3. Тесты, выявляющие повышенную сенсибилизацию организма к бруцеллезному антигену

Кожно- аллергическая проба Бюрне

Бруцеллезный антиген (бруцеллин)вводится внутрикожно на ладонной поверхности предплечья в количестве 0,1 мл. Проба основана на способности

организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек,

болезненность) на введение бруцеллезного антигена. Реакция специфична, но выявляется у больных, как правило, позднее, чем антитела(иногда становится положительной

с 7-8 дня болезни), и сохраняется очень долго,

иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Выраженность специфической сенсибилизации не коррелирует с активностью процесса, но возрастает по мере хронизации и имеет прямую корреляцию с очаговыми суставными поражениями.

Проба Бюрне может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со

специфическим антигеном. Учет реакции производится через 24- 48 часов после введения антигена путем осмотра и ощупывания кожи (иногда реакция становится положительной к 72 часам). При положительной реакции на месте введения аллергена появляется красноватая или бледная болезненная отечность удлиненной или овальной формы. При слабо выраженной реакции отек распознается только при

ощупывании кожи (сравнивая с аналогичным участком кожи на другой руке). Гиперемию кожи при отсутствии отека принимают как отрицательный результат. При учете положительной реакции отмечается размер отека в см и степень болезненности через 24 и 48 часов (при отрицательном результате учитывается также и через 72 часа). Оценка реакции: отрицательная (ареактивность), слабо

положительная (гипореактивность) - слабо выраженный отек не более 2 см в диаметре, положительная

Таблица 3.

Ориентировочная основа действий врача по диагностике бруцеллеза

Схема 1.

Алгоритм диагностики острого бруцеллеза

Острое начало болезни с озноба, высокой температуры тела (от кратковременного подъема на 2-3 дня до длительного 1-2 месяца)

ЕСТЬ

Исследование продолжается Лихорадка с перепадами температуры тела в течение суток в пределах 1-2-3 градусов, сопровождающаяся обильным, профузным потоотделением, повторными ознобами

ЕСТЬ

Исследование продолжается На первоначальном этапе заболевания несоответствие общего состояния больного уровню температуры - отсутствие выраженного недомогания и слабости, относительно удовлетворительное самочувствие

ЕСТЬ

Исследование продолжается Гиперемия кожи лица, явления катара верхних дыхательных путей, бледность кожных покровов туловища, яркий красный дермографизм, возможная невыраженная желтушность кожи и видимых слизистых оболочек

ЕСТЬ

Исследование продолжается Эпиданамнез: контакт со скотом, продуктами переработки животноводства (молочные продукты, мясо, кожа, шерсть, шкуры), бактериальными культурами, пребывание в районах интенсивного животноводства, употребление в пищу сырых молочных продуктов (молока, сливок, сметаны, сыра, брынзы)

ЕСТЬ

Исследование продолжается Картина крови: количество лейкоцитов ниже общепринятой нормы (лейкопения) или нормальное, относительный лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормальных величин

ЕСТЬ

Исследование продолжается Специфические лабораторные исследования: серологические реакции на бруцеллез - Хеддлсона, Райта, ИФА, Кумбса, РПГА в первые 3 недели болезни нередко остаются отрицательными. При остросептической форме бруцеллеза наибольшее значение имеют ПЦР-диагностика, реакции Райта и Хеддлсона. Бактериологический метод исследования трудоемкий, требуют длительного времени и специальных условий выполнения. При необходимости ставится кожно-аллергическая проба Бюрне, которая при острой форме имеет небольшое значение, так как выявляется у больных позднее, чем антитела и становится положительной в 70-85% случаев только к концу первого месяца заболевания. Предварительный диагноз «Бруцеллез, острая форма» устанавливается на основании клинической картины, с учетом эпиданамнеза. Окончательный диагноз может быть выставлен только с учетом результатов специфических лабораторных исследований.

Схема 2.

Алгоритм диагностики хронического бруцеллеза Наличие длительного рецидивирующего заболевания, сопровождающегося периодическим повышением температуры тела до субфебрильного уровня, ознобами и потами

ЕСТЬ

Исследование продолжается

Поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты, синовиты,бурситы)

ЕСТЬ

Исследование продолжается

Поражение периферической нервной системы (невриты, плекситы, радикулиты)

ЕСТЬ

Исследование продолжается

Эпиданамнез: контакт со скотом, продуктами переработки животноводства (молочные продукты, мясо, кожа, шерсть, шкуры), бактериальными культурами, пребывание в районах интенсивного животноводства, употребление в пищу сырых молочных продуктов (молока, сливок, сметаны, сыра, брынзы)

