Отпечатано с готовых электронных оригинал-макетов В ЗАО «ЦСП «Типография Брындиных» 428017, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, д. 14а, Тел./факс: (8352) 45-42-10

Гоу впо «казанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кафедра инфекционных болезней

Бруцеллез

Учебно - методическое пособие для студентов

Бруцеллез: учебно-методическое пособие для студентов/ В.Х. Фазылов, Ф.С. Гилмуллина, А.И. Загидуллина. - Казань:КГМУ, 2010. - 87 с.

Учебное пособие содержит современную информацию о бруцеллезе. Представлены вопросы этиопатогенеза, эпидемиологии, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, а также подходы к лечению и диспансерному наблюдению за больными. Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских ВУЗов. Может быть использовано для обучения интернов и ординаторов.

О Казанский государственный медицинский университет, 2010.

БРУЦЕЛЛЕЗ (МКБ 10 А23)

Бруцеллез (Brucellosis) - зооноз с различными механизмами и путями инфицирования, характеризующийся синдромом интоксикации и поражением различных органов (преимущественно опорно-двигательного аппарата, нервной, мочеполовой и других систем), со склонностью к хроническому течению, что приводит к длительной потере трудоспособности и нередко инвалидизации пациента.

Коды по МКБ-10:

А 23. Бруцеллез.

А 23.0. Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis. А 23.1. Бруцеллез, вызванный Brucella abortus. А 23.2. Бруцеллез, вызванный Brucella suis. А 23.3. Бруцеллез, вызванный Brucella canis. А 23.8. Другие формы бруцеллеза. А 23.9. Бруцеллез неуточненный.

Цель занятия: освоить принципы клинической и специфической лабораторной, инструментальной диагностики бруцеллеза, познакомиться с основами лечения, профилактики и медицинской реабилитации больных различными формами болезни.

Студент (курсант) должен знать:

• свойства возбудителей бруцеллеза, патогенных для человека, их устойчивость во внешней среде, чувствительность к антибиотикам;

• эпидемиологию и профилактику бруцеллеза;

• патогенез бруцеллеза в целом и механизмы формирования хронического процесса, в частности;

• особенности клинического течения острого и хронического бруцеллеза;

• исходы бруцеллеза;

• алгоритм дифференциального диагноза острого и хронического бруцеллеза;

• методы диагностики бруцеллеза;

• принципы лечения бруцеллеза;

• задачи диспансеризации пациентов, перенесших бруцеллез. Студент (курсант) должен уметь:

• произвести клинический осмотр больного и выявить значимые для диагноза признаки острого и хронического бруцеллеза;

• целенаправленно собрать и использовать в диагностике данные эпиданамнеза;

• на основании клинических и анамнестических данных определить форму болезни, оценить тяжесть состояния больного, сформулировать предварительный диагноз и дать его обоснование;

В) козье-овечий Г)собачий Д)грызунов Е) оленей

Ж) лошадей и верблюдов

3. Инкубационный период при бруцеллезе

   1. 2-5 дней Б) до 1 года

   2. 30-75 дней Г) 7-60 дней Д) 10-14 дней

4. Заражение человека бруцеллезом происходит

   1. через поврежденную кожу и слизистые оболочки Б) при укусах кровососущих насекомых и клещей

   2. через молочные и мясные продукты

Г) через предметы обихода, которыми пользуется больной бруцеллезом Д) при вдыхании пыли, содержащей бруцеллы

5. Основные звенья патогенеза бруцеллеза

   1. внедрение бруцелл через поврежденную кожу или слизистые оболочки Б) генерализация возбудителя с бактеремией

   2. активное размножение возбудителя в эритроцитах крови Г) сенсибилизация организма

Д) персистирование возбудителя в макрофагах

6. Основные элементы морфологических изменений при бруцеллезе

   1. серозное воспаление во внутренних органах

Б) катаральное воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

2. инфекционно-реактивный васкулит

Г) образование вокруг сосудов узелков Попова Д) образование специфических гранулем Е) некрозы и геморрагии во внутренних органах

7. Кардинальные клинические признаки острого бруцеллеза

   1. лихорадка

Б) полиморфная сыпь

2. обильное потоотделение

Г) болезненность и деформация крупных и мелких суставов Д)озноб Е) боли в животе

8. Хронический бруцеллез характеризуется

Г) реакцию Кумбса, ИФА, РПГА Д) бактериологическое исследование крови Е) смывы из носоглотки

14. Реабилитационные мероприятия для пациентов перенесших бруцеллез включают

1. диспансерное наблюдение

Б) рациональное трудоустройство

2. назначение лечебной диеты

Г) проведение бактериологических исследований в динамике Д) санаторно-курортное лечение

Эталоны ответов Тестовые задания для проверки базисных знаний

1. Г

2. В

3. Г

4. А, В, Д

5. А, Б, Г, Д

6. А, В, Д 7- А, В, Д

Информационный блок.

