3. Функции трудовой терапии

 В основу трудовой реабилитации положена трудовая терапия, которая имела широкое распространение в СССР с 1946 по 1970 гг. как основное направление в оказании помощи психическим больным. Работы ученых-физиологов И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, А.Д. Ухтомского сформировали концепцию трудовой терапии как нервно-рефлекторного процесса, где трудовые задания подбирались для каждого больного сообразно локализации и характера дефекта с целью восстановления пострадавших функций. Такой подход привел к формированию лечебно-тренирующей функции трудовой терапии. Главная задача – восстановить нарушенную функцию поврежденного сегмента тела. Трудовая терапия направлена на тренировку мышечной силы, нормализации движений, однако она не может быть превращена в изолированные трудовые упражнения, подобно лечебной физкультуре. Трудовая деятельность сохраняет свой смысловой, целенаправленный, стимулирующий и эмоционально насыщенный характер.

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский, дореволюционный, период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20—30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротерапией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта «внутрибольничная» реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями «терапия занятостью» (occupational therapy); «промышленная терапия», или «промышленная реабилитация» (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего расцвета в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.

В СССР в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из них. В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строившиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обеспечение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиатрической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводческой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной продукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе. Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми рецидивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25 лет), длительным (более 5—10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность межприступных промежутков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефекта. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, остальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].

Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важную цель — сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиатрических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.). Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности («больничный листок»), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения, и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиенических мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации.

Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали, еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес. до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.

Большой опыт реабилитации психически больных имеется в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70-80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8-10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х — начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации — выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции этот срок не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и неоправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных — это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности — лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд «Душа человека» осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них – «Московский клубный фонд» – больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым.

4. Трудоспособность человека зависит не только от состояния здоровья и полноценности отдельных органов, но и от социальной установки, личных стремлений и интересов. Мотивационный подход формирует психотерапевтическую и социально-педагогическую функции трудовой терапии. Психотерапевтический эффект трудовой деятельности заключается в терапии средой, формировании межличностных взаимоотношений и конфликтов между пациентами, активации креативности.

    Для оценки функциональных состояний субъекта труда применяют диагностические методы разного вида:

а) поведенческие (хронометраж продуктивности работы, анализ брака в разные часы работы; тестовые задания, моделирующие работу психики в профессиональных задачах, например корректурная проба Бурдона);

б) психометрические (методы, ориентированные на оценку состояния психических функций, например, задания на проверку эффективности оперативной кратковременной памяти или проба измерения критической частоты слияния мельканий — КЧСМ);

в) физиологические (оценивающие состояние физиологических функций, например, замеры частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления);

г) методы субъектной оценки и шкалирования ощущений усталости, самочувствия, настроения (методика «САН») или сбор количества симптомов утомления и измерение их интенсивности (Леонова А.Б., 1984).

Выбор диагностических методов определяется задачей исследования функциональных состояний и должен основываться на предварительном психологическом анализе профессиональной деятельности субъекта труда. Психологическое изучение профессии необходимо для понимания причин профессионального утомления, факторов снижения работоспособности или стресса в конкретной ситуации, а также для выделения наиболее подверженных утомлению или стрессу функциональных систем работающего человека.

 Трудовая деятельность способствует восстановлению, формированию и развитию психических функций. Активная работа мышц, рефлекторно воздействуя на вегетативную нервную систему, вызывает изменения в деятельности внутренних органов. При этом улучшается обмен веществ, нормализуются дыхание, сон аппетит, повышается иммунобиологическая устойчивость организма.

Трудовая терапия, осуществляемая в соответствии с хронологическими параметрами периодических ритмов человека, способствует восстановлению периодики функций организма. Велико влияние труда на эмоции, тесно связанные с гормональной деятельностью, а также на ретикулярную формацию ствола мозга. Трудовая активность нормализует эмоциональный тонус больных, включая механизм индукционных корково-подкорковых отношений.