ЕСТЬ

Исследование продолжается

Специфические лабораторные исследования: используются серологические реакции на бруцеллез - Хеддлсона, Райта, РПГА, РСК, ИФА, Кумбса. Бактериологический метод и ПЦР при хронической форме имеет

значение только во время обострения на высоте лихорадки (бактериологический метод требует специальных условий и длительного времени, поэтому в практическом здравоохранении практически не используется). Кожно-аллергическая проба Ьюрне отражает степень сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену и определяется у хронических больных с большим постоянством. Метод выявления гиперчувствительности замедленного типа методом in vitro - реакция лизиса

лейкоцитов (РЛЛ). PJIJI основана на учете разрушения лейкоцитов сенсибилизированного организма под влиянием специфического антигена. РЛЛ обладает строгой специфичностью, дает возможность количественного учета степени сенсибилизации организма, позволяет получить ответ через 3-4

часа после взятия крови.

Таблица 6.

Ориентировочные основы действий врача по лечению больного с бруцеллезом

Если на Вашем участке выявлен больной с бруцеллезом.

Если на Вашем участке выявлен больной с бруцеллезом (вновь выявленный), то участковый врач должен послать в ЦГСЭН экстренное извещение (учетная форма № 058/у). Если заболевание носит предположительно профессиональный характер, то дополнительно подается в территориальный центр Госсанэпиднадзора «Извещение об остром профессиональном отравлении или профессиональном заболевании» (учетная форма № 389/у). Составляется акт о профессиональном заболевании по форме № 164, который подписывается комиссией из участкового врача- терапевта, врача-эпидемиолога, а также представителем профсоюзной организации и администрации по месту работы пациента. Данные эпидемиологического обследования случая заболевания человека бруцеллезом заносятся в карту эпизоотолого-эпидемиологического обследования зоонозного заболевания (форма №371-у). При этом указывают общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.

Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием врача- эпидемиолога и врача-инфекциониста. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит карта эпидемиологического обследования с заполненным вкладным листом и заверенная главным врачом центра Госсанэпиднадзора, которая составляется в 5 экземплярах. Выявленные больные подлежат госпитализации и лечению. В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение.

Лечение бруцеллеза.

Успехи в терапии бруцеллеза во многом зависят от правильной организации медицинского обслуживания больных в целом и в первую очередь раннего выявления и комплексного лечения больных. Лечение должно быть комплексным, динамичным, сугубо индивидуальным, с учетом фазы и формы заболевания, состояния реактивности организма. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллезом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллезом и 30 дней - хроническим. Лечение должно предусматривать определенный лечебно- охранительный режим, диету, индивидуальный комплекс медикаментозной и физиотерапии. Правильная организация лечебного процесса обеспечивает диспансерное наблюдение за больным, при необходимости

противорецидивное лечение, а при хронической форме - санаторно- курортное лечение.

При выявлении положительных серологических и (или) аллергологических тестов при отсутствии клинических проявлений заболевания лечение не проводится. В этом случае необходимо тщательное обследование врачом-инфекционистом два раза в год с обязательными лабораторными исследованиями сыворотки крови на бруцеллез.

Медикаментозное лечение современного бруцеллеза включает этиотропную (антибиотикотерапию) и патогенетическую

(противовоспалительную, десенсибилизирующую, стимулирующую и физиотерапию) терапию.

Этиотропная терапия.

При наличии активного инфекционного процесса (острый, острый рецидивирующий, хронический активный бруцеллез в стадии обострения), сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле и лихорадочной реакцией, требуется назначения антибактериальной терапии. При выборе антибактериального средства необходимо, прежде всего, учитывать чувствительность к нему бруцелл, а также преимущественно внутриклеточную локализацию возбудителя и механизм транспорта лекарственного препарата внутрь клетки. Имеет значение спектр побочных эффектов антибиотика и совокупность органопатологии у больного, наличие индивидуальной непереносимости препаратов.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволяют выделить группы антибактериальных средств, эффективных при лечении бруцеллеза. К ним относятся препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, рифампицин, ко-тримоксазол, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. Среди антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее перспективно использование препаратов пролонгированного действия, в частности доксициклина (вибрамицина) и метациклина (рондомицина).