Актуальность.

В России, по данным органов государственного ветеринарного надзора, несмотря на уменьшение числа неблагополучных хозяйств, ежегодно регистрируется свыше 500 случаев впервые выявленного бруцеллеза, наиболее часто на территории Северно-Кавказского, Поволжского, Западного и Восточно-Сибирского регионов. Заболевания людей бруцеллезом часто являются индикатором неблагополучия по бруцеллезу сельскохозяйственных животных, т.к. они нередко выявляются на территориях, считающихся благополучными по бруцеллезу животных.

Относительное снижение заболеваемости людей бруцеллезом за последние 10 лет нельзя признать достоверным, поскольку оно обусловлено

Заболеваемость бруцеллезом в России (на 100 тыс. населения).

Заболеваемость бруцеллезом в республике Татарстан.

В течение последнего десятилетия почти в 3 раза увеличился удельный вес детей в возрасте до 14 лет в общей заболеваемости «впервые диагностированного» бруцеллеза - с 5% до 15%, что является показателем напряженной эпидситуации по данной инфекции. Периодически регистрируются групповые заболевания людей с числом заболевших 10 и более.

Социально-экономическая значимость бруцеллеза определяется:

• основным поражаемым контингентом - трудоспособное население, что связано как с профессиональными факторами, так и социальными причинами;

• выраженной тенденцией перехода заболевания в хроническую форму (до 40-60%) и последующей инвалидизацией больных;

• экономическими затратами на обследование населения с целью выявления первичного инфицирования, лечение бруцеллеза и его последствий;

• принадлежностью к группе профессиональных заболеваний.

В сумме профессиональных заболеваний, вызванных биологическими факторами, на долю бруцеллеза приходится около 40%. По данным Саратовского НИИ сельской гигиены, в структуре профессиональных заболеваний бруцеллез многие годы занимал первое место, уступив в последнее время заболеваниям периферической нервной системы и опорно- двигательного аппарата. 31,6% больных бруцеллезом имеют инвалидность, а 68,6% потерю трудоспособности. Однако ежегодно сокращается лабораторное обследование на бруцеллез при плановых профосмотрах контингентов, профессионально связанных с риском заражения бруцеллезом. Практически не проводятся профосмотры с лабораторным обследованием на бруцеллез работников коммерческих хозяйств и предприятий.

Этиологические особенности.

Возбудителем бруцеллеза являются микроорганизмы, относящиеся к роду Brucella, семейства Brucellaceae, класса Schizomicetes, порядка

Eubacteriales. По международной классификации род Brucella состоит из 6 самостоятельных видов, которые подразделяются на ряд биоваров. Так, В. melitensis состоит из 3 биоваров, носителями которых являются козы и овцы. В. abortus представлен 7 биоварами, основной хозяин возбудителя - крупный рогатый скот. В. suis состоит из 5 биоваров, основной хозяин - свиньи, однако носителем 2-го биовара являются также зайцы, 4-го биовара - олени, а 5-го - мышевидные грызуны. В. neotomae, была обнаружена у пустынных кустарниковых крыс. В. ovis - выделяется от овец, а В. canis - от собак. На территории России циркулируют В. melitensis, В. abortus, В. suis, В. ovis, а с 1994 г. регистрируются случаи выделения от собак бруцеллы вида canis.

Разные виды бруцелл и даже разные штаммы одного и того же вида отличаются неодинаковой вирулентностью. Наиболее патогенны для человека бруцеллы вида melitensis, которые нередко вызывают эпидемические вспышки заболевания. Клиника бруцеллеза в значительной степени зависит от вида возбудителя. Заражение Br. melitensis приводит к инфекционному процессу с выраженной клинической картиной у большинства людей, в то время как при заражении Br. abortus и Br. suis болезнь развивается лишь у небольшой части инфицированных.

Бруцеллы всех шести видов практически неотличимы друг от друга по морфологическим признакам. Бруцеллы - микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Размеры бруцелл в среднем равны 0,3- 0,6 мкм для кокковых форм и 0,6-2,5 мкм для палочковидных. Спор не образуют, жгутиков не имеют, неподвижны. Красятся анилиновыми красителями. При определенных условиях (воздействие специфическим бактериофагом, выращивание на средах с добавлением 10% иммунной сыворотки и т.д.) образуют капсулу; грамотрицательны; характеризуются замедленным ростом на питательных средах; некоторые штаммы требуют для роста добавления 5-10% СОг, особенно при первоначальном выделении. Оптимальная температура для роста бруцелл 37°С, оптимальная рН - 6,8-7,2. Бруцеллы подвержены изменчивости и могут переходить из S-формы в R- и L-формы. Нормальное строение (в естественных условиях) бруцелл характеризуется S-формой. Помимо этих типичных вариантов, под воздействием неблагоприятных физических, химических, иммунологических факторов бруцеллы образуют измененные варианты - R, М (мукоидная) и МВБ (минус вариант по поверхностному антигену бруцелл) формы. К наиболее измененному варианту бруцелл относятся L-формы, обладающие особенностями антигенной структуры и метаболизма. МБВ-форма - последняя стадия диссоциации бруцелл, когда еще сохраняется стенка микробной клетки. Степень диссоциации микробов определяется утратой способности к агглютинации, т.е. утратой поверхностно-оболочечного S- антигена (комплексный антиген, состоящий из М- и А-антигена). Так как применяемые серологические реакции построены на выявлении поверхностно-оболочечного S-антигена, то заражение бруцеллами, относящимися к МБВ-форме, не позволяет выявить противобруцеллезные

антитела с помощью РА, РСК, РПГА). L-формы бруцелл принципиально отличаются от других форм, в том числе от дегенерирующих форм. В нашей стране наиболее полно L-формы бруцелл изучены П.А.Триленко (1976), который считает, что длительная персистенция L-форм бруцелл, способность их к реверсии определяют длительное течение болезни, возможность рецидивов, а заражение L-формами определяет формирование первично- латентной формы L-бруцеллезного инфекционного процесса.

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповрежденные слизистые покровы, относятся к внутриклеточным паразитам, но могут также находится вне клетки. Возможность внутриклеточного существования и размножения возбудителя обусловлено устойчивостью бруцелл к неспецифическим факторам защиты, к воздействию ферментов лизосомального аппарата лейкоцитов, а противобруцеллезные антитела обладают ничтожно малой инактивирующей ролью. Бруцеллы малоустойчивы к высоким температурам. В жидкой среде при + 60°С они погибают через 30 мин., при кипячении - моментально. Обладают большой устойчивостью к воздействиям низких температур, длительно сохраняются в пищевых продуктах, в т.ч. хранящихся в холодильниках и морозильных камерах (в молоке - до 40 дней, в брынзе - до 75 дней, в сыром мясе - до 3 месяцев). Под действием прямых солнечных лучей бруцеллы гибнут через 4-5 часов, в почве сохраняют жизнеспособность до 100 дней, в воде - до 114 дней, в шерсти - до 3-4 месяцев.

Возбудитель бруцеллеза весьма чувствителен к дезинфицирующим веществам: 2% р-ру фенола, 3% р-ру креолина и лизола, 0,2-1% р-ру хлорной извести и хлорамина, которые убивают микроорганизмы в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

Бруцеллез имеет свои особенности распространения, связанные с географическими условиями, структурой животноводства, экологическим своеобразием. Эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации остается неблагополучной и определяется наличием бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных - мелкого и крупного рогатого скота, являющимися основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей. На протяжении последнего десятилетия в стране ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые диагностированным бруцеллезом. Больные регистрируются преимущественно на территориях с развитым овцеводством, что в значительной степени связано с более выраженным течением у людей заболевания бруцеллезом козье-овечьего вида. В среднем 47% больных выявляются в Северо-Кавказском районе, до 15% - в Поволжском районе.

Основными источниками возбудителя инфекции для людей при бруцеллезе являются овцы, козы, крупный рогатый скот и свиньи. Так как бруцеллез относится к типичным зоонозам, эпидемическим вспышкам у людей всегда предшествуют эпизоотии. Иногда источником заражения могут

быть лошади, верблюды, яки, собаки и другие животные. Имеют место случаи заражения людей от собак как В. melitensis, В. canis, так и другими видами бруцелл. Описаны случаи заражения людей от кошек (В. suis). Бруцеллез может встречаться у некоторых видов охотничье-промысловых животных: северных оленей, волков, белого песца, белого медведя. Однако они не имеют большого эпидемиологического значения в распространении бруцеллеза.

