировать раненых после торакотомии на 3-4 сутки, после лапаротомии на 10 сутки, после выведения из состояния травматического, ожогового шока и острой кровопотери через 1-2 сутки. Авиационным транспортом этих раненых можно эвакуировать в первое двое суток. При анаэробной инфекции эвакуация раненых после операции становится возможной только после ликвидации клинических признаков инфекции.

Должностные обязанности фельдшера этапа квалифицированной медицинской помощи

Фельдшера работают во всех основных функциональных подразделениях этапа (сортировочно-эвакуационное, госпитальное и др.), поэтому им необходимо знать особенности развертывания отделений и работы в них с учетом характера поступающего контингента раненых. Важное значение приобретает умение развертывать палаточный фонд, знание комплектов медицинского имущества отделения и предметов его оборудования. Наряду с этим фельдшер обязан своевременно и четко выполнять врачебные назначения по обследованию и лечению раненых и больных, организовывать уход и наблюдение за ними, владеть методикой перекладывания раненых с носилок на перевязочные (операционные) столы, на кровати и обратно, руководить работой медицинских сестер и санитаров отделения. На фельдшера отделения возлагаются ведение учетных медицинских документов и выборки сведений из них для составления отчета о работе отделения.

Для улучшения качества работы фельдшеров целесообразна их специализация, т.е. закрепление каждого фельдшера для работы в определенных отделениях этапа квалифицированной медицинской помощи. При работе в приемно-сортировочных палатках фельдшер должен выполнять обязанности в составе сортировочной бригады (оказывать медицинскую помощь, используя комплект ВФ, кислородный ингалятор, аппарат искусственного дыхания, исправлять плохо наложенные шины, измерять артериальное давление, по заданию врача вводить антитоксические сыворотки, антидоты и другие лекарственные средства, а также контролировать выполнение санитарами-носильщиками указаний врача, проводящего сортировку, работу санитарного инструктора-дозиметриста и другие действия).

При работе в эвакуационных палатках фельдшеру необходимо уметь разместить раненых в палатках с учетом локализации ранения и тяжести состояния, чтобы создать большие удобства для эвакуации в лечебные учреждения. Он должен правильно понимать данные первичной медицинской карточки и других медицинских документов, сопровождающих раненого, оценивать состояние раненого перед эвакуацией, проводить медицинские мероприятия по подготовке раненого к эвакуации (ввести обезболивающие, сердечные средства и т.п.).

Перед отправкой раненых фельдшер обязан проверить наличие и правильность оформления документов, вложить их в эвакуационный конверт, а также сообщить медицинскому составу, сопровождающему раненых на транспорте, о тяжелораненых, нуждающихся в медицинском наблюдении и оказании помощи в пути следования, сделав об этом отметку на лицевой стороне эвакуационного конверта. Кроме того, он контролирует наличие на транспорте необходимых предметов ухода (подкладные судна и т. п.), а зимой средств утепления раненого. При задержке эвакуации фельдшер организует уход за ранеными в отделении.

При работе в отделении специальной обработки (ОСО) для фельдшера важное значение приобретает овладение практическими навыками сортировки пораженных по очередности и полноте проведения санитарной обработки, а также методикой санитарной обработки носилочных раненых и контроля качества санитарной обработки.

При работе в госпитальном отделении фельдшер должен в совершенстве овладеть навыками ухода за послеоперационными ранеными и тяжелопораженными, уметь пользоваться комплектами медицинского имущества, аппаратами для отсасывания жидкости из плевральной полости, аппаратами искусственного дыхания, владеть методикой внутривенного введения инфузионных жидкостей, лекарственных средств, пользоваться кисло- родной станцией и т.п. Важным элементом ухода в госпитальном отделении является также умение одеть и раздеть раненых, сменить белье, обогреть в холодное время года и пр. Фельдшер госпитального отделения следит также за соблюдением режима лечения легкораненых (больных), находящихся в команде выздоравливающих.

При работе в условиях приема пораженных особо опасными инфекциями фельдшер госпитального отделения обеспечивает выполнение требований строгого противоэпидемического режима младшим и средним медицинским составом (ношение защитных костюмов, организация сбора выделений пораженных и тщательное их обеззараживание и др.), а также следит за неуклонным его выполнением самими пораженными.

Фельдшер должен четко знать свои обязанности при действии по сигналу ядерной, химической и другой опасности, а также при отражении наземного или воздушного нападения противника.