Рекомендуется использовать препараты тетрациклинового ряда в сочетании со стрептомицином или комбинацию левомицетина и стрептомицина, рифампицина и антибиотика тетерациклинового ряда. Не исключается применение также других антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов. В комбинации с доксициклином или ко-тримоксазолом можно использовать препараты аминогликозидов - стрептомицин или гентамицин. Возможно использование комбинации ко- тримоксазола с рифампицином. В настоящее время часто применяются антибиотики группы цефалоспоринов (цефтриаксон) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), которые обладая широким спектром действия, бактериоцидной активностью и относительно низкой токсичностью, могут использоваться как альтернативные препараты. Существуют рекомендации по антибактериальной терапии отдельных очаговых поражений при бруцеллезе. Так, в лечении нейробруцеллеза (менингиты, менингоэнцефалиты) наиболее

ретикулоэндотелиальной системы, повышение гамма-глобулинов в сыворотке крови, понижение экссудативного компонента воспалительной реакции, - а также способствующие регенеративным процессам, активации рассасывания патологических рубцов и спаек. Кроме того, пирогенал способствует лучшему проникновению химиотерапевтических веществ в очаг поражения.

Ликопид представляет собой основную структурную единицу клеточной стенки бактерии. Обладает способностью воздействовать на основные популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т-, В- лимфоциты), что вероятно связано с наличием у них специфических внутриклеточных рецепторов к глюкозаминилмурамилдипептиду. Назначают по 10 мг внутрь за 30 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней (далее можно продолжить прием по 10 мг через день в течение 10-20 дней).

Витамин А стимулирует иммунные механизмы, действует как антагонист кортизона. Назначается при остром и подостром бруцеллезе в дозе 33000 ME в сутки per os в течение 10-12 дней.

Препараты тимуса являются физиологическими регуляторами иммунной системы. В основе механизма их действия лежит регулирующее влияние на внутриклеточные биохимические процессы и экспрессию дифференцировочных антигенов на поверхности лимфоцитов, а также ингибирующее действие на глюкокортикоидную функцию надпочечников. Кроме того, они обладают способностью нивелировать действие микробных токсинов, повышать эффективность химиопрепаратов, улучшают костно­мозговое кроветворение. Назначается при остром и подостром бруцеллезе при вялотекущем течении заболевания, рецидивах после первого курса этиотропной терапии, снижении количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов. При остром бруцеллезе лучше применять тимоген (по 500 мкг внутримышечно в течение 5 дней) с целью повышения специфической сенсибилизации для ускорения локализации микробов и повышения клеточного иммунитета и функциональной активности фагоцитов. При более тяжелых вторичных иммунодефицитах, развивающихся на фоне повторных рецидивов болезни (чаще всего в подострой стадии болезни), целесообразно применять тималин (по 10 мг внутримышечно на ночь в течение 10 дней), Т-активин (по 100 мкг подкожно в течение 10 дней), тимогексин (ЮОмкг подкожно 1 раз в 3 дня в течение 3 недель), оказывающих нормализующее влияние на регулярные популяции лимфоцитов. У больных с гиперреактивностью (резко положительная проба Бюрне) препараты тимуса применять нельзя, так как они могут способствовать антигенспецифической депрессии функциональной активности фагоцитирующих клеток.

Полиоксидоний (по 6 мг через день, не менее 10 инъекций) оказывает прямое действие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимулирует антителообразование.

а-2а-интерферон (Реаферон) назначается с иммуномодулирующей целью при непрерывно-рецидивирующем упорном течении хронического бруцеллеза, при лабораторных, а также клинических признаках развития

микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс микробных клеток в 1 мл.

Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии - индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10-50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакции отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе уже вводят на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1-5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5-10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в 3 места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение.

Аллерген бруцеллезный жидкий (АБЖ). Для лечения больных с выраженной сенсибилизацией организма некоторыми авторами рекомендуется проведение курса АБЖ с целью специфической гипосенсибилизации и иммуномодуляции. Часть эффектов данного лечения связано со способностью бруцеллезного антигена стимулировать выработку эндогенных а- и у-интерферонов.

АБЖ представляет собой 0,1% раствор полисахаридно-белкового комплекса, полученного из бруцеллезных бактерий вакцинного штамма В.abortus 19-ВА в процессе химической обработки. По диагностической эффективности (реактогенность, чувствительность, специфичность) очищенный аллерген превосходит бруцеллин. В эго составе не содержится питательная среда, его биологическую активность легче стандартизировать в сравнении с коммерческим бруцеллином. В 1 мл препарата содержится 40+6 мкг белка.

Показаниями для применения специфической иммунотерапии в комплексном лечении является состояние гиперреактивности при любой форме бруцеллеза (острый, подострый, хронический), кроме нейробруцеллеза.

Противопоказания: поражение ЦНС любого генеза; индивидуальная непереносимость препарата; органная недостаточность; беременность.

Лечение больных АБЖ проводится внутрикожным введением в дозах: 0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,7-0,9-1,0 мл по 0,1 мл в разные точки с интервалом в 2-3 дня в течение 15-20 дней. При чрезмерной сенсибилизации аллерген можно

парентеральное введение 1,5% раствора реамберина (10 мл/кг массы тела; от 400 до 1000 мл в сутки) с дезинтоксикационными свойствами.

Коррекция расстройств окислительно-восстановительных процессов, выраженность которых коррелирует со степенью аллергической перестройки организма. Путем коррекции биохимического гомеостаза интенсивность сенсибилизации можно уменьшить введением в комплексное лечение витаминов, глюкозы, АТФ, цитофлавина, олифена, различных других антиоксидантов, уменьшающих выраженность окислительных процессов и относящихся к средствам метаболической терапии.

Учитывая важную роль гиперчувствительности замедленного типа, при бруцеллезе (при всех формах) показано назначение десенсибилизирующих средств (преимущественно группы стабилизаторов мембран тучных клеток - кетотифен, азеластин, кромоглициевая кислота, лодоксамид, цетиризин

недокромил и др.).

Поликлональная патология воспалительного характера при бруцеллезе, стойкость воспалительного процесса, наличие аллергического компонента определяют показания и хорошую эффективность противовоспалительных средств. Среди них наибольшее распространение получили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), которые используют при всех формах бруцеллеза от острого до резидуального: ацетилсалициловая кислота, бруфен, вольтарен, индометацин, бутадион, фенацетин, диклофенак, нимесулид, мелоксикам и др. Длительность лечения НПВС составляет в среднем 4 недели, чаще всего назначают на 2 недели один препарат, который

затем заменят другим.

Наличие аутоаллергического компонента в патогенезе хронического бруцеллеза, довольно выраженного у части больных в виде ревматоидного поражения суставов, определило использование в терапии препаратов 4- аминохинолинового ряда, в частности делагила (хлорохина). Оказывая цитостатический эффект в отношении лимфоидных элементов, а именно - пролиферирующих фибробластов и обладая сравнительно слабым иммунодепрессивным действием, делагил оказывает хороший эффект при подостром и хроническом бруцеллезе у больных с поражением суставов с преобладанием пролиферативных явлений, а также у больных бруцеллезом с затяжным течением миокардита и гепатита. Назначается делагил на длительный срок - на 3-4 месяца, в дозе 0,25 г 3 раза в день первые 10 дней, следующие 10 дней - дважды в день и весь последующий период лечения - раз в день в той же разовой дозировке. Лечение проводится в сочетании с НПВС, а при наличии показаний - со стероидными гормонами.

Физио- и бальнеотерапия оказывают как местное воздействие, так и общее (рефлекторным путем), способствуя рассасыванию, снятию воспаления, улучшению трофики тканей. Так, ток д'Арсонваля оказывает тепловой и обезболивающий эффект, улучшая этим трофику тканей. Электрическое поле тока УВЧ улучшает кровообращение, питание тканей, стимулирует обмен веществ, усиливает рост соединительной ткани, оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки. Возможна инвалидизация в результате тяжелых поражений опорно- двигательного аппарата и ЦНС.

Диспансеризация.

Переболевшие острым и подострым бруцеллезом находятся на диспансерном наблюдении в течение 3 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. Диспансерное наблюдение рекомендуется более активно проводить в первое полугодие после перенесенного острого и подострого бруцеллеза, так как именно в этот период в основном формируется хронический процесс. Переболевшие обследуются врачом стационара в первый год через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев, а в течение последующих 2 лет - ежеквартально. В этот период переболевшие подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию (реакции Райта и Хеддлсона). Постановка пробы Бюрне считается нецелесообразной. При клиническом наблюдении обращать внимание на наличие субъективных (слабость, общее недомогание, потливость и др.) и объективных (влажность кожных покровов, увеличение лимфатических узлов, печени и др.) признаков заболевания. В период диспансерного наблюдения проводится профилактическое

противорецидивное лечение в течение первого года при каждом обследовании, а в течение последующих 2 лет диспансерного наблюдения - 2 раза в год, в частности весной и осенью, т.е. в периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания. Противорецидивное лечение следует проводить при наличии клинико-иммунологических показаний в течение 2 недель. Назначаются этиотропные препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты, стимулирующие препараты (метилурацил, пентоксил в обычных дозировках), витамины группы В и обязательно аскорбиновую кислоту. В то же время проводится лечение сопутствующих заболеваний.

Переболевшие острым и подострым бруцеллезом с диспансерного учета снимаются комиссией в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если в течение последних 3 лет диспансерного наблюдения не отмечалось признаков хронизации процесса.