В течение многих месяцев и даже лет заболевшее животное остается опасным для человека как источник инфекции. У животных временами может прекращаться выделение бактерий, но позже возобновиться. У значительной части животных бруцеллез протекает без клинических проявлений, но с выделением возбудителя во внешнюю среду.

Клиника бруцеллеза в значительной степени зависит от вида возбудителя. Наиболее патогенны для человека бруцеллы вида melitensis, которые нередко вызывают эпидемические вспышки заболевания. Заражение Br. melitensis приводит к инфекционному процессу с выраженной клинической картиной у большинства людей (80-90%), в то время как при заражении Br. abortus и Br. suis болезнь развивается лишь у небольшой части инфицированных. Бруцеллез, вызванный Br. abortus, имеет не только эпидемиологические, но и клинические особенности. По клинико- объективным признакам имеет много сходств с симптомами козье-овечьего вида, развивающегося у иммунизированных живой бруцеллезной вакциной. У них слабее выражена интоксикация, рано появляются очаговые поражения опорно-двигательного аппарата, урогенитальной системы и периферической нервной системы. Такая особенность клинической картины острого бруцеллеза коровьего вида во многом, очевидно, связана с особенностями вида возбудителя и эпидемиологии болезни. Прежде всего, слабая вирулентность возбудителя определяет высокий процент субклинических форм инфекции. Заболевают бруцеллезом в основном люди, профессионально имеющие длительный контакт с животными. Развивающаяся микробная аллергия определяет раннюю очаговость, а формирующийся иммунитет - сравнительно более легкое течение с меньшей выраженностью интоксикации, чем при бруцеллезе, вызванном Br. melitensis. Маловирулентные штаммы Br. abortus имеют меньшую степень размножения в лимфатических узлах и менее устойчивы к фагоцитозу. Происходит быстрая гибель этих бруцелл во входных воротах или региональных лимфатических узлах после однократного заражения малыми дозами бруцелл. При субклинической (латентной) форме болезни процесс может самостоятельно завершиться, и наступает самоизлечение, но может под влиянием различных неблагоприятных факторов и снижения иммунных сил человека приобрести клинически выраженное течение.

Неодинакова вирулентность различных биотипов Br. abortus. Биотипы 3, 6, 9 по вирулентности близки к Br. melitensis. Br. suis менее патогенна для человека, чем два предыдущих вида бруцелл, поэтому в стране очаги свиного бруцеллеза встречаются крайне редко. Br. ovis, Br. canis не играют

профосмотры с лабораторным обследованием на бруцеллез работников коммерческих хозяйств и предприятий. К группам профессионального риска относятся работники как государственных, так и других форм собственности животноводческих (звероводческих) хозяйств (ферм), мясо- и молококомбинатов и других предприятий по переработке продуктов и сырья животного происхождения, убойных пунктов, пунктов стрижки, купки овец, зооветработники, персонал лабораторий, работающих с вирулентными культурами, и персонал других предприятий, учреждений, работа которых связана с риском заражения бруцеллезом.

Роль человека в передаче бруцеллезной инфекции эпидемиологического значения не имеет. Известны сообщения о заражении медицинского персонала при обслуживании незащищенными руками рожениц, болеющих бруцеллезом. Наличие возбудителя бруцеллеза в грудном молоке обуславливает возможность передачи инфекции от больных матерей детям. Такие случаи приводятся как единичные.

Встречаются семейные очаги острого и подострого бруцеллеза с 3-7 заболевшими в одной семье. Семейные очаги часто регистрируются в период эпидемических вспышек, причем в этих случаях среди заболевших дети и подростки составляют от 30% до 82,3% [Белозеров Е.С., 1985].

Пути распространения бруцеллеза многообразны, т.к. бруцеллы выделяются больными животными через все выделительные системы. Необходимо помнить, что бруцеллез у животных может протекать в скрытой форме и обнаруживаться лишь при специальном исследовании. Передача возбудителя бруцеллеза и заражение людей происходит контактным, алиментарным, реже - аэрогенным путем, возможны сочетанные пути передачи. Особенно высока возможность инфицирования при оказании животным помощи при абортах, родах, когда проводят ручное отделение плаценты. Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, шкур животных, больных бруцеллезом (работники мясоперерабатывающей промышленности, кожзаводов,

шерстеобрабатывающих предприятий). В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы. Малые размеры возбудителя инфекции и его высокая инвазивная способность позволяют бруцеллам проникать через неповрежденную кожу. Различные повреждения кожных покровов (царапины, ушибы, мацерация) в значительной степени увеличивают эти возможности.