Обязанности фельдшера-командира взвода сбора и эвакуации раненых аналогичны ранее изложенным обязанностям фельдшеров этапа первой врачебной помощи, занятых сбором и эвакуацией раненых на поле боя и в очагах массового поражения.

Организация специализированной хирургической помощи.

При масштабных войнах специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах, в состав которых входят специализированные госпитали: военные полевые сортировочные госпитали, военные полевые общехирургические госпитали, военный полевой нейрохирургический госпиталь, военный полевой торакоабдоминальный госпиталь, военные полевые травматологические госпитали, военные полевые многопрофильные госпитали, военный полевой ожоговый госпиталь и военные полевые госпитали для легкораненых. В составе госпитальной базы имеется отряд специализированной медицинской помощи, где комплектуются группы медицинского усиления, в том числе и хирургического профиля: нейрохирургическая, ангиохирургическая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ожоговая, гинекологическая и травматологическая. С помощью этих групп проводится специализация госпиталей общехирургического профиля, а также усиливаются уже развернутые специализированные госпитали.

Госпитали оснащены специальной современной аппаратурой и оборудованием, которые позволяют выполнять сложные диагностические и лечебные мероприятия.

В работе госпиталя выделяются два периода: заполнения и первичной обработки раненых и период планового лечения. Хирургическая работа в госпиталях достаточно интенсивная, что требует высокой профессиональной подготовки специалистов хирургического профиля и всего медицинского персонала. Уже на 3-5 сутки часть раненых, сроки лечения которых превышают два месяца, эвакуируются в госпитали и лечебные учреждения тыла страны. Остальные раненые после оказания им хирургической помощи переводятся для дальнейшего лечения в госпитали для легкораненых или остаются на месте в команде выздоравливающих. Эти раненые должны через 2 месяца вернуться в воинские формирования для продолжения службы. Госпитальная база может использовать для развертывания госпиталей палаточный фонд, подвижные каркасные модули и комплексы, приспособленные здания и строения населенных пунктов.

Должностные обязанности главной медицинской сестры

военного полевого хирургического госпиталя

На должность главной медицинской сестры военного полевого хирургического госпиталя назначается лицо с высшим медицинским образованием, имеющее практический опыт работы по профилю не менее 3 лет и обладающее организаторскими способностями. Назначается и увольняется начальником госпиталя в соответствии с действующим законодательством и директивными документами МО РФ. Непосредственно подчиняется начальнику госпиталя и его заместителю по медицинской части. В своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями начальника госпиталя и его заместителя по медицинской части. Распоряжения главной медицинской сестры обязательны для среднего и младшего медицинского персонала госпиталя. Является председателем совета медицинских сестер и членом аттестационной комиссии на соответствие работника занимаемой должности.

Главная медицинская сестра:

1. Организует готовность среднего и младшего медицинского персонала к приему раненых, участию в медицинской сортировке и оказание помощи в тех функциональных подразделениях, где они работают.

2. Организует готовность функциональных подразделений к оказанию помощи раненым (операционные, перевязочные, манипуляционные и др.)

3. Организует и контролирует выполнение средним и младшим медицинским персоналом приказов и распоряжений вышестоящих органов должностных лиц, также решений совета медицинских сестер.

4. Контролирует:

- правильность расстановки среднего и младшего медицинского персонала, составление и выполнение графиков работы;

- объем и качество работы среднего и младшего медицинского персонала по уходу и обслуживанию раненых путем регулярных обходов отделений;

- своевременное и четкое выполнение медицинским персоналом врачебных назначений;

- своевременность выписки, правильность учета, распределения, расходования и хранения медикаментов (в том числе наркотических, ядовитых и сильнодействующих) и перевязочного материала;

- соблюдение требований санитарно-эпидемиологического режима;

- качество оформления медицинской документации средним медицинским персоналом;

- соблюдение средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего

распорядка, должностных инструкций, правил приема и сдачи дежурств,

принципов медицинской деонтологии.

5. Организует и руководит работой совета медицинских сестер госпиталя и отчитывается о его деятельности.

6. Формирует резерв и готовит медицинских сестер для выдвижения на должность старших медицинских сестер.

7. Организует курсовую подготовку младших медицинских сестер по уходу за ранеными без отрыва от работы по утвержденной программе.

8. При отсутствии в госпитале провизора (фармацевта) обеспечивает получение, хранение и распределение по отделениям в соответствии с их требованиями медикаментов, в том числе наркотических, ядовитых и сильнодействующих препаратов.

