97 Подготовка больного к экстренной операции.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при кото¬рых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выпол¬няют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при сле¬дующих патологических состояниях:

— продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селе¬зенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях если продолжа¬ющееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного;

— острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбо¬эмболии. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гашрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного;

— гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к разви-тию у больных общей гнойной инфекции — сепсиса.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подго-товку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, тера¬певт. Необходимо определить объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минималь¬ным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операция ограничивается холецистостомией; у больного с ос¬трой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свиша) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен бьпъ строго индивидуализи¬рован. Предпочтение следует отдать HJ1A.

При заболеваниях легких, бронхиальной астме показан наркоз фторотаном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под мест¬ной анестезией.

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны бьггь ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (обшие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалитель¬ных изменений и кровопотери (уровень НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функции почек. По возможности исследуют экспресс-мето¬дом электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфу¬зионной терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной (при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хрони¬ческих воспалительных заболеваний (воспаление зубов, хронический тонзиллит, фа¬рингит, гнойничковые заболевания кожи, воспаление придатков матки, предстатель¬ной железы и др.), проводят санацию очагов хронической инфекции.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями вод¬но-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид-рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сер¬дечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении на¬чинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операцион¬ную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую те¬рапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при трав-матическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью транс¬фузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).

Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагичес¬кого шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и про¬должающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения боль¬ного из состояния шока, так как причина шока — кровотечение — может быть устра¬нена только во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуля¬ции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих мик-роциркуляцию (реополиглюкин);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кро¬вообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

3) дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаюшихра¬створовдезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность ком-плекснойтрансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с по¬мощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализу¬ющих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).

Доставка больного в операционную. Больного доставляют в операционную на ка¬талке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных ра¬створов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация тра¬хеи) проводят ИВЛ.

Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного транс¬портируют в операционную со жгутом, который снимают во время операции или не¬посредственно перед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортной шиной, а больных с острой кишечной непроходимостью ™ с зондом, введенным в желудок. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол вместе с системой для транс¬фузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции.