Интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолии
а – предсердная экстрасистола; б – желудочковая экстрасистола.
ЭКГ признаки предсердной экстрасистолии (рисунок 5.14):
внеочередной несинусового происхождения зубец Р располагается перед желудочковым комплексом; полярность зубца Р зависит от локализации очага эктопического возбуждения: экстрасистола из нижней части предсердий имеет отрицательный зубец Р, поскольку предсердия возбуждаются необычным путем – снизу вверх;
комплекс QRS узкий, так как импульс к желудочкам распространяется обычным путем (при отсутствии блокады ножек пучка Гиса);
неполная компенсаторная пауза.
Рисунок 5.14
Предсердная экстрасистола
Третий комплекс на ЭКГ – предсердная экстрасистола.
ЭКГ признаки экстрасистолии из АВ соединения (рисунок 5.15):
внеочередной комплекс QRS с отрицательным зубом Р, который располагается сразу после желудочкового комплекса (если импульс доходит до желудочков раньше, чем до предсердий) или сливается с ним (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков); зубец Р всегда отрицательный во всех отведениях, кроме V1 и aVR, поскольку импульс к предсердиям распространяется ретроградно из АВ узла;
комплекс QRS узкий, так как к желудочкам импульс проводится обычным путем (при отсутствии аберрантного проведения);
неполная компенсаторная пауза.
Рисунок 5.15
Экстрасистола из ав соединения
Третий комплекс на ЭКГ – экстрасистолический из АВ узла. Предсердия возбуждаются после возбуждения желудочков.
ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии (рисунок 5.16):
зубец Р в экстрасистолическом комплексе чаще отсутствует, так как импульс от желудочков к предсердиям через АВ узел не проводится; иногда ретроградное возбуждение предсердий происходит, в таком случае после экстрасистолического комплекса QRS регистрируется ретроградный зубец Р;
внеочередной комплекс QRS резко уширен (> 0,12 с) и деформирован, поскольку желудочки возбуждаются неодновременно: сначала возбуждается желудочек, в котором локализуется эктопический очаг возбуждения, затем импульс медленно проводится к другому желудочку необычным путем, следовательно, форма экстрасистолического комплекса QRS напоминает форму QRS при блокаде ножки пучка Гиса, снабжающей другой желудочек;
сегмент SТ и зубец Т экстрасистолического комплекса дискордантны по отношению к комплексу QRS;
в большинстве случаев компенсаторная пауза полная.
Рисунок 5.16
Желудочковая экстрасистолия
3, 6 и 9 комплексы QRSТ – желудочковые экстрасистолы, следуют регулярно после каждых двух синусовых сокращений (тригеминия).
Экстрасистолия может быть предвестником более тяжелых нарушений ритма сердца: наджелудочковые экстрасистолы нередко предвещают пароксизмы наджелудочковой тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий; на фоне желудочковой экстрасистолии повышается риск возникновения желудочковых пароксизмов, фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Прогностический смысл желудочковой экстрасистолии при остром инфаркте миокарда оценивается в соответствии со следующими градациями тяжести (классификация B. Lown, 1971 г):
0 – отсутствие экстрасистолии;
1 – 30 и меньше монотопных желудочковых экстрасистол в час;
2 – больше 30 монотопных желудочковых экстрасистол в час;
3 – полиморфные (политопные) экстрасистолы;
4 а – спаренные желудочковые экстрасистолы (куплеты);
4 б – три экстрасистолы подряд и больше (неустойчивая пароксизмальная тахикардия);
5 – ранние желудочковые экстрасистолы (типа R на Т).
Преждевременные эктопические комплексы, отражающие активность конкурентных водителей ритма, называются ПАРАСИСТОЛАМИ. На ЭКГ парасистолы выглядят также как экстрасистолы, однако предэктопический интервал при парасистолии бывает предельно изменчивым. Кроме того, при парасистолии имеется скрытая периодичность парасистолического ритма и «сливные» комплексы.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ – серия (три и более подряд) преждевременных монотопных комплексов, образующих эктопический ритм с ЧСС, как правило превышающей 150 в минуту.
Самый частый механизм формирования пароксизмальных аритмий – круговое движение волны возбуждения (re-entry), когда импульс возбуждения повторно входит в один и тот же участок миокарда в связи с наличием электрофизиологической неоднородности находящихся в нем фрагментов проводящей системы. В результате ишемических, метаболических, воспалительных, рубцовых изменений миокарда один из фрагментов проводящей системы сердца начинает проводить электрический импульс с меньшей скоростью и соответствующий участок сердечной мышцы возбуждается окольным путем с некоторым опозданием, в свою очередь становясь новым источником возбуждения миокарда (micro-re-entry). Механизм повторного входа волны возбуждения может осуществляться также при наличии действующих дополнительных высокоскоростных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам и при продольной диссоциации АВ соединения (mаcro-re-entry). Пароксизмальные тахикардии, развивающиеся по механизму re-entry, называются реципрокными.
Более редкие механизмы возникновения пароксизмов – триггерная активность на фоне постдеполяризаций (очаговые триггерные тахикардии) и патологический автоматизм (очаговые автоматические тахикардии).
В зависимости от расположения эктопического очага различают суправентрикулярные и желудочковые формы пароксизмальной тахикардии.
Среди суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий выделяют синоатриальные, предсердные и атриовентрикулярные тахикардии.
Общие ЭКГ признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:
во всех случаях эктопический ритм имеет частоту 130 – 220 в минуту;
зубцы Р регулярные;
комплексы QRS узкие (даже при наличии аберрантного проведения не больше 0,12 с);
интервалы RR строго равны между собой;
реципрокная тахикардия начинается с ранней суправентрикулярной экстрасистолы, сразу набирает максимальную частоту, в момент ее окончания регистрируется посттахикардитическая пауза; очаговая автоматическая тахикардия начинается без экстрасистолы, после появления эктопического зубца Р в поздней диастоле, очаговая триггерная тахикардия может провоцироваться экстрасистолой, ЧСС в ходе очагового пароксизма претерпевает колебания – учащение («разогрев») и урежение («охлаждение»);
на фоне тахикардии может регистрироваться косовосходящая депрессия сегмента SТ и отрицательные зубцы Т.
Дифференциальная диагностика проводится путем идентификации зубца Р на ЭКГ. Это особенно актуально при дифференцировании АВ узловой тахикардии и АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведения. Возможные соотношения между зубцами Р и комплексами QRS при реципрокных АВ тахикардиях представлены на рисунке 5.17.
Рисунок 5.17