Основные принципы использования антиаритмических препаратов
(таблицы 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6)
Таблица 5.1
Препараты выбора при предсердных и желудочковых аритмиях
(препараты расположены в порядке снижения выбора)
При отсутствии органического заболевания сердца |
При наличии органического заболевания сердца |
||
Предсердные аритмии |
Желудочковые аритмии |
Предсердные аритмии |
Желудочковые аритмии |
Класс IС Соталол Класс IА |
Класс II Класс IВ Соталол Класс IС Класс IА Амиодарон |
Соталол Амиодарон Класс IА |
Амиодарон Соталол Класс IА |
Таблица 5.2
Относительная эффективность антиаритмических препаратов при тахиаритмиях
(препараты расположены в порядке возрастания эффективности)
Предсердные тахиаритмии |
Тахиаритмии с участием АВ узла |
Желудочковые аритмии |
Класс IА Соталол Класс IС Амиодарон |
Класс IА Дигоксин Класс II Верапамил внутрь Соталол Класс IС Амиодарон Верапамил в/в Аденозин |
Класс II Класс IВ Класс IА Класс IС Амиодарон |
Таблица 5.3
Дифференцированная терапия нарушений ритма и проводимости
Аритмия |
Терапия |
1 |
2 |
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Суправентрикулярная экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Фибрилляция и трепетание желудочков
Синдром слабости синусового узла
Синоатриальная блокада
Атриовентрикулярная блокада I степени |
Требует лечения в случаях плохой переносимости или устойчивого характера. Необходимы устранение внесердечных причин ее возникновения, нормализация психологического статуса (седативные средства, малые транквилизаторы). В случае неэффективности – β-адреноблокаторы. При миогенных формах – сердечные гликозиды.
М-холинолитики - атропин, ипратропиума бромид, платифиллин; препараты красавки – беллоид, беллатаминал; симпатомиметики – адреналин, эфедрин, изадрин.
Редкие функционального характера экстрасистолы требуют лечения только в случае плохой переносимости. Нормализация психологического статуса, подавление рефлекторных воздействий. Β-адреноблокаторы, препараты калия, верапамил, этмозин, аллапинин. При неэффективности - препараты классов IА и III.
Препараты классов I (А, В, С), II и III - новокаинамид, ритмилен, мексилетин, пропафенон, этмозин, этацизин, аллапинин, β-адреноблокаторы, кордарон, соталол.
Вагусные приемы - массаж синокаротидной зоны, маневр Вальсальвы; верапамил, β-адреноблокаторы. При неэффективности - новокаинамид, пропафенон, этмозин.
Вагусные приемы, АТФ или аденозин, верапамил, β-адрено-блокаторы, дигоксин; при неэффективности – препараты IА, IС и III классов.
Экстренная электрическая кардиоверсия; лидокаин, мекситил, ритмилен, новокаинамид, кордарон, сульфат магния; временная эндокардиальная ЭКС.
Искусственное дыхание, наружный массаж сердца, прекордиальный удар, экстренная электрическая дефибрилляция (200Дж с увеличением при повторных разрядах до 300 – 360 Дж), адреналин, орнид, сульфат магния.
М-холинолитики, симпатомиметики, при необходимости – постоянная или временная электрокардиостимуляция.
Лечение основного заболевания. При значительных нарушениях гемодинамики – М-холинолитики, симпатомиметики, временная электрокардиостимуляция. При СА блокаде высокой степени – постоянная кардиостимуляция.
Лечение основного заболевания. Отмена препаратов, замедляющих АВ проведение. |
Окончание таблицы
1 |
2 |
Атриовентрикулярная блокада II – III степени
Ортодромная АВ узловая реципрокная тахикардия при синдроме WPW (узкие комплексы QRS)
Антидромная АВ узловая реципрокная тахикардия при синдроме WPW (широкие комплексы QRS)
Фибрилляция предсердий при синдроме WPW
|
М-холинолитики, симпатомиметики, при необходимости – временная и постоянная электрокардиостимуляция
АТФ или аденозин, новокаинамид, этмозин, этацизин, флекаинид. Электрическая кардиоверсия.
Новокаинамид, аймалин, амиодарон, флекаинид. Электрическая кардиоверсия.