Трудовая терапия оказывает положительное влияние на формирование круга ценностных ориентации и потребностей больных, тем самым способствуя нормализации их взаимоотношений с окружающим миром. В процессе трудотерапии больной, овладевая теми или иными приемами профессиональной деятельности, использует наиболее развитые качества, а недостаток одних компенсирует другими. Кроме того, трудотерапия как метод коллективного взаимодействия способствует становлению ролевых функций больного и формированию адекватных психосоциальных механизмов.

Таким образом, очевидна многогранность действия трудовой терапии как одного из реабилитационных средств. Представляя собой целенаправленную систему воздействия на больного, трудотерапия включает в себя различные разделы физиологии, психологии, социологии труда, клинической медицины.

Дальнейшее развитие трудотерапии как раздела реабилитационной науки и практики во многом связано с успешным решением проблемы «человеческого фактора» в условиях научно-технической революции (НТР). Бурное развитие средств производства и широкая автоматизация наряду с позитивными переменами неизбежно порождают и ряд неблагоприятных для здоровья факторов. В связи с этим возникают важные социально значимые задачи — сохранение и восстановление здоровья человека в условиях его напряженной производственной деятельности. Это требует решения ряда кардинальных вопросов, связанных как с выявлением «слабых звеньев», нарушающихся в процессе реальной производственной деятельности, так и с использованием научно обоснованных методологических подходов к диагностике и действенной коррекции трудоспособности трудящихся.

Адекватной концептуальной основой при этом является системный подход, основанный на теории функциональных систем П. К. Анохина и получивший творческое развитие в принципах системного «квантования» поведения по К В. Судакову.

Принимая во внимание целеполагающую сущность трудотерапии как этапа и средства восстановления не только и не столько пораженных функций, сколько восстановления или перестройки динамического рабочего стереотипа, оправданно рассматривать ее как своеобразный многоступенчатый производственный процесс в виде континуума отдельных функциональных систем — «квантов» — с этапными и конечными результатами, отражающими социальное, производственное и психофизиологическое содержание данного процесса.

С этой точки зрения обоснование трудовой терапии должно проводиться путем изучения психофизиологических и социально-экономических показателей больного в процессе овладения и выполнения учебного задания. Оправданность такого подхода к трудотерапии объясняется значением и эффективностью так называемой «поведенческой медицины», получившей широкое распространение в последнее время как у нас в стране, так и за рубежом. Проведенные в данном направлении исследования показали, что любое отклонение тех или иных показателей состояния здоровья при нарушении внутреннего механизма саморегуляции может быть восстановлено за счет внешнего звена регуляции, включающего меры социального, поведенческого (в том числе трудотерапию), физиотерапевтического или иного немедикаментозного характера.

В рамках теории функциональных систем принцип системного «квантования» деятельности как теоретическая база трудотерапии предполагает определение психофизиологической цены, планируемого уровня притязаний, режима и конечной цели учебно-реабилитационного процесса с учетом индивидуальных особенностей клинико-экспертного и социально-средового статуса больного.

Дополнения к основным принципам трудовой терапии

1. Трудотерапия является одним из наиболее доступных реабилитационных методов, имеющих ограниченное число противопоказаний. Для лечения трудом практически отсутствуют возрастные ограничения. Как показывают специальные исследования, трудовая устремленность и активность являются важным терапевтическим и профилактическим средством для больных и лиц преклонного возраста. В связи с этим постулируется важнейший принцип трудотерапии, провозглашающий данный реабилитационный прием как метод выбора.

2. Трудовая терапия, как любой метод лечения, занимает определенное место в ряду реабилитационных мероприятий. Как правило, трудотерапия осуществляется в комплексе с другими методами восстановительной терапии, предваряя или закрепляя эффект их воздействия. Следовательно, организация трудотерапии должна строиться с учетом взаимодействия других реабилитационных приемов. Указанное обстоятельство отражается в принципе преемственности трудотерапии.

3. Трудовая терапия должна быть физиологически обоснованной, социально значимой и психологически комфортной. Это означает, что учебно-трудовые нагрузки не должны вызывать перенапряжение систем организма, по своей сущности не должны быть социально примитивными и психологически ущербными для больного. Все это составляет содержание принципа адекватности трудотерапии.