Больных хроническим бруцеллезом следует вызывать ежеквартально. При каждом осмотре проводится тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта, Кумбса, РПГА, ИФА). Диспансерное наблюдение осуществляется с целью определения фазы процесса (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации), что необходимо для правильного решения вопроса о терапевтической тактике. В фазе компенсации больные лечению не подлежат, при субкомпенсации лечение можно проводить в амбулаторных условиях или стационаре, а при декомпенсации больного следует госпитализировать. При хроническом бруцеллезе в стадию субкомпенсации этиотропная терапия показана лишь при клинико-иммунологических

по бруцеллезу стадах, обеззараживание территорий и помещений, где находились больные животные, обеззараживание молока, мяса и их продуктов (обязательны пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 месяцев, а твердых сыров - 3 мес), шкур, шерсти от бруцеллезных животных, плановую вакцинацию сельскохозяйственных животных в неблагополучных по бруцеллезу регионах страны, меры личной гигиены обслуживающего сельскохозяйственных животных населения и вакцинацию угрожаемых контингентов людей, осуществляемую по эпидемиологическим показаниям. Задачей эпидемиологического надзора и профилактики является также активное выявление лечебно-профилактическими учреждениями больных бруцеллезом, лабораторное обследование на бруцеллез (по показаниям), длительно лихорадящих больных (более 5 дней).

Перечень общих профилактических мероприятий, обязательных для учреждений, должностных лиц и граждан Российской Федерации определен санитарными правилами СП 3.1.085-96 и Ветеринарными правилами ВП 13.3.1302-96 «Бруцеллез».

Показанием к вакцинации людей является угроза заражения В. melitensis в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также при установленной миграции бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. В районах, свободных от бруцеллеза козье- овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, вызванному В. abortus, suis, ovis, canis не проводится. По данным литературы, привитые болеют в 5-24 раза реже, чем непривитые. В основе формирующегося при прививке живой вакциной иммунитета лежат повышение естественной устойчивости организма, активизация фагоцитарного процесса, причем, преимущества видоспецифичного иммунитета перед перекрестным отсутствуют, что, очевидно, объясняется относительной однородностью антигенной структуры бруцелл разных видов, поэтому считается нецелесообразным создание видоспецифичных вакцин.

Для иммунизации людей против бруцеллеза используется сухая живая, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (В. abortus 19-ВА).

Перед прививками проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации с обязательным аллергическим (проба Бюрне или реакция лизиса лейкоцитов) и серологическим (реакция Хеддлсона или ИФА) обследованием. Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными аллергическими и серологическими реакциями на бруцеллез. Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет, женщинам в период беременности и грудного вскармливания, т.к. эти контингенты не должны привлекаться к работам, связанным с риском заражения бруцеллезом, а также лицам, имевшим положительные серологические или аллергические реакции на бруцеллез (положительная оценка пробы Бюрне в виде «нормореактивности» или «гиперреактивности») на протяжении последних 2 лет. К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее, чем через 1 месяц после прививок. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В

Итоговый контроль

Клинико-ситуационные задачи

Задача 1.

Больная Т., 58 лет, заболела остро в сентябре месяце с резкого подъема температуры тела до 39°С, озноба, ломоты в теле. На следующий день температура к вечеру поднялась до 39,2°С, озноб, боли в мышцах и суставах, головная боль, слабость, снижение аппетита. В этот же день обратилась к врачу, был поставлен диагноз «ОРВИ», назначено обильное теплое питье и жаропонижающие препараты. В последующие дни больную беспокоило обильное потоотделение, озноб при субфебрильной температуре тела. На 20 день болезни вновь повысилась температура до 39,7°С, сопровождающаяся профузным потоотделением, повторными ознобами, появились резкие боли в поясничной области, мышцах, коленных суставах, усилилась общая слабость и недомогание. Больная стала жаловаться на нарушение сна. Врач госпитализирует больную с диагнозом «ревматизм».

При поступлении больной в терапевтический стационар: состояние средней тяжести за счет интоксикационного и суставного синдромов. Кожа повышенной влажности. Видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы безболезненные, подвижные. Лицо гиперимировано, не одутловатое. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 120 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка - на 1,5 см. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. При разговоре больная жалеет себя, плачет. Менингиальных и очаговых знаков нет. В анамнезе: ОРЗ, правосторонняя пневмония, гипертоническая болезнь 2 ст., аппендэктомия 35 лет назад. Эпиданамнез: этим летом (июль, август) жила у сестры на даче, где ежедневно покупала в соседней деревне сырое козье молоко из частного хозяйства.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования, лечения.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 2.