При контактном пути заражения проникновение возбудителя происходит через слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости.

Изучалась заболеваемость бруцеллезом среди постоянных рабочих крупнейших мясоконсервных комбинатов страны, расположенных в эпидемиологически неблагополучном регионе по бруцеллезу, вызванному Вг. melitensis. Наиболее высокая заболеваемость выявлена среди рабочих, которые непосредственно занимаются убоем животных и разделкой туш. Более чем в 2 раза ниже заболеваемость бруцеллезом среди работников колбасного завода. Таким образом, зараженность и заболеваемость

соленом и вяленом мясе - до 3 месяцев. При алиментарном заражении бруцеллы проникают через слизистые оболочки ротовой полости и верхних отделов пищеварительного тракта, т.к. бруцеллы быстро гибнут в кислой среде желудочного сока, не успев проникнуть во внутренние органы и ткани макроорганизма.

Аэрогенный путь заражения человека бруцеллезом возможен при стрижке шерсти, сборе пуха, уборке скотных дворов, обработке шкур, убое скота и других производственных процессах, связанных с больными животными. В таких случаях нередки сочетанные пути передачи инфекции - аэрогенный и контактный, аэрогенный и алиментарный (при сглатывании накопившийся слизи в носоглотке). В шерсти бруцеллы сохраняют жизнеспособность при хранении при комнатной температуре в течение 3 месяцев. Аэрогенный путь передачи возможен в бактериологических лабораториях (пересевы, центрифугирование и пр.), когда могут образовываться аэрозоли. Аэрогенный путь при передаче возбудителя определяется возможностью проникновения «бруцеллезных частиц» диаметром менее 5 мкм в нижние отделы дыхательных путей (бронхиолы, альвеолы).

Обобщая способы заражения человека бруцеллезом, можно выделить следующие наиболее часто встречающиеся варианты:

1. контакт с плодом, околоплодными водами, выделениями из родовых путей больных животных во время родовспоможения;

2. контакт с больными животными, их мочой, испражнениями, выделениями из матки и влагалища во время ухода за животными, стрижки;

3. соприкосновение с мясом, шерстью, молоком, шкурами и т.п. сырьем больных животных;

4. употребление в пищу некипяченого молока и сырых молочных продуктов от больных животных;

5. вдыхание частиц пыли, содержащей бруцеллы, при уборке помещений, стрижке больных животных;

6. заражение при работе с культурами бруцелл в лаборатории.

Известны казуистические случаи заражения людей половым путем.

Патогенез заболевания.

Патогенетические и клинические особенности бруцеллеза обусловлены рядом факторов. Ведущими из них являются состояние макроорганизма, вид бруцелл и их вирулентность, массивность дозы возбудителя и повторность инфицирования, механизм заражения и входные ворота инфекции, степень сенсибилизации организма.

Возбудитель инфекции проникает в организм через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и поврежденную кожу (в местах внедрения бруцелл какие-либо изменения отсутствуют), захватывается макрофагами (фагоцитируются), размножается в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы.

наблюдающегося при данной инфекции, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудителей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму (первичная генерализация инфекции). Это соответствует II фазе патогенеза - фазе гематогенного заноса и гемососудистых рецепторных раздражений, когда в клинике заболевания наблюдается острый период с лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом, что обусловлено токсическим и аллергическим воздействием бруцелл на организм.

На III фазе - полиочаговой локализации - из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы и др.) с формированием в этих органах метастатических очагов инфекции, что в дальнейшем определяет иммунологическую перестройку организма. Бактериемия и антигенемия в крови ведут к сенсибилизации организма и формированию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), представляющую собой защитную реакцию. Для бруцеллеза характерно образование гранулем в местах внедрения возбудителя и скопления макрофагальных элементов, в основе которых лежат процессы сенсибилизации организма. На основе ГЗТ развивается гранулематозное воспаление, по периферии гранулем появляются Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки, лаброциты и фибробласты. Образование специфических гранулем в соединительнотканных прослойках паренхиматозных органов, мышцах, суставах, позвоночнике и других тканях является отражением защитной реакции организма.