9. Совместно с начальниками подразделений госпиталя разбирает случаи нарушения средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего трудового распорядка и медицинской деонтологии.

10. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

11. Ведет необходимую отчетно-учетную документацию.

Главная медицинская сестра госпиталя имеет право:

1. Отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу в соответствии с уровнем его компетенции и квалификации и контролировать их выполнение.

2. Проверять уровень знаний и профессионального мастерства медицинских сестер.

3. Вносить предложения начальнику госпиталя, его заместителям по вопросам улучшения организации труда среднего и младшего медицинского персонала.

4. Вносить предложения начальнику госпиталя о поощрении и наложении взысканий среднему и младшему медицинскому персоналу.

5. Вносить предложения аттестационной комиссии о присвоении очередного воинского звания или очередного разряда среднему и младшему медицинскому персоналу, для которых предусмотрен диапазон разрядов.

6. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

7. Вносить предложения руководству госпиталя по направлению среднего медицинского персонала на специализацию, курсы повышения квалификации и т.д.

8. Поручать старшим медицинским сестрам проводить проверку работы среднего и младшего медицинского персонала подразделений госпиталя.

9. Принимать участие в производственных совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.

10. Вносить изменения и дополнения в обязанности старших медицинских сестер отделений в соответствие с медико-тактической обстановкой.

11. В случае необходимости отдавать распоряжения среднему и младшему медицинскому персоналу, минуя их непосредственных руководителей, ставя последних в известность для проверки исполнения.

13. Принимать решения в пределах своей компетенции.

14.Совершенствовать профессиональные знания в системе военно-медицинских учреждений (организаций), осуществляющих постдипломную подготовку.

Огнестрельная рана и принципы лечения.

Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов – кожи, слизистой. Под огнестрельной раной подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму. В зависимости от масштабности боевых действий, в структуре санитарных потерь огнестрельные ранения составляют 86-93%.

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Что к ним относится? Это, прежде всего, тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям, длительность периода заживления, большое количество смертельных исходов, массивность повреждения тканей. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, появление новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и некротизированных тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел (ранящий снаряд, фрагменты одежды и т.д.). Обращает на себя внимание большой объем нежизнеспособных тканей и высокая частота гнойных осложнений.

Для формулировки диагноза пользуются следующей классификацией огнестрельных ран: по виду ранящего снаряда - пулевое, осколочное, шариковыми и стреловидными элементами; по характеру раневого канала - сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостям - проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений - одиночные, множественные, сочетанные повреждения одним ранящим снарядом 2-3 органов одной анатомической области или двух и более анатомических областей; комбинированные - при применении различных факторов повреждения, например огнестрельным оружием + ОВ, (или + радиационные поражения) и др.; по анатомической локализации - голова, грудь, живот, таз, конечности.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обусловливается тремя основными факторами: баллистическими характеристиками, характером передачи и трансформации кинетической энергии, анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.

Из баллистических характеристик ранящих снарядов (масса, калибр, скорость полета, конструкция и материал) на характер повреждения тканей в наибольшей степени влияют их скорость полета и степень устойчивости при движении в воздухе, но, особенно, при движении их в тканях. Следует подчеркнуть, что для современных поражающих элементов характерна высокая начальная скорость полета: для пуль порядка 800-900 м/с, а для осколков более 1000 м/с.

Второй важной отличительной чертой является малая устойчивость снаряда в полете, в связи с чем при попадании в тело человека происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация, а нередко и его разрушение в тканях.

Определяющим моментом ранящей способности снаряда является количество и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы снаряда и квадрата его скорости. Теория прямого и бокового удара, впервые предсказанная отечественными учеными Е.Павловым и В.А.Тиле в начале прошлого века, подтверждена и углублена современными исследованиями.

Прямой удар - это непосредственное воздействие ранящего снаряда на ткани.

Боковой удар обусловлен действием ударной волны, мгновенно возникающего при этом большого давления и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит резкое «схлопывание» образовавшейся полости (кавитация) за снарядом и огромной разницы положительных и отрицательных давлений вследствие наличия волн с положительным отрицательным давлением.

