Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Проверить наличие в укладке медикаментов, необходимых для

оказания неотложной помощи при эклампсии:

раствор дроперидола 0,25%- 2 мл, диазепам (реланиум 1 мл), тримеперидин (раствор промедола 2% - 1 мл), дифенгидрамин (раствор димедрола 1% - 1 мл),

клонидин (раствор клофелина 0,01% - 1 мл), раствор пентамина 5% - 1 мл, гексаметоний бензосульфонат (раствор бензогексония 0,25% - 1 мл), аминофиллин (раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл), раствор магния сульфата 25% - 5 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл, раствор дибазола 1% - 1 мл, декстран (реополиглюкин 400,0), изотонический раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0,

дестроза (раствор глюкозы 10% - 20% - 200,0), прокаин (раствор новокаина 0,5% - 200,0), свежезамороженная плазма – 250,0, альбумин – 200 мл,

раствор метилэргометрина 0,02% - 1 мл, рефортан – 500 мл

Основной этап выполнения манипуляции.

Комплекс реанимационных мероприятий, проводимых во время припадка эклампсии, зависит от стадии эклампсии. Оказание неотложной помощи проводится совместно акушером-гинекологом, анестезиологом, акушеркой.

1. Для купирования судорог дать закисно-фторотановый масочный наркоз с кислородом (анестезиолог) в стадии фибриллярных подергиваний мимической мускулатуры.

1. Катетеризация магистральных вен (акушерка).

2. Для предупреждения и купирования приступов эклампсии вводят внутривенно 1-2 мл раствора дроперидола, тримеперидин (1 мл 2% раствора промедола), диазепам (реланиум 1 мл).

3. Акушерское исследование проводит акушер-гинеколог для выяснения акушерской ситуации.

4. Гипотензивная терапия: внутривенно раствор клофелина 0,01% - 1мл + 10,0 изотонического раствора хлорида натрия, раствор бензогексония 0,25% - 1 мл внутримышечно, раствор магния сульфата 25% - 10,0 + изотонический раствор хлорида натрия 0,9% - 10,0 внутривенно, раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 внутримышечно, раствор дибазола 1% - 4.0 внутримышечно, аминофиллин (раствор эуфиллина 2,4% - 10,0) + изотонический раствор хлорида натрия 0,9% -10,0.

5. В стадии тонических судорог уложить женщину в горизонтальное положение, повернув голову на бок, положить под голову подушку.

Вставить в рот роторасширитель, для предотвращения прикусывания

языка и его защемления, зафиксировать язык языкодержателем.

6. В стадии клонических судорог подвести через носовой катетер

женщине кислород. Во время судорог придерживать женщину для

предотвращение ее падения.

8. В стадии разрешения припадка под защитой кратковременного

наркоза внутривенно ввести раствор дроперидола 0,25% - 2 мл, диазепам (реланиум 1 мл).При бессознательном состоянии реланиум не вводят. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию:

декстран (реополиклюкин 400,0 внутривенно -капельно),

свежезамороженная плазма – 250,0 – 300,0 внутривенно- капельно,

альбумин 100 – 200 мл внутривенно- капельно. В тяжелых случаях

( коматозное состояние) на фоне реанимационных мероприятий

проводят искусственную вентиляцию легких.

Заключительный этап.

9. Интенсивную терапию проводят до полного купирования

судорожного приступа, стабилизации показателей гемодинамики,

диуреза, биохимических показателей.

10.При недоношенной беременности женщину переводят в реанимационное отделение для проведения дальнейшей интенсивной терапии.

11.При доношенной беременности – родоразрешение путем операции

Кесарево сечение.

Оказание неотложной помощи при гинекологических заболеваниях.

Подготовительный этап.

1. На рабочем месте проверить наличие укладок для оказания неотложной помощи при маточных кровотечениях.

Основной этап.