4. фаза - экзоочаговых обсеменений, которая характеризуется повторной либо многократной генерализацией возбудителей из «эндогенных» септических очагов (где бруцеллы располагаются вне- и внутриклеточно). Чаще всего резервуаром бруцелл являются лимфатические узлы, костный мозг и селезенка. Они играют роль «микробного депо», откуда и происходит повторная генерализация инфекции с распространением бруцелл гематогенным и лимфогенным путями при срыве компенсаторных реакций организма. В процессе фагоцитоза в различных органах и тканях, куда бруцеллы попадают с током крови, а также под воздействием других защитных факторов макроорганизма происходит частичная гибель бруцелл с выделением эндотоксина, что обуславливает появление клинических признаков болезни. Фаза соответствует рецидивам и обострениям, обусловленным реактивно-аллергической перестройкой макроорганизма. В патогенезе хронических форм решающую роль играют аллергия и парааллергия.

5. фаза - конечного (резидуального) метаморфоза. Она отражает исходы болезни (фиброз, циррозы, рубцы) или рассасывание морфологических изменений в органах и тканях организма.

Полиморфизм клинического течения и поражение различных органов и систем при бруцеллезе объясняются способностью бруцелл проникать в самые различные органы и ткани. Многочисленные экспериментальные и

Таблица 1.

Схема патогенеза и клиники бруцеллеза по Г.П. Рудневу (1955)

Иммунопатогенез бруцеллеза.

При контакте с бруцеллами возможно несколько вариантов взаимоотношений между макроорганизмом и возбудителем, которые зависят от дозы инфекционного агента, его вирулентности, вида и подтипа, способа заражения и от состояния иммунной системы данного организма. В одних случаях наступает полная элиминация возбудителя; у части лиц контакт с бруцеллами приводит к заболеванию (острый бруцеллез с возможностью трансформации в хронический), у других развивается сенсибилизация к антигенам бруцелл без клинических проявлений бруцеллеза, т.е. инфекция приобретает субклиническую форму. В последнем случае процесс носит характер первичной латенции. Эта группа людей представляет особый интерес с точки зрения состояния иммунной системы. С иммунологической точки зрения они во многом сходны с вакцинированными против бруцеллеза, но иммунизация произошла в результате естественного инфицирования природной популяцией бруцелл.

Основу патогенеза бруцеллеза составляет многогранный ответ иммунокомпетентных клеток на действие этиологического агента. Сложность и многоплановость иммунопатогенеза приводит к разнообразию клинической картины, что обусловливает сложность диагностики, выбора методов терапии.

Иммунологические показатели при остром и подостром бруцеллезе. В общем анализе крови у больных с острым бруцеллезом может быть как нормальное содержание лейкоцитов, так и невыраженная лейкопения, так и невыраженная лейкопения. В лейкоформуле больных не отмечается каких- либо особенностей за исключением умеренного моноцитоза (6-8%). У части больных может наблюдаться относительный лимфоцитоз, но абсолютное количество лимфоцитов, как правило соответствует норме.

Для острого бруцеллеза характерно значительное снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) в периферической крови. Количественных изменений уровня Т-цитотоксических (CD8+) не наблюдается. Выявленные изменения в содержании субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных в период антителогенеза и нарастания специфической сенсибилизации, связаны с перераспределением этих клеток из периферической крови в ткани и их участием в процессе санации, а также в развитии очаговых воспалений. Т-киллеры (цитотоксические Т-лимфоциты) и Т-хелперы мигрируют в очаги, где Т- киллеры уничтожают клетки, содержащие возбудитель. Анализ бруцеллезной гранулемы с помощью моноклональных антител показал, что центр гранулемы состоит из макрофагов и содержит специфический антиген. Центр гранулемы помимо макрофагов также занимают в большом количестве СГ)4+клетки (хелперы), а ближе к периферии в меньшем числе расположены CDS+клетки. NK (CD 16+) активируются на ранних стадиях инфекции, поскольку они способны лизировать клетки-мишени без предварительной сенсибилизации (Курманова Г.М. с соавт., 2002).

Сенсибилизация Т-лимфоцитов к аллергену бруцеллезному жидкому по результатам РТМЛ развивалась уже у всех обследованных больных. Таким образом, в настоящее время отмечается раннее развитие сенсибилизации к специфическому антигену, что обусловливает развитие очаговых воспалительных процессов у больных острым бруцеллезом.

Значительное повышение С020+клеток (В-лимфоцитов) отмечается у всех обследованных, что является закономерной реакцией организма на острую инфекцию и предшествует антителогенезу.