Все уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, являются первичными девиациями. Кроме указанного, они зависят от свойств самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Например, пуля ударяется в кость и изменяет свое направление – это уклонение является первичным. К первичным девиациям относятся рикошетные уклонения полета пули в полости черепа, а также контурный, опоясывающий удар при ранениях груди, когда пуля, ударяясь под острым углом, в дальнейшем движется по кривизне этого или ближайшего ребра.

Вторичные девиации по ходу раневого канала возникают после ранения в различные сроки. Большое значения имеют ранние девиации, обусловленные физиологическим смещением анатомических образований (мышц, костей, легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.) тотчас после ранения. Например, ранение бедра и голени в момент сгибания коленного сустава будет сопровождаться при разгибании конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого канала, образуя т.н. «шлюзовые» раневые каналы, являющиеся замкнутыми полостями огнестрельной раны. Таким образом, огнестрельная рана формируется при участии ранящего снаряда, головной ударной волны, временной пульсирующей полости и вторичных ранящих снарядов.

В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд общих морфологических признаков. По механизму повреждения тканей в области раны различают: зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект, раневой канал); зону контузии (ушиба), или первичного травматического некроза, возникающую в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны; зону коммоции (сотрясения), или зону вторичного некроза, обусловленную энергией бокового удара и временной пульсирующей полостью.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие вырывания тканей –«минус» ткань) или ложным, вследствие ретракции разъединенных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей может проявляться в виде раневой полости (стенки и дно), раневого канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в момент ранения тканями, образующими зону первичного травматического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно заполнены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровью, коагулированный фибрин фиксируется к раневой поверхности. Микробы, попавшие в рану, служат в дальнейшем источником инфекционных осложнений.

В зоне контузии выявляются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей. Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические (кариопикноз, кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуляция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с содержимым раневого дефекта составляют материальную основу процессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложнений раневого процесса.

Зона вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения) характеризуется расстройством кровообращения в виде спазма с последующим расширением мелких кровеносных сосудов и стазов. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их метаболизма с возникновением участков некробиотических изменений и очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках раны и в различных тканях неодинакова, но определяется достаточно четко спустя несколько часов или суток после ранения. В зоне молекулярного сотрясения и нарушенных физиологических механизмов (местного тканевого ступора) контузии при электронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния. В целом же, сущность процессов, происходящих в клетках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз. В стенках раневого канала находятся некротизированные, разрушенные ткани, к которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пониженной жизнеспособностью, внутриклеточные структуры (гликоген и т.п.) которых утилизируют микроорганизмы.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникает и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение при заживлении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны. Принято различать микробное загрязнение раны (первичное и вторичное) и раневую инфекцию.

Раневая инфекция - это уже патологический многофакторный процесс. Как писал И.В.Давыдовский; «Попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса». Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом в целом во многом определят пути заживления раны.

При огнестрельном ранении происходят не только местные изменения органов и тканей в области травмы, но и полиорганные нарушения. Возникает токсикорезорбтивная лихорадка, изменяются иммунобиологические реакции. Ранение нередко осложняется шоком, кровопотерей. Развивается раневая болезнь, в которой отечественными патофизиологами выделяются стадии мобилизации ( защиты), резистентности и истощения.

При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют ударная волна, ранящие снаряды, высокая температура и пламя, токсические продукты взрыва и горения.

Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу. Особенностью минно-взрывного ранения является взрывное разрушение частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны характеризуются тремя зонами: разрушения или отрыва, первичного некроза, вторичного некроза.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами и особенностями минно-взрывного ранения.

Закрытые и открытые повреждения, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве, характеризуются как взрывные травмы. При пробитии брони на человека воздействуют: воздушная волна, осколки боеприпасов; вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони, высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла, пламя, токсические продукты взрыва и горения.

Поэтому взрывная травма, сопровождающаяся пробиванием брони, по характеру является множественной и сочетанной. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами. В таких случаях взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями возникают комбинированные травмы.

Когда броня сохраняет целостность, ведущим поражающим фактором становятся ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок бронетехники. На членов экипажа в этих случаях действует остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, а также генерированная воздушная ударная волна, многократно отраженная от стенок, и шумы высокой интенсивности, наносящие баротравму органу слуха. В таких случаях взрывная травма представляет собой сочетанные механоакустические травмы.

Диагностика начинается обычно с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на данном этапе, способов и средств. Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

При оказании первой помощи раненым необходимо, в первую очередь, остановить кровотечение. Следующим элементом оказания первой помощи является создание максимально возможного покоя. Предварительно вводится 2% раствор промедола из шприц-тюбика. Это особенно важно при ранениях конечностей, сопровождающихся повреждением костей. Необходимо выполнить иммобилизацию из подручных средств. Для профилактики раневой инфекции раненые принимают внутрь две таблетки (по 0,1) доксициклина из индивидуальной аптечки.

На этапе доврачебной помощи проводится контроль жгута, наложение или исправление повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, в отдельных случаях проводятся внутривенные инфузии полиглюкина и ингаляции кислорода.

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно на этап первой врачебной помощи.

При оказании первой врачебной помощи особое внимание обращается на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушениями дыхания. Им, прежде всего, проводятся мероприятия по предупреждению дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и временная остановка кровотечения.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута (при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечным введением антибиотиков. В тех случаях, когда это возможно по условиям обстановки, антибиотики следует ввести паравульнарно. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотики можно водить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Оказание первой врачебной помощи завершается заполнением первичной медицинской карточки. При оказании квалифицированной хирургической помощи оценивается общее состояние раненого и тяжесть ранения, после чего определяется очередность и объем лечебных мероприятий. Особое внимание уделяется компенсации и восстановлению объема циркулирующей крови.

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано, что первичная хирургическая обработка огнестрельных ран является единственным надежным средством профилактики инфекционных осложнений ран. Особенно эффективна хирургическая обработка ран, проведенная в ранние сроки.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной раны понимают оперативное вмешательство, содержанием которого является достижение определенных целей: 1) путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов и подавлять их жизнедеятельность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна только в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно, и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч. после ранения и отсроченной, если она производится от 24 до 48 ч. после ранения. Первичная хирургическая обработка называется поздней, если она выполняется позже 48 ч. после ранения. Эти сроки указаны на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Такая классификация первичной хирургической обработки по срокам вызвана не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне и существует, в основном, для учета эффективности лечения раненых на этапах эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимися в первичной хирургической обработке, она осуществляется как можно раньше (в течение первых суток).

Общие показания к первичной хирургической обработке: значительный масштаб разрушения тканей; огнестрельные переломы костей; раны с продолжающимся кровотечением, раны, сильно загрязненные землей, раны, зараженные РВ, ОВ. К специальным показаниям относятся раны живота, черепа, груди и т.д.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются травматический шок и агональное состояние. Первичная хирургическая обработка не показана при касательных и неглубоких ранениях; ранениях пулей мягких тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелких, поверхностных «шпигованных» ранах; множественных осколочных ранениях мягких тканей шариками, стрелками и т.п.

Первичная хирургическая обработка классически состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановления.

Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообращения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоянии травматического отека.

Главной задачей первичной хирургической обработки является иссечение нежизнеспособных тканей (зоны первичного травматического некроза). Это достигается с помощью точной топической дооперационной диагностики повреждения тканей, рассечением раневого канала, определением его топографии, степени и обширности повреждения тканей, локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотечения. В практике для определения жизнеспособности тканей используются простые тесты - степень кровоточивости, внешний вид, консистенция, сократимость мышечных волокон.

Важной проблемой представляются реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе хирургической обработки раны: это сосудистый шов и замещение дефектов артерий и вен различными материалами, сшивание и протезирование нервов, сухожилий, кожная пластика, остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски оптимальных методов иммобилизации и внеочагового остеосинтеза на этапах медицинской эвакуации, особенно при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей. Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограничить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссечения. В настоящее время правильнее исходить из положения, что есть раны, которые не подлежат хирургической обработке. Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей), и что есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные стреловидными и шариковыми элементами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию) при небольшой зоне повреждения тканей. Некоторые раны нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-рассечения. Примером таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов. Сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями. необходимо рассекать и иссекать. И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез). После выполнения первичной хирургической обработки рана в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва.

На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 года была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко: 1) первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции; 2) отсроченный первичный шов выполняется через 5-6 дней после операции ( до развития грануляций в ране и при отсутствии воспаления); 3) ранний вторичный - на 10-12 сутки, до развития рубцовой ткани; 4) поздний вторичный - через три недели ( чтобы наложить такой шов, рубцовую ткань надо иссекать).

Принципиальные положения этой классификации остаются актуальными и в настоящее время.

Опыт военно-полевых хирургов убедительно доказал, что после первичной хирургической обработки наиболее оптимальным является наложение отсроченного первичного шва на кожу.