4. Адекватность трудотерапии не должна интерпретироваться как стремление к минимальным или привычным для больного нагрузкам. Напротив, смысл трудотерапии сводится к тому, чтобы больной в известном смысле «преодолел себя» и познал вкус победы над недугом. Для этого он должен приложить определенные усилия (конечно, в рамках возможных для него границ). Значит, учебно-производственные задания должны по своей структуре, или объему, или по времени выполнения вызывать дозированное напряжение психофизиологических систем организма больного. В этом заключается смысл принципа «порогового дискомфорта» трудотерапии.

5. Индивидуальный характер трудотерапии определяется не только особенностями физического развития, физиологической толерантности, психоэмоциального профиля, клинической картины болезни пациента, но и характеристиками его социально-средового, профессионального статуса, условиями труда и быта. Анализ этих факторов, их взаимосвязей позволяет в каждом конкретном случае найти оптимальный вариант индивидуальной программы трудотерапии.

6. Трудовая терапия является многофакторным понятием и обладает мультипотенциональностью воздействия на человека. В связи с этим было бы ошибочным придавать трудотерапии приоритетно-факторную направленность. Попытки дифференцирования трудотерапии по нозологическому (нозология (греч.  νόσος (болезнь) + греч.  λόγος (учение)) — учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии  и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней; нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество — что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти) , профессиональному или другому признаку на практике приводят к неоправданному сужению самого процесса и набору приемов трудовой терапии. Иллюстрацией этого положения служит, например, трудотерапия при повреждениях конечностей. Как правило, в таких случаях остаются на заднем плане конечные цели трудотерапии, снижаются уровни воздействия на пациента и эффективность трудотерапии. Поэтому одним из главных принципов трудотерапии должно быть признание системного характера ее воздействия на человека и построение на этой основе учебно-производственного задания.

7. Проведение трудовой терапии требует постоянной коррекции на основе результатов обратной связи. Контроль за ходом реабилитационного процесса позволяет вовремя обнаружить нежелательные отклонения, предотвратить возможность развития «отрицательных» компенсаций, дозировать нагрузки в зависимости от состояния пациента.

5. Формы и содержание трудовой терапии

Большинство исследователей, занимающихся вопросами трудовой терапии, различают три основные формы терапии трудом.

1. Восстановительную (функциональную) трудотерапию, направленную на восстановление нарушенных функций организма больного.

2. Общеукрепляющую трудовую терапию, направленную на восстановление физиологической толерантности пациента до определенного уровня.

3. Производственную трудовую терапию, направленную на восстановление нарушенного или формирование нового динамического рабочего стереотипа. В данном случае более корректно говорить не о производственной, а о профессионально значимой трудотерапии, поскольку речь идет о профессионально важных навыках и умениях, а не о воспроизведении организационных или санитарно-гигиенических условий производства. Подтверждением такой трактовки понятия является и использование трудотерапии в качестве профориентационного теста.

Следует сразу же указать на известную условность классификации, о чем шла речь выше. Тем не менее утилитарный смысл ее очевиден, и определяется он выбором конечного уровня восстановительной терапии.

Чаще всего в практической работе используется функциональная трудотерапия. В основном она находит применение в случаях нарушения опорно-двигательного аппарата Учебно-производственное задание планируется с учетом имеющегося у больного функционального нарушения и общей клинической картины болезни, сообразуясь с конечной целью реабилитационного процесса. Реконструкция нарушенной функции производится либо путем ее развития, либо путем запуска компенсаторных механизмов.

Учебно-производственные задания по своей структуре и целевому назначению могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Облегченные трудовые нагрузки, обеспечивающие максимальную амплитуду движения (картонажные работы, сматывание ниток, изготовление игрушек).

2. Трудовые операции, восстанавливающие мышечную силу (работа рашпилем, пилой и т. д.).

3. Трудовые операции, разрабатывающие координацию (машинопись, плетение, вязание).