При высокой ЧСЖ – электрическая кардиоверсия. Препараты, блокирующие проведение по дополнительному пути – амиодарон, соталол, флекаинид, пропафенон, аймалин, ритмилен, новокаинамид. Для купирования фибрилляции предсердий при синдроме WPW нельзя использовать препараты, тормозящие проведение в АВ узле – сердечные гликозиды, верапамил.
Пароксизмальные нарушения ритма при синдроме WPW являются показанием к назначению постоянной антиаритмической терапии. С этой целью используется препараты IA и IС и III классов. |
Общие подходы к ведению больных с фибрилляцией предсердий
Пароксизмальная форма
Купирование в течение первых суток, антикоагулянты по потребности
Персистирующая форма
Восстановление синусового ритма, антикоагулянты по потребности
Перманентная форма
Контроль ЧСС, профилактика тромбоэмболий
Контроль ЧСС при сохранении ФП,
профилактика тромбоэмболий
Таблица 5.4
Дифференцированная терапия фибрилляции предсердий
(рекомендации АКК/ААС/ЕОК по восстановлению, удержанию синусового ритма и контролю ЧСС у больных с ФП, 2001 г.)*
Цели лечения |
Способы лечения |
1 |
2 |
Восстановление синусового ритма** (в скобках указан класс рекомендаций) При длительности ФП не более 7 суток
При длительности ФП более 7 суток
Профилактика рецидива ФП
Контроль частоты ритма желудочков у больных с постоянной формой ФП***
Нефармакологические методы лечения ФП и ТП |
Фармакологическая кардиоверсия. Препараты с доказанной эффективностью: дофетилид (1), ибутилид (1), флекаинид (1), пропафенон (1), амиодарон (2а), хинидин (2б) с предварительным введением пульсурежающих препаратов – дигоксина или верепамила. Менее эффективные и/или изученные препараты: прокаинамид (2б), соталол (3), дигоксин (3). При развитии жизнеугрожающих осложнений – электрическая кардиоверчия с помощью синхронизированного электрического разряда в 200, 300 и 360 Дж (наиболее эффективна в пределах 24 – 48 часов).
Препараты с доказанной эффективностью: дофетилид (1), амиодарон (2а), ибутилид (2а), флекаинид (2б), пропафенон (2б), хинидин (2б). Менее эффективные и/или изученные препараты: прокаинамид (2б), соталол (3), дигоксин (3).
Амиодарон, дизопирамид, дофетилид, флекаинид, прокаинамид, пропафенон, соталол (препараты IС класса не рекомендуется использовать у больных с ИБС или дисфункцией левого желудочка, т.к. они увеличивают летальность больных этой группы).
Сердечные гликозиды (дигоксин) – при ХСН и низкой ФВ ЛЖ. Β-адреноблокаторы и соталол – при повышенном адренергическом тонусе. Недигидропиридиновые антагонисты ионов кальция – при наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам. Амиодарон – для лечения больных с высоким риском внезапной смерти. Нефармакологические методы контроля ЧСЖ – аблация АВ-узла и постоянная ЭКС.
Катетерная аблация эктопического очага в устьях легочных вен, в правом предсердии. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Электростимуляция предсердий у больных с брадикардической формой ФП. Хирургические методы лечения. |
* - В России выбор антиаритмических препаратов для кардиоверсии ограничивается амиодароном, дизопирамидом, прокаинамидом, пропафеноном и нибентаном. Признанные за рубежом дофетилид и флекаинид в России недоступны, а ибутилид не получил распространения из-за высокой стоимости.
** - Если ФП или ТП продолжается 48 часов и более, то в течение 3 недель до восстановления ритма сердца и не менее 4 недель после кардиоверсии проводят терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин) для профилактики тромбоэмболий (МНО – 2 – 3). В случае отсутствия тромба в левом предсердии по данным чреспищеводной ЭхоКГ перед кардиоверсией допускается в/в струйное, а затем инфузионное введение нефракционированного гепарина в дозе, которая удлиняет контрольный (нормальный) для каждой лаборатории показатель АЧТВ в 1,5 – 2 раза.
*** - Больным, у которых синусовый ритм не восстановился или имеется постоянная форма ФП следует постоянно проводить терапию непрямыми антикоагулянтами или аспирином.
Таблица 5.5