Тема 5. Нарушения ритма и проводимости

Аритмии сердца – различные изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда (автоматизма, возбудимости и проводимости), ведущие к нарушению нормальной координации сокращений между различными участками миокарда или отделами сердца, резкому учащению или урежению сердечных сокращений.

Этиология аритмий

1. Дисрегуляторные (функциональные) аритмии, связанные с нарушениями нейроэндокринной регуляции, психогенными воздействиями, рефлекторными влияниями, вегетативной дисфункцией.

2. Миогенные (органические) аритмии, связанные с болезнями миокарда (кардиомиопатии, миокардиты, дистрофии миокарда) и повреждениями кардиомиоцитов (на фоне ИБС, артериальной гипертензии, пороков сердца и др.).

3. Токсические, возникающие под воздействием химических веществ, лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, анестетики, метилксантины, адреномиметики, антиаритмические препараты), алкоголя.

4. Электролитные, возникающие при гипо- или гиперкалиемии, гипо- или гиперкальциемии, гипомагнезиемии.

5. Дисгормональные, возникающие при дисфункции желез внутренней секреции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, климакс, предменструальный синдром и др.).

6. Врожденные: при врожденном нарушении атриовентрикулярного проведения, синдромах удлиненного и короткого QT, предвозбуждения желудочков (WPW и др.).

Электрофизиологические механизмы развития аритмий и блокад сердца

1. Нарушение образования импульсов (рисунок 5.1)

   1. . Изменение нормального автоматизма

   2. . Возникновение патологического автоматизма

   3. . Триггерная активность

ранние постдеполяризации

поздние постдеполяризации

2. Повторный вход импульса (рисунок 5.2)

1. По анатомически определенному пути

2. Без анатомического субстрата

по типу ведущего круга

по типу отражения

3. Нарушения проведения импульсов

4. Комбинированные нарушения образования и проведения импульсов

Рисунок 5.1

Механизмы развития аритмий: нарушение образования импульсов

А – нормальный (слева) и патологический автоматизм (справа) в клетках системы Гиса – Пуркинье; Б – ранние постдеполяризации; В – поздние постдеполяризации. СДД – спонтанная диастолическая деполяризация.

Рисунок 5.2

Механизмы развития аритмий: повторный вход импульса

А – общая схема повторного входа импульса; Б – повторный вход по анатомически определенному пути; В – повторный вход по типу ведущего круга; Г – повторный вход по типу отражения. ОРП – относительный рефрактерный период; ЭРП – эффективный рефрактерный период.

Основные понятия и термины, использующиеся для характеристики

нарушений ритма и проводимости сердца (рисунок 5.3)

Экстрасистолы – преждевременные комплексы (преждевременные сокращения) (1).

Эктопические сокращения и ритмы – сокращения и ритмы несинусового происхождения (под термином «ритм» понимают три и более сокращений подряд) (1, 2, 3).

Асистолия – прекращение сокращений предсердий или желудочков. Короткий период асистолии принято называть «паузой» (2).

Выскальзывающие сокращения – сокращения, возникающие после паузы (после периода асистолии) (2).

Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой < 60 сокращений в минуту.

Ускоренные эктопические ритмы сердца – эктопические ритмы с частотой сокращений предсердий или желудочков от 60 до 100 в минуту.

Брадикардия – частота сокращений предсердий или желудочков < 60 в минуту (4).

Тахикардия – частота сокращений предсердий или желудочков > 100 в минуту (5).

Трепетание – частота сокращений предсердий или желудочков > 250 - 300 в минуту, пилообразная форма комплексов (6, 7).

Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков (в России фибрилляцию предсердий длительное время называли мерцанием предсердий) (8, 9).

Блокада – замедление или прерывание проведения импульсов через тот или иной участок сердца (2, 10, 11).

Атриовентрикулярная диссоциация – независимые, непоследовательные сокращения предсердий и желудочков (3). В случаях полного или почти полного совпадения зубцов Р и комплексов QRS АВ диссоциацию называют изоритмической.

Преждевременное возбуждение желудочков – начало деполяризации желудочков раньше, чем это происходит при «нормальном» проведении предсердного импульса (12).

Рисунок 5.3