Больная А., 45 лет, работает ветеринарным врачом на ферме. Обратилась с жалобами на боли в локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставах, общую слабость, повышенное потоотделение, раздражительность, нарушение менструального цикла (нарушение цикличности). Считает, что заболела 3 года назад, когда впервые стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура тела до 37,3-37,5°С. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (принимала индометацин) с кратковременным улучшением самочувствия. Ухудшение

Эпиданамнез: весной, летом, осенью постоянно выезжает на дачу, где есть собака, кошка, в доме водятся мыши. У соседей покупает коровье и козье молоко, которое иногда употребляет в сыром виде.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования, лечения.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 4.

Больной Б., 15 лет поступает в инфекционное отделение 30 ноября с жалобами на общее недомогание, потливость, боль в правом тазобедренном суставе.

Заболел остро, 9 октября, когда появились боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке, на фоне общего недомогания. Температуру тела не измерял, затрудняется ответить, была ли лихорадка.

Эпидемиологический анамнез: мальчик из семьи чабанов, в мае помогал отцу во время ягнения овец, причем среди животных отмечалась высокая мертворожденность. Район неблагополучен по бруцеллезу, вызванному Br. melitensis.

При обследовании состояние ближе к удовлетворительному, развитие соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, отмечается повышенная влажность кожи и потливость. Все группы периферических лимфатических узлов увеличены до размера фасоли. Суставы внешне не изменены, при нагрузке на правый тазобедренный сустав усиливается болезненность в суставе, движения в суставе несколько ограничены из-за боли, при движении больной прихрамывает. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке и в 5 точке, единичные экстрасистолы, тахикардия, пульс 108 уд/мин, АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень нижним краем выступает на 2-2,5 см из- под реберной дуги по средне-ключичной линии, поверхность гладкая, край закруглен. Пальпируется селезенка, выступающая до 2 см, эластичной консистенции. Температура тела за время пребывания в стационаре оставалась в пределах нормальных величин.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 100 в мин, синусовая тахикардия, правая девиация, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. На ЭКГ в динамике через неделю на фоне лечения сохраняются синусовая тахикардия, правая девиация.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования, лечения.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

тошнота, боли ноющего характера в конечностях, слабость, чувство онемения и «ползания мурашек» в нижних конечностях, отечность и ограничение движений в правом голеностопном суставе. При осмотре отмечается повышенная потливость. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Пальпируются увеличенные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД 110/75 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: реакция зрачков на свет живая, слабость конвергенции; анизокория; недоведение глазных яблок с обеих сторон. Язык по средней линии. Сглажена левая носогубная складка. Повышен мышечный гонус правой верхней и нижней конечностей. Сухожильные рефлексы D>S. Симптом Бабинского положительный слева. Чувствительных расстройств нет. Легкий правосторонний гемипарез.

Эпидемиологический анамнез: в апреле-мае (за 3-4 месяца до болезни) имел контакт с новорожденными ягнятами.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

Заключительные тестовые задания

Выберите один, два, три или несколько правильных ответов.

1. Наиболее часто вызывают заболевание у человека

   1. Br. melitensis Б) Br. abortus bovis

   2. Br. abortus suis Г) Br. neotomaes Д) Br. canis

E) Br. ovis

2. Механизм заражения людей бруцеллезом в естественных условиях

   1. контактный (при окоте, абортах скота) Б) энтеральный

   2. воздушно-капельный Г)трансмиссивный

Д) парентеральный

3. Профессиональные группы людей, наиболее часто подверженные заболеванию бруцеллезом в энзоотичных очагах

   1. работники нефтегазового промысла Б) работники мясокомбинатов

   2. чабаны, рабочие молочно-товарных ферм Г) зоотехники и ветеринарные работники Д) работники коммунального хозяйства

К) шоколадный цвет мышц и паренхиматозных органов Ж) отек пирамидок почек 3) белковая дистрофия гепатоцитов

8. Классификация бруцеллеза по Г.П. Рудневу

   1. острый

Б) подострый

2. хронический Г)резидуальный Д) психобруцеллез Е)абдоминальный Ж)легочной

1. Клинические признаки острого и подострого бруцеллеза

   1. высокая лихорадка при общем удовлетворительном самочувствии Б) повторные ознобы, потливость, волнообразная лихорадка

   2. сухость кожи и слизистых

Г) физическая и умственная утомляемость, боли в мышцах и суставах, по ходу нервных стволов

Д) боль преимущественно в крупных суставах и суставных сочленениях Е) гепатолиенальный синдром Ж) интоксикационный синдром выражен слабо

3) гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоформулы влево, резко ускоренная СОЭ (до 50-60 мм/ч)

10. Клинические формы хронического бруцеллеза

    1. висцеральная Б) локомоторная

    2. желудочно-кишечная Г) нейробруцеллез

Д) урогенитальная форма Е) комбинированная форма Ж) микст-бруцеллез 3) токсическая форма

11. Клинические признаки нейробруцеллеза

    1. головная боль

Б) артериальная гипотония

2. боли по ходу нервных стволов, поясничных корешков, нервных сплетений

Г) физическая и умственная утомляемость Д) нарушение сна

Е) раздражительность, эйфория, снижение зрения и слуха Ж) психосенсорние нарушения, менингиальные явления

В) формируется в 50% случаев после перенесенной острой, подострой форм

Г) характерно волнообразное рецидивирующее течение

Д) формируется в результате аллергической перестройки органов и тканей

14. При хроническом бруцеллезе наблюдается поражение следующих систем организма:

    1. опорно-двигательной

Б) вегетативной нервной системы

2. урогенитальной

Г) сердечно-сосудистой Д) дыхательной

14. Характерно для резидуального бруцеллеза:

    1. клиническая картина похожа на хроническое течение бруцеллеза Б) характерно монотонное течение

    2. обострения заболевания 1-2 раза в год

Г) отсутствие интоксикации и гепатолиенального синдрома Д) отрицательные результаты серологических реакций

14. Особенности течения бруцеллеза на современном этапе

    1. характерны эпидемические сезонные вспышки

Б) наиболее часто встречаются субклинические формы

2. заболевание носит профессиональный характер Г) чаще возбудителем является В. suis

Д) наблюдается увеличение удельного веса системных артритов

14. Для серологической диагностики острого бруцеллеза используются:

    1. реакция агглютинации Райта

Б) реакция агглютинации Хеддлсона

2. ИФА с определением антител класса Ig М Г) наиболее информативна реакция Кумбса

Д) серологическая диагностика неинформативна

14. Для серологической диагностики хронического бруцеллеза используются:

    1. реакция Кумбса

Б) РПГА с бруцеллезным диагностикумом

2. ИФА с определением антител класса Ig G

Г) реакция Райта и Хеддлсона неинформативны Д) серологическая диагностика не применяется

14. Кожно-аллергическая проба Бюрне используется:

А) для выявления сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену Б) имеет диагностическую ценность только при остром бруцеллезе

Д) животноводы, работающие в неблагоприятных по бруцеллезу хозяйствах

30. Диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста подлежат:

1. переболевшие острым и подострым бруцеллезом Б) больные хроническим бруцеллезом

2. работники мясокомбинатов

Г) пациенты с резидуальным бруцеллезом Д) диспансеризация необязательна

Эталоны ответов

Клинико-ситуационные задачи Задача 1.

Острое начало заболевания, длительная лихорадка, сопровождающаяся ознобами, повышенным потоотделением. Объективные данные (гипергидроз кожи, лимфоаденопатия, миалгии, артралгии, гепатолиенальный синдром), данные эпиданамнеза (употребление козьего сырого молока из частного хозяйства, длительность инкубационного периода) позволяют предполагать наличие у больной острого бруцеллеза.

В данном случае необходимо проводить дифференциацию с ревматизмом (длительная лихорадка, артралгический синдром), с иерсиниозом (острое начало, наличие интоксикационного, артралгического синдромов).

Необходимы лабораторные исследования: -бактериологическое исследование крови (на бруцеллы)

-специфические серологические реакции на бруцеллез - Райта, Хеддлсона, ИФА (Ig М, Ig G)

-серологическое исследование на иерсиниоз - РНГА с иерсиниозными диагностикумами (парные сыворотки) -исследование крови на ACJIO (парные сыворотки) -кровь на ВИЧ

-кровь на маркеры вирусных гепатитов

-биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые

кислоты, ревматоидный фактор, АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфотаза,

холестерин, тимоловая и сулемовая пробы, мочевина, креатинин,

протеинограмма

-полный анализ крови

-общий анализ мочи

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ

- консультация невролога

Больной показано комплексное лечение включающее этиотропную терапию (сочетание антибиотика тетрациклинового ряда со стрептомицином), противовоспалительные (НПВП) и антигистаминные препараты, антиоксиданты, поливитамины, седативные препараты.

-специфические серологические реакции на бруцеллез - Райта, Хеддлсона, РПГА, Кумбса, ИФА (Ig М, Ig G)

-серологическое исследование на иерсиниоз - РНГА с иерсиниозными диагностикумами (парные сыворотки) -исследование крови на ACJIO (парные сыворотки) -кровь на ВИЧ

-биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, функциональные пробы печени

• копрологическое исследование кала -полный анализ крови

-общий анализ мочи

• УЗИ органов брюшной полости

Больной показано комплексное лечение включающее этиотропную и патогенетическую терапию.