Немаловажное значение для функциональной трудотерапии имеет подготовка рабочих инструментов. Для этого используют специальные приспособления.

Общеукрепляющая трудовая терапия применяется преимущественно в случаях длительных акинезии вследствие таких заболеваний, как полиомиелит, инфекционный неспецифический полиартрит. Условно говоря, если функциональную трудотерапию назвать парциальной формой трудотерапии как таковой, то общеукрепляющую — генерализованной. Основная задача общеукрепляющей трудотерапии — создание психологических предпосылок к восстановлению трудоспособности. Больным, находящимся на постельном режиме, назначают картонажные, швейные работы, плетение сумок, вязание; больным в стадии выздоровления — садовые работы или работы по уборке помещений и территории больницы. Следует отметить, что укрепляющее воздействие трудотерапии способствует и восстановлению парциальных нарушений.

Дальнейшее развитие толерантности к статическим и динамическим нагрузкам в рамках общеукрепляющей трудотерапии может быть продолжено в условиях мастерских трудовой терапии. В зависимости от физических и психофизиологических возможностей больной может выполнять различные задания, сопряженные с его профессией.

С этого момента начинается профессиональная трудотерапия, призванная восстановить профессионально важные на­выки и умения или определить необходимость переквалификации пациента. При этом осуществляется своеобразная неспецифическая профессиональная ориентация на уровне выбора вида трудовой деятельности типа «человек — человек», человек — техника», «человек — природа», «человек — символ», «человек — художественный образ». В ходе профессиональной трудотерапии воспроизводятся операции, максимально аналогичные профессиональным. С этой целью применяют работы на токарных, фрезерных, сверлильных, шлифовальных и других станках, используют различные тренажеры.

Разнообразие видов труда, используемых для трудотерапии, представляет широкие возможности для их применения при различных патологических изменениях и профессиях больного. Для практического применения можно воспользоваться классификацией С.В. Третьякова, разделяющего виды труда на пять категорий:

I категория — подсобные работы, включающие элементы, аналогичные хозяйственной работе по самообслуживанию в пределах отделения. Они предназначены для больных, не имеющих или полностью утративших профессиональные навыки;

II категория — простые ручные однообразные работы с несложными подсобными механизмами, сборочные работы на одной, оторванной от цикла, операции, несложные хозяйственные работы по самообслуживанию внутри отделения (уборка мусора, протирание верстаков, стеллажей и т. д.);

III категория — ручной труд с элементами разнообразных операций или с применением усложненных механизмов, сборочные работы на нескольких операциях неполного цикла сборки, хозяйственные работы в отделении трудотерапии (уборка мусора и производственных отходов, мытье полов, стен, побелка и покраска помещений и т. д.);

IV категория — квалифицированный станочный труд, сборочные работы по всем циклам изделия и другие работы аналогичной сложности, хозяйственные работы различного характера по системе самообслуживания в рамках потребности отделения трудотерапии, желательно с учетом квалификации больного;

V категория — творческие виды труда, требующие определенного уровня общеобразовательной и профессиональной подготовки (работа наладчиком, ремонтные и конструкторские работы, черчение, художественно-оформительские работы и т. д.).

Конечными результатами профессиональной трудотерапии являются рекомендации о переобучении, направлении на работу в специально созданные условия или на обычное производство.

Неотъемлемыми спутниками трудовой терапии являются лечебная физкультура и бытовая адаптация. К этому перечню реже добавляются массаж и гидротерапия.

Таким образом, в зависимости от уровня целевой установки различают трехступенчатую структуру трудотерапии.

С организационной точки зрения различают трудовую терапию, проводимую непосредственно в клинических стационарах, специализированных реабилитационных стационарах трудовых мастерских, поликлиниках. Наиболее иллюстративным примером организационной структуры является система трудовой терапии для неврологических больных.

В соответствии с этой системой программа трудотерапии реализуется следующим образом.

На первом этапе терапия трудом начинается уже в стационаре, непосредственно после острого периода заболевания и перевода больного в реабилитационную палату. Здесь на фоне лечебной физкультуры и идеомоторной тренировки проводится обучение сложным «трудоподобным» действиям, способствующим восстановлению профессиональных и трудовых навыков.

