Полная ав диссоциация
Источник возбуждения желудочков – АВ узел, предсердий – синусовый узел. Частота сокращений желудочков и предсердий равна, 65 в минуту. Скорость записи – 50 мм/с.
При неполной АВ диссоциации часть предсердных импульсов проводится на желудочки, формируя захваченные (по форме QRS – наджелудочковые) и сливные комплексы (с промежуточной морфологией QRS) желудочковые комплексы (рисунок 5.12).
Рисунок 5.12
Неполная ав диссоциация
Первый комплекс синусового происхождения – желудочковый «захват» (отмечен стрелкой). Во 2, 3 и 4 комплексах желудочки возбуждаются из АВ узла с частотой 65 в минуту. Ритм из АВ соединения появляется на фоне урежения синусового ритма менее 60 в минуту. Во 2-м комплексе синусовый импульс не успевает провестись к желудочкам, в 3 и 4 комплексах зубец Р совпадает с комплексом QRS. Скорость записи – 50 мм/с.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ – преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение и сокращение миокарда. Экстрасистолические комплексы возникают в силу либо кругового движения волны возбуждения, либо триггерной активности на фоне постдеполяризации.
По причинам возникновения экстрасистолы делятся на функциональные и органические. Среди функциональных различают гиперадренергические и вагусные, такие экстрасистолы регистрируются у 2/3 здоровых людей при суточном мониторировании ЭКГ. Органические экстрасистолы связаны с ИБС, миокардитами, миокардиодистрофиями, кардиомиопатиями и др.
В зависимости от расположения эктопического очага различают суправентрикулярные (синусовые, предсердные, атриовентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы, в зависимости от количества эктопических очагов – монотопную и политопную экстрасистолию, в зависимости от формы эктопических комплексов – мономорфные и полиморфные экстрасистолы. Кроме того, выделяют ранние (типа R на Т) и поздние, единичные и групповые (парные – куплеты, три подряд – триплеты), а также аллоритмические (би-, три-, квадригеминия) экстрасистолы.
При анализе экстрасистолического комплекса на ЭКГ оценивают:
наличие, локализацию и направление зубца Р экстрасистолы;
форму и ширину комплекса QRS;
интервал сцепления экстрасистолы, или предэктопический интервал;
наличие и продолжительность компенсаторной паузы.
Интервал сцепления – это интервал между последним основным комплексом и преждевременным эктопическим (рисунок 5.13). При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р предшествующего экстрасистоле комплекса до начала зубца Р экстрасистолы. При атриовентрикулярной и желудочковой экстрасистолии – от начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS до начала комплекса QRS экстрасистолы. Интервал сцепления всегда одинаковый в случае, если экстрасистолы генерируются в одном и том же участке миокарда (монотопные экстрасистолы). Экстрасистолы с коротким интервалом сцепления – ранние экстрасистолы – возникают в начале диастолы, их начальная часть наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса или отстоит от него не более чем на 0,04 с. Такие экстрасистолы более опасны.
Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней комплекса РQRSТ основного ритма (рисунок 5.13). Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Если экстрасистола возникает в предсердиях или АВ узле, эктопический импульс распространяется не только к желудочкам, но и ретроградно по предсердиям. Достигнув синусового узла, эктопический импульс «разряжает» его, то есть прекращает процесс подготовки очередного синусового импульса, после чего в СА узле начинается генерация нового импульса «с нуля». Пауза после таких экстрасистол включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА узла и «разрядил» его, и время, необходимое для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной: интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР.
Желудочковая экстрасистолия в большинстве случаев не влияет на синусовый ритм, поскольку эктопический желудочковый импульс не может ретроградно пройти через АВ узел к предсердиям. Очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуждает предсердия и проходит по АВ узлу, желудочки же, находясь в состоянии рефрактерности после преждевременного возбуждения, на этот импульс не отвечают, зубец Р «теряется» в широком экстрасистолическом комплексе QRS. Очередное возбуждение желудочков происходит только за счет следующего синусового импульса. Поэтому компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистолии полная: интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR. В редких случаях эктопический желудочковый импульс ретроградно проводится к предсердиям, синусовый узел «разряжается» и при желудочковой экстрасистолии регистрируется неполная компенсаторная пауза.
Рисунок 5.13