Задача 4.

Относительно острое начало заболевания с развитием клинической картины в течении 2-х месяцев, наличие астеновегетативного и суставного синдромов, признаков поражения сердечной мышцы, характерного эпидемиологического анамнеза (мальчик из семьи чабанов, за 5 месяцев до болезни помогал отцу во время ягнения овец, причем район неблагополучен по бруцеллезу) позволяют предполагать следующий диагноз: подострый бруцеллез, артрит правого тазобедренного сустава, инфекционно- аллергический миокардит.

В данном случае необходимо проводить дифференциацию в первую очередь с ревматизмом (поражение сердца, артралгический синдром). Необходимы лабораторные исследования:

-специфические серологические реакции на бруцеллез - Райта, Хеддлсона, ИФА (Ig М, Ig G)

• аллергическая проба Бюрне

-исследование крови на АСЛО (парные сыворотки) -кровь на ВИЧ

-кровь на маркеры вирусных гепатитов

-биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые

кислоты, ревматоидный фактор, АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфотаза,

холестерин, тимоловая и сулемовая пробы, мочевина, креатинин, ЛДГ,

протеинограмма

-полный анализ крови

-общий анализ мочи

-УЗИ органов брюшной полости

-ЭКГ, эхоЭГ

• рентгенография сустава

• консультация кардиолога

Больной показано комплексное лечение включающее длительную этиотропную терапию (начинать с внутривенного введения антибиотиков,

Задача 6.

Учитывая характерный эпидемиологический анамнез, продолжительность заболевания (7 месяцев), острое начало болезни с лихорадки, общетоксического синдрома, гипергидроза кожи, а также волнообразный характер течения болезни с периодическим подъемом температуры тела и дальнейшим развитием заболевания: возникновением через 3 месяца менингоэнцефалита, через 6 месяцев присоединения суставного синдрома, через 7 месяцев возвращения неврологической симптоматики (лептоменингит) и сохранения суставного синдрома, полиаденопатии, позволяют поставить клинический диагноз: Хронический бруцеллез, декомпенсация, церебральный лептоменингит, артрит правого голеностопного сустава.

Необходимы лабораторные исследования: -специфические серологические реакции на бруцеллез - Райта, Хеддлсона, РПГА, РСК, Кумбса, ИФА (Ig М, Ig G) и аллергическая проба Бюрне -исследование ликвора

-исследование крови на АСЛО (парные сыворотки) -кровь на ВИЧ

-биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, АЛТ, ACT, тимоловая проба, мочевина -полный анализ крови, общий анализ мочи

• кровь на иммунный статус -полный анализ крови -общий анализ мочи

-ЭКГ

• рентгенограмма суставов

• УЗИ органов брюшной полости

• лечение у невролога и дальнейшее диспансерное наблюдение

Заключительные тестовые задания

1. а,б,в

2. а,б

3. б,в,г,е

4. а,в,г,е

5. а,г,д

6. б,в,г,д,е,ж

7. а,б,в,г,д

8. а,б,в,г

9. а,б,г,д,е,ж

10. а,б,г,д,е,ж

11. а,в,г,д,е,ж

12. б,в,г,д

13. а,б,в,г,д,ж

14. а,б,в,г

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Самостоятельная работа на занятии 3

Информационный блок 7

Актуальность 7

Этиологические особенности 9

Эпидемиология Ю

Патогенез заболевания 15

Иммунопатогенез бруцеллеза 18

Классификация бруцеллеза 23

Примеры формулировки диагноза 27

Особенности клиники бруцеллеза 28

Диагностика бруцеллеза 39

Лабораторная диагностика бруцеллеза 41

Ориентировочные основы действий врача по диагностике

бруцеллеза 48

Алгоритм диагностики острого бруцеллеза 53

Алгоритм диагностики хронического бруцеллеза 54

Ориентировочные основы действий врача при дифференциальной

диагностике острого бруцеллеза 55

Ориентировочные основы действий врача при дифференциальной

диагностике хронического бруцеллеза 56

Ориентировочные основы действий врача по лечению больного с

бруцеллезом 57

Если на участке выявлен больной с бруцеллезом 58

Лечение бруцеллеза 58

Прогноз 66

Диспансеризация 67

Профилактика бруцеллеза 68

Итоговый контроль 71

Клинико-ситуационные задачи 71

Заключительные тестовые задания 75

Эталоны ответов 81

Литература 86