Клинические признаки.

ДКМП проявляется синдромом левожелудочковой или бивентрикулярной ХСН с присущими ей нарушениями ритма и проводимости и наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям. Как правило, клинические проявления ДКМП развиваются уже при резко выраженной дилатации полостей сердца, в связи с чем ранние признаки заболевания обычно не распознаются. С широким внедрением метода ЭхоКГ все чаще появляются сообщения о выявлении ДКМП на ранних стадиях, у больных, не предъявляющих жалоб.

При физикальном исследовании обнаруживают признаки кардиомегалии:

• смещение верхушечного толчка влево и вниз,

• расширение границ относительной сердечной тупости.

При аускультации выслушивается:

• дополнительный IV тон, более редко – также и дополнительный III тон;

• на верхушке выслушивается систолический шум митральной регургитации. Его происхождение обусловлено расширением и аномальным движением митрального кольца, а также дисфункцией папиллярных мышц.

У больных ДКМП обычно превалируют признаки левожелудочковой недостаточности:

• одышка,

• застойные хрипы в легких,

• ортопноэ.

Признаки правожелудочковой недостаточности:

• набухание яремных вен,

• увеличение печени, отеки,

• асцит, которые присоединяются позже и указывают на значительно более серьезный прогноз.

При обследовании больных может выявиться:

• альтернирующий пульс;

• АД нормально или снижено, нередко уменьшено пульсовое давление.

ЭКГ. Для ДКМП характерны

• низкий вольтаж зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей наряду с высокоамплитудными зубцами R и S в грудных отведениях,

• нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости,

• неспецифические изменения фазы реполяризации: депрессия сегмента ST, инверсия Т;

• частая политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия;

• могут выявляться и патологические зубцы Q как следствие выраженного фиброза миокарда;

• блокада левой ножки пучка Гиса, что является независимым признаком, указывающим на плохой прогноз;

• наиболее важным признаком является высокий вольтаж R в отведении V₆ и особенно увеличение отношения амплитуды R в V₆ к максимальному R в I, II или III отведениях (R_max). Был предложен такой критерий RV₆ / R_max >3.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций имеет место практически у всех больных ДКМП.

ЭхоКГ. При ЭхоКГ выявляются:

• увеличение размеров желудочков и предсердий,

• глобальное снижение систолической экскурсии миокарда,

• уменьшение фракции выброса ЛЖ (в крайних случаях она может составлять 12-15%).

Доплеркардиография позволяет документировать:

• митральную и трикуспидальную регургитацию;

• выявляются внутрипредсердные тромбы; чем ниже сократительная способность миокарда, тем более вероятно обнаружение тромбов вполости желудочков.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Поскольку специфических признаков ДКМП не существует, диагноз приходится устанавливать методом исключения. Насчитывается более 70 заболеваний, которые могут привести к кардиомегалии с клинической картиной, идентичной ДКМП. В первую очередь ДКМП необходимо дифференцировать с:

1. Алкогольной кардиомиопатией;

2. Ишемической кардиопатией;

3. Вирусным миокардитом;

4. Приобретенными пороками сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность);

5. Инфекционным эндокардитом;

6. Заболеваниями щитовидной железы, приводящими к кардиомегалии.