Использование ИФА позволило проследить динамику образования специфических иммуноглобулинов разных классов у больных бруцеллезом. Так, специфические IgG, IgM и IgA антитела определяются в высоких титрах у 96,9% больных острым бруцеллезом и 100% - подострым. Причем, показатели реакции Кумбса коррелируют с уровнем IgG и IgA, а реакции Райта и РПГА - с уровнем IgM. Следует отметить, что прослеживается определенная закономерность: наиболее интенсивная продукция иммуноглобулинов и высокие титры специфических антител выявляются в

начальном периоде болезни, по мере хронизации процесса синтез иммуноглобулинов снижается и специфические антитела регистрируются в более низких титрах, поскольку при дальнейшем развитии иммунного ответа при бруцеллезе не происходит должного индуцирования его гуморального звена в связи с такой характерной особенностью возбудителя, как внутриклеточное паразитирование.

Концентрация ЦИК максимальна при подостром бруцеллезе, а при остром - не отличается от нормы. ЦИК при бруцеллезе формируются на всех этапах инфекционного процесса и образуются в результате взаимодействия специфических антител и антигенов. Патогенетическое значение ЦИК зависит от таких факторов, как размер комплекса, соотношение входящего в его состав антигенов и антител, способность подвергаться солюбилизации под влиянием комплемента, элиминации клетками моноцитарно- макрофагальной системы и полиморфноядерными лейкоцитами. К «патогенным» иммунным комплексам относятся ЦИК средних размеров от 10-19 мономерных единиц Ig G, с повышенной, по сравнению с нормой, комплементсвязывающей активностью и концентрацией в крови, в основном Ig G - содержащие. При определенных условиях иммунные комплексы могут длительно циркулировать в крови, либо откладываться в органах и тканях. Фиксация специфического антигена в тканях приводит к развитию ГЗТ.

При остром бруцеллезе захватывающая способность фагоцитов не страдает, а кислородзависимый киллинг даже усиливается, но резервные возможности нейтрофилов оказываются сниженными.

При определении содержания эндогенного интерферона по его противовирусной активности (за титр интерферона принимается число, обратное его наибольшему разведению, вызывающему задержку цитопатического действия тест-вируса на 50%) установлено, что у больных бруцеллезом он выявляется в низких титрах, в то время как у доноров не обнаруживается. Интерфероны играют центральную роль в дифференцировке и активации эффекторных клеток иммунной системы, поэтому подавление системы интерферонов играет патогенетическую роль в развитии затяжных форм бруцеллеза.

Иммунологические показатели при хроническом бруцеллезе. В крови больных хроническим бруцеллезом наблюдается относительный и абсолютный лимфоцитоз (35-45%) и снижение количества моноцитов. При хроническом бруцеллезе наблюдается более выраженное, чем при остром, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Стойкое снижение Т- лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов в периферической крови при хроническом бруцеллезе можно объяснить как перераспределением, так и развитием иммунопатологических процессов, иммунодепрессией.

В более ранних исследованиях функциональной активности Т- эффекторов ГЗТ в PTMJI выявлялось значительное торможение миграции лейкоцитов на бруцеллин у всех больных хроническим бруцеллезом и у большинства больных с подострой формой заболевания. В исследованиях

Курмановой Г.М. с соавт. (2002 г.) при хроническом бруцеллезе обнаружили снижение продукции факторов торможения миграции как на митоген (КонА), так и на специфический антиген (АБЖ), что свидетельствует об усугублении угнетения функции лимфоцитов.

Изучение функциональных свойств лимфоцитов в РБТЛ с использованием АБЖ выявило интенсивное бластообразование мононуклеаров при хроническом бруцеллезе. Интенсивность аллергенстимулированной бластной трансформации лимфоцитов зависит от степени тяжести инфекционного процесса. При тяжелом течении инфекционного процесса показатели РБТЛ резко снижаются.

CD 16+ клетки: NK (натуральные киллеры) играют ведущую роль в защите от вирусных инфекций. Главной функцией NK клеток является иммунологический контроль за опухолевыми клетками и участие в противовирусной защите. При внутриклеточном расположении инфекта (вирусы, простейшие, бактерии) и отсутствии специфических антител, фагоцитарная система оказывается практически неэффективной. В таких случаях защитную роль выполняют цитотоксические лимфоциты, лизирующие зараженные клетки.

Изучение уровня CD 16+ клеток у больных хроническим бруцеллезом показало, что он может варьировать в широких пределах (от 123 до 665 клеток в 1 мкл). Было установлено, что сниженный или нормальный уровень CD 16+ клеток наблюдается на фоне снижения лимфоцитов, экспрессирующих CD3+ рецепторы в 3,5 раза, CD4+ - в 2,7 и CD8+ - в 2 раза. Увеличение количества CD 16+ клеток происходит при менее выраженном снижении уровня CD3+ и CD4+ без изменения уровня CD8+ лимфоцитов. Кроме того, у больных со сниженным содержанием CD 16+ клеток отмечается угнетение как захватывающей способности фагоцитов (в стимулированном и спонтанном вариантах), так и кислородзависимого киллинга в стимулированном варианте и повышение активности в спонтанном НСТ-тесте. У больных с повышенным содержанием CD 16+ клеток также отмечается снижение процесса фагоцитоза, но сохраняются резервные возможности по показателям спонтанного НСТ-теста. При выборе метода иммунокоррекции у больных хроническим бруцеллезом необходимо учитывать уровень CD 16+ клеток.

Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови больных хроническим бруцеллезом показывает, что уровни IgA, IgG, IgM не отличается от уровня здоровых лиц. При декомпенсации хронического бруцеллеза отмечается снижение уровня IgA и IgG, что, вероятно, обусловлено активным образованием иммунных комплексов.

При хроническом бруцеллезе специфические IgG антитела выявляются у 91,7% больных, IgM - у 55%, IgA - у 75,6%, но в 5-10 раз меньших титрах, чем в острой стадии болезни. Причем, показатели реакции Кумбса коррелируют с уровнем IgG и IgA, а реакции Райта и РПГА - с уровнем IgM. По мере хронизации инфекционного процесса происходит дальнейшее снижение синтеза специфических антител, поэтому у части больных

направлена на локализацию возбудителя, предотвращение генерализации процесса. Но аллергия во многом и определяет клинику болезни, ее очаговость в подострой и хронической фазах. Н.Д.Беклемишев (1976) по степени выраженности различает следующие варианты аллергической перестройки организма при бруцеллезе: гипореактивность, нормореактивность, гиперреактивность. Для гипореактивности характерны отсутствие или слабая выраженность местной ответной реакции или она слабая при вакцинотерапии. Клиника бруцеллеза у этих больных отличается торпидностью течения, длительным субфебрилитетом, преобладанием функциональных расстройств нервной системы над очаговыми поражениями опорно-двигательного аппарата и периферических нервов. При средней интенсивности аллергии организм больного отвечает адекватной местной реакцией на введение бруцеллина внутрикожно, а клиника характеризуется преобладанием очаговых изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и других систем. Эти больные отвечают реакцией средней выраженности на внутривенное введение лечебной вакцины, курс вакцинотерапии ведет к десенсибилизации. У больных с гиперреактивностью реакция на бруцеллин резко положительна, в крайних случаях вплоть до шоковой. Течение болезни может быть весьма тяжелым, но Н.Д.Беклемишев (1976) отмечает, что все чаще встречаются больные с гиперреактивностью при слабовыраженной активности процесса.

Инфекционно-аллергические реакции начинают проявляться уже при острой форме бруцеллеза, хотя ведущее место в этом периоде принадлежит инфекционно-токсическим проявлениям. К проявлениям аллергического типа в острой фазе относятся гиперергические васкулиты, воспалительные изменения в органах, полисерозиты. Роль аллергического компонента нарастает в механизме болезни по мере ее хронизации. В клинике подострого бруцеллеза в результате аллергической перестройки организма на первый план выступают очаговые поражения отдельных органов, что находится в прямой зависимости от степени их сенсибилизации. Воспаление приобретает пролиферативно-гранулематозный характер, характерно наличие типичных гранулем с последующим их нагноением или фиброзом, причем как клинические, так и морфологические проявления бруцеллеза свидетельствуют об аллергии, протекающей по типу ГЗТ.

Классификация бруцеллеза.

Выраженный полиморфизм как клинической симптоматики бруцеллеза, так и течения самого инфекционного процесса является отличительной чертой инфекции. Это обстоятельство требует создания единой классификации, однако общепризнанных классификаций бруцеллеза нет. Профессор Н.Д.Беклемишев еще в 1965 году писал: «не будет преувеличением, если скажем, что существует столько клинических классификаций бруцеллеза, сколько было клиницистов, занимавшихся этой проблемой» (в процессе изучения бруцеллеза и накопления знаний о данной