Синдром предвозбуждения желудочков
Интервал РQ укорочен до 0,10 с, комплекс QRS уширен за счет дельта-волны и составляет 0,12 с. Стрелки указывают на положительную дельта-волну во многих отведениях. Скорость записи – 50 мм/с.
Нодовентрикулярный путь (пучок Махайма) проходит от начальной части пучка Гиса к желудочкам. Синусовый импульс распространяется обычным путем до пучка Гиса, на ЭКГ регистрируется интервал РQ нормальной продолжительности. Далее к миокарду желудочков импульс идет по дополнительному пути необычным путем. Это приводит к регистрации на ЭКГ дельта-волны и уширенного комплекса QRS.
Синдромы предвозбуждения желудочков опасны возможностью провокации реципрокных (по механизму macro-re-entry) тахиаритмий. У 2/3 людей с синдромом WPW наблюдается пароксизмальная АВ тахикардия, орто- и антидромная (см. выше). Кроме того, как уже указывалось, на фоне предвозбуждения желудочков могут возникать фибрилляция и трепетание предсердий. Особенно опасны пароксизмы фибрилляции предсердий в случае антидромного проведения импульса к желудочкам.
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW с антидромным проведением импульса к желудочкам (рисунок 5.35):
зубцы Р отсутствуют;
интервалы RR разные по продолжительности, минимальный интервал RR меньше или равен 0,25 с;
частота сокращений желудочков, достигающая 200 – 250 в минуту;
меняющаяся ширина комплекса QRS, большинство комплексов QRS широкие.
Рисунок 5.35
Пароксизм фибрилляции предсердий на фоне синдрома wpw с антидромным проведением импульса к желудочкам
Зубцы Р отсутствуют, волны фибрилляции не дифференцируются из-за высокой частоты сокращений желудочков. Интервалы RR не равны, средняя частота сокращений желудочков 250 в минуту, продолжительность минимального интервала RR – 0,14 с. Широкий за счет дельта-волны комплекс QRS (большая часть электрического импульса проводится к желудочкам по пучку Кента), ширина комплексов QRS меняется. Скорость записи – 50 мм/с.
Лечение нарушений ритма и проводимости
Цели лечения:
Воздействие на причину аритмий – лечение заболеваний сердечно-сосудистой или других систем, на фоне которых развилась аритмия, коррекция нейро – вегетативного статуса.
Воздействие на метаболизм миокарда – цитопротекторы, коррекция электролитных расстройств.
Собственно лечение нарушений ритма и проводимости.
Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
Способы лечения аритмий:
Механические (вагусные) приемы
Медикаментозная терапия
Электрические методы лечения
Временная и постоянная электрокардиостимуляция (рисунок 5.36)
Электроимпульсная терапия: экстренная электрическая дефибрилляция, экстренная и плановая кардиоверсия, имплантируемые антитахикардитические устройства
Рисунок 5.36
Электростимуляция предсердий
(режим стимуляции – ААI)
Стрелками указаны артефакты ЭКС перед предсердными комплексами.
Электростимуляция желудочка
(режим стимуляции – VVI)
Стрелками указаны артефакты ЭКС перед желудочковыми комплексами.
Стимулируются две камеры сердца – правые предсердие и желудочек
(режим стимуляции – DDD)
Стрелками указаны артефакты ЭКС перед зубцами Р и комплексами QRS.
Методы радикального лечения аритмий
Хирургическая деструкция аритмогенного участка (эндокардиальная резекция, операция Лабиринт при фибрилляции предсердий, операции при аномалиях проводящих путей и др. в сочетании или без коррекции патологии сердца)
Катетерная аблация аритмогенного участка при предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях (интервенционная терапия)
Классификация антиаритмических препаратов Е. Vaughan Williams
( 1984 год, с дополнениями)
Класс I. Препараты, блокирующие натриевые каналы
Класс IА
Умеренное замедление проведения, умеренное удлиненение потенциала действия
Хинидин
Прокаинамид (новока-инамид)
Дизопирамид (ритмилен)
Аймалин (гилуритмал)
Класс IВ
Минимальное замедление проведения, укорочение потенциала действия
Лидокаин
Мексилетин
Токаинид
Класс IС
Выраженное замедление проведения, минимальное удлинение потенциала действия
Флекаинид
Пропафенон (пропанорм)
Этмозин (морицизин)
Этацизин
Аллапинин
Класс II. Β-адреноблокаторы. Подавление эффектов катехоламинов
Некардиоселективные
Пропранолол (анаприлин, обзидан)
Окспренолол (тразикор)
Пиндолол (вискен)
Тимолол
Карведилол
Надолол (коргард)
Лабетолол
Кардиоселективные
Ацебутолол (сектраль)
Атенолол
Эсмолол (бревиблок)
Метопролол
Бисопролол (конкор)
Бетаксолол (локрен)
Талинолол (корданум)
С внутренней симпатомиметической активностью
Пиндолол (вискен)
Ацебутолол (сектраль)
Лабетолол
Окспренолол (тразикор)
Класс III. Блокаторы калиевых каналов. Удлинение потенциала действия
Амиодарон (кордарон)
Бретилиум (орнид)
Дофетилид
Ибутилид
Соталол
Нибентан
Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов. Подавление автоматизма, замедление проведения и увеличение рефрактерности в СА- и АВ-узлах
Верапамил
Дилтиазем
Неклассифицированные антиаритмические средства – дигоксин, аденозин, препараты калия, магния, финлепсин.
Для практических целей удобно распределение антиаритмических средств в зависимости от топической характеристики аритмий (М. С. Кушаковский, 1987):
1. Вещества, воздействующие в большей мере на наджелудочковые тахи-аритмии – верапамил, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды.
2. Вещества, воздействующие в большей мере на желудочковые тахиаритмии: класс IВ (лидокаин, мексилетин, токаинид), орнид, флекаинид, ритмилен.
3. Вещества, воздействующие в равной мере на наджелудочковые и желудочковые аритмии: амиодарон, хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, пропафенон, препараты калия.
4. Вещества, блокирующие проведение по добавочным предсердно-желудочковым путям или удлиняющие их период рефрактерности (при синдроме WPW): аймалин, ритмилен, пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон.