1. 5G1Болеутоляющие средства

• Средства для наркоза.

1. Средства для ингаляционного наркоза (стр 170)

1. Жидкие летучие вещества: диэтиловый эфир, галотан (фторотан)*, энфлуран, изофлуран*, севофлюран;

• Галотан (фторотан)*- наркоз наступает быстро (через 3-5 минут), короткая стадия возбуждения. Наркоз фторотаном легко управляем. После прекращения больной просыпается через 5-10минут. Протекает с удовлетворительным мышечным расслаблением.

Усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств.

Вызывает: брадикардия (повышение тонуса блуждающего нерва – предупреждается введением атропина); снижает АД (угнетение сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев – усиливает действие ганглиоблокирующих веществ, прямое миотропное влияние на сосуды); сердечные аритмии (прямое влияние на миокард, сенсибилизация адренорецепторов к адреналину – при фторотане противопоказано введение адреналина, норадреналина); угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез.

• Севофлюран - вызывает быстрое развитие наркоза, легко управляется, быстро выходит из наркоза, не раздражат слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

• Эфир – низкая токсичность, выраженная наркотическая активность, наркотическая широта. Легкоуправляем.

Отчетливо выражены стадии наркоза.

1.Стадия анальгезии – подавляется болевая чувствительность (за счет угнетения межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга). Сознание сохранено, ориентация нарушена. Потеря памяти.

2.Стадия возбуждения – длительная для эфира характера. Что затрудняет введение в наркоз. Повышается активность подкорковых структур (средний мозг), за счет угнетения коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих состояние нижележащих центров; сознание утрачено; двигательное и речевое возбуждение; зрачки расширены; дыхание учащается; тахикардия; АД колеблется; спинномозговые рефлексы повышаются; кашель (из- за раздражающего действия эфира); гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез; рвота (при попадании эфира со слюнной в желудок);

Возможно рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ, остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

3.Хирургический наркоз – угнетение межнейронной передачи в головном и спинном мозге. Сознание выключено. Болевая чувствительность отсутствует. Рефлекторная активность подавлена. Вегетативные рефлексы угнетены не полностью. Зрачки сужены. Пульс урежается, АД стабилизируется, дыхание регулярное.

При углублении наркоза: частота пульса меняется, сердечные аритмии, АД снижается. Дыхание постепенно угнетается. Хорошая релаксия скелетных мышц (за счет влияния эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, с угнетением нервно мышечных синапсов), облегчающее проведение операции.

Эфир усиливает и пролонгирует блокирующий эффект на нервно – мышечную передачу антидеполяризующих курареподобных средств, т.е. расслабление скелетных мышц.

Эфир активирует центральные звенья симпатико – адреналовой системы, что ведет к выведению из надпочечников адреналина. Функция почек угнетается, возможно альбуминурия.

При глубоком наркозе возможен ацидоз (накопление кетоновых тел в крови).

4.Пробуждение - в течение 30 минут, но функция головного мозга восстанавливается через несколько часов. Эфир выделяется легкими. Длительно сохраняется анальгезия. Возможна рвота. За счет раздражающего действия на слизистые оболочки эфира возможная бронхопневмония.

5.Агония – при передозировке. Из резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Частота и объем дыхания снижается, вплоть до асфиксии. Возникает сердечная недостаточность. АД падает. Зрачки резко расширены. Больной погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца.

2. Газообразные НС:

• Динитроген оксид (азота закись )* - побочных эффектов нет, не раздражает слизистую. Недостаток – низкая наркотическая активность. Вызывает наркоз при 94-95%, но такая концентрация вызывает резкую гипоксию. Поэтому применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом выражена анальгезия, но не развивается необходимая глубина наркоза, и недостаточная релаксация скелетной мускулатуры. Поэтому его сочетают с более активными препаратами (фторотан). Для получения релаксации скелетных мышц комбинируют с курареподобными в-ми. Пробуждения после наркоза без всяких последствий, возможна тошнота и рвота. Выделяется легкими.

Применяют не только при операциях, но и при инфаркте миокарда и других состояниях, сопровождающиеся сильными болями. Длительно применять нельзя т.к. вызывает лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию (из-за окисления кобальта в молекуле витамина В12, что приводит к нарушению активности метионинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК).

2. Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза

Кратковременное действие – продолжительность наркоза при в\в наркоза до 15 мин – пропанидид, пропофол, кетамин;

Средней продолжительност действия - продолжительность наркоза 20-30мин – тиопентал - натрий, гексенал;

Длительного действия - продолжительность наркоза 60 мин и более – натрия оксибутират.

3. Барбитураты:

• Тиопентал натрия – при в\в вызывает наркоз через 1 минуту без стадий возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 минут (кратковременность за счет перераспределения препарата в организме, накопление его в жировой ткани). Инактивация происходит постепенно в печени.

При введении могут наблюдаться судорожные подергивания мышц, ларингоспазм. Необходимо вводить медленно, т.к. при быстром введении быстро нарастает концентрация и оказывает угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, сердце, приводи к апноэ и коллапсу.

Применяют для кратковременных операциях.

• Гексобарбитал (гексенал) – аналогичен тиопенталу-натрия, обладает более выраженным угнетающим действием на сердце чем тиопентал-натрия. Чаще провоцирует судороги.

1. Небарбитуровые НС:

• Пропофол (диприван) – в\в введение. Вводят в виде эмульсии. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз (30-40сек) с минимальной стадией возбуждения (при длительном введении 10-15мин), возможно кратковременное апноэ. Выход из наркоза очень быстрый. Продолжительность эффекта от однократной дозы от 3 до 10 минут, в дозе 2-5 раз используют в качестве седативного эффекта при искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии. Не кумулирует (не накапливается). Обладает противорвотной активностью.

В плазме крови связывается с белками. Метаболизируется в печени и вне ее. Метаболиты выделяются почками.

Побочный эффект: брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения, судороги, аллергические реакции, раздражение в месте введения.

• Натрия оксибат* - проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие, анальгетический эффект незначителен.

При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками повышают их активность, не влияя на токсичность. Вызывает релаксацию мышц, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность невелика и его используют в больших дозах. Стадия возбуждения не возникает. При быстрой инфузии, возможно возбуждение и судорожные сокращения мышц.

Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 мин после в\в. Длительность 1,5 – 3 ч.

Внутрь вводят, всасывается из тонкой кишки и через 40-60 мин наркоз, продолжается 1,5-2,5 ч.

Токсичность низкая, отрицательного влияния не оказывает на кровообращение и дыхание. Возможна рвота, гипокалиемия. При передозировке угнетение центра дыхания.

Применяют обезбаливания родов, гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, как успокойтельное и снотворное средство.

• Кетамин (калипсол, кетарал) – порошкообразное в-во применяют в виде растворов для в\в и в\м введения. При в\в введении эффект через 30-60 с и продолжается 5-10 минут, при в\м через 2-6 мин, длится 15-30 мин. Инактивируется в печени.

Скелетные мышцы не расслабляются, могут быть непроизвольное движение конечностей; глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены; АД повышается, частота пульса увеличивается. Гиперсаливация, повышается внутриглазное давление. Послеоперационном периоде неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации. Применяют при кратковременных болезненных манипуляций (обработка ожоговой поверхности).

Вызывает общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (нейролептанальгезии). Хирургический наркоз не развивается. Побочное действие: диссоциативная анестезия – угнетение одних образований ЦНС и не влияет на другие.