2. Неотложная помощь при маточных кровотечениях:

а) вызвать скорую помощь (если пациентка находится вне отделения или вне больницы);

б) уложить больную в горизонтальное положение;

в) обеспечить доступ свежего воздуха;

г) положить пузырь со льдом на низ живота;

д) ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1,0 в/м, раствор метилэргометрина 0,02% - 1,0 в/м);

е) ввести гемостатические средства ( раствор этамзилата 12,5% - 2,0 в/м, дицинон 2,0 – в/м);

ж) инфузионная терапия по показаниям.

При отсутствии машины скорой помощи, обеспечить транспортировку в стационар.

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.

Показания: 1) течение второго периода родов при физиологических родах.

Оснащение рабочего места: 1) акушерский фантом; 2) кукла; 3) скелетированный таз.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

7. Собрать необходимое оборудование.

Основной этап выполнения манипуляции.

2. Механизм (биомеханизм) родов при переднем виде затылочного предлежания.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента

механизма родов:

2.1.Первый момент – сгибание головки, то есть вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбо­родок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводной точкой называется та, которая находит­ся на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (вто­рой момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка про­ходит через все плоскости таза и половую щель.

2.2.Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпере­ди, или правильная ротация (rotatio capitis intema normalis). Головка совер­шает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно повора­чивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади. Сагит­тальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость та­за, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов уста­навливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки закан­чивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обыч­но вращается по дуге в 90^º. Если затылок до внутреннего поворота был обра­щен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади — на 135^º. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она до­стигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит вин­тообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косо­го—в прямой размер выхода таза.

2.3.Третий момент —разгибание головки (extensio, deflexio, capitis) — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разги­бается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки проис­ходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву пло­скостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фик­сации (или точкой вращения) — гипомохлионом. При перед­нем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

2.4. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и на­ружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Голов­ка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к право­му бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливают­ся в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устана­вливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру мате­ри.

2.5. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит че­рез родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влага­лищном исследовании роженицы.

3. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

3.1. Первый момент - сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т. е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.

3.2. Второй момент - внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади, сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при второй — с правым косым размером. В выходе газа сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу.

3.3. Третий момент — во время прорезывания происходит дополнитель­ное сгибание головки. Граница волосистой части лба упи­рается в лобковую дугу, и вокруг нее (первая точка фиксации) го­ловка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.

3.4. Четвертый момент- разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ям­ки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру.

3.5. Пятый момент— наружный поворот головки и внутрен­ний поворот плечиков. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по ро­довым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнитель­ное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значи­тельному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности.

В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвиже­нием головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возни­кают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.

Показания: 1) течение второго периода родов при физиологических родах.

Оснащение рабочего места: 1) акушерский фантом; 2) кукла; 3) скелетированный таз.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

8. Собрать необходимое оборудование.

Основной этап выполнения манипуляции.

2. Механизм (биомеханизм) родов при переднем виде затылочного предлежания.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента

механизма родов:

2.1.Первый момент – сгибание головки, то есть вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбо­родок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводной точкой называется та, которая находит­ся на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (вто­рой момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка про­ходит через все плоскости таза и половую щель.

2.2.Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпере­ди, или правильная ротация (rotatio capitis intema normalis). Головка совер­шает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно повора­чивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади. Сагит­тальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость та­за, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов уста­навливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки закан­чивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обыч­но вращается по дуге в 90^º. Если затылок до внутреннего поворота был обра­щен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади — на 135^º. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она до­стигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит вин­тообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косо­го—в прямой размер выхода таза.

2.3.Третий момент —разгибание головки (extensio, deflexio, capitis) — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разги­бается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки проис­ходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву пло­скостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фик­сации (или точкой вращения) — гипомохлионом. При перед­нем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

2.4. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и на­ружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Голов­ка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к право­му бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливают­ся в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устана­вливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру мате­ри.

2.5. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит че­рез родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влага­лищном исследовании роженицы.