После перевода больного в специализированный реабилитационный стационар трудотерапия продолжается по двум направлениям. Более «тяжелые» больные продолжают освоение примитивных трудовых операций и навыков самообслуживания. Более «легкие» больные направляются в отделение трудотерапии для работы в лечебно-трудовых мастерских. Занятия трудотерапией здесь чередуются с дальнейшим освоением навыков самообслуживания.

По мере включения больных в трудовой процесс осуществляется дифференцированное назначение трудовых операций. На этом этапе достигается автоматизация двигательных навыков с постепенным включением наиболее пораженных систем и сегментов организма.

На третьем, внебольничном, этапе трудотерапия осуществляется в условиях реабилитационной поликлиники, где происходит дальнейшее закрепление навыков, освоенных в лечебно-трудовых мастерских стационара. В условиях поликлиники осваиваются аналогичные профессиональным виды работ, составляющие основу любого трудового процесса, что способствует восстановлению профессионально важных качеств.

В дальнейшем трудотерапия может осуществляться в специальных лечебно-производственных мастерских, в отделениях реабилитации медико-санитарных частей.

Кроме вышеуказанных форм трудотерапии, различают индивидуальную и групповую формы занятий. В первом случае речь идет, как правило, о больных, не способных к самодеятельному передвижению или предпочитающих работать индивидуально.

При групповой трудотерапии создаются группы численностью 10-15 человек. В этом случае важное значение приобретает проблема соотношения индивидуальных особенностей каждого члена группы с общими особенностями всей группы.

Профессиографический анализ трудовых операций, показанных для трудовой терапии.

Профессиографический анализ является одним из важных моментов организации трудовой терапии. Отбираемые для трудотерапии производственные операции должны быть максимально эффективными с точки зрения результатов их воздействия на пациентов, а также иметь утилитарное значение. Продукция, создаваемая больными, должна находить практическое применение, а оборудование — обладать характеристиками, аналогичными производственным.

Критериями при отборе производственных операций служат следующие медико-биологические и технические предпосылки:

— амплитуда движений и силовые нагрузки при выполнении производственных операций или их элементов должны соответствовать психофизиологическим возможностям больного;

— производственные операции должны способствовать восстановлению поврежденных функций организма;

— выполнение учебно-производственных заданий должно быть связано с активизацией максимального количества мышц;

— производственные операции должны быть разнообразны по своему содержанию и приемам выполнения.

Учебно-производственные операции различают по величине нагрузки на организм больного, по достигаемому функциональному и социально-психологическому эффекту.

Отбор наиболее приемлемых в реабилитационном плане производственных операций для трудотерапии осуществляется следующим образом. На первом этапе проводят изучение технических карт производственных операций и визуальный анализ их в цехе. Затем производят киносъемку предварительно отобранных операций. При помощи соответствующих методик определяются категория тяжести и напряженности указанных операций и максимальные физические и нервно-психические усилия, прилагаемые рабочим для выполнения нормативных заданий. Последующий просмотр отснятых рапидным способом киноматериалов позволяет провести биомеханический анализ рабочих операций и приемов и оценить лечебно-тренирующее воздействие данной операции. В заключение проводят отбор конкретных видов функциональных или анатомических повреждений, для которых показана та или иная производственная операция.

Существенным обстоятельством в процессе анализа технологических карт и визуального наблюдения производственных операций в цехе является привлечение в качестве экспертов инженера-технолога и квалифицированного рабочего, способных отметить наиболее стабильные и рациональные приемы работы. С их помощью медицинский работник составляет структурный портрет производственной операции, отмечая рабочие позы и временные параметры отдельных производственных операций.

Киносъемка предварительно отобранных производственных операций проводится в цехе кинокамерой с частотой съемки 32-54 кадра в минуту. Для последующего циклографического анализа на одежде и обнаженных частях рук рабочего закрепляют метки белого и черного цвета. Киносъемка проводится в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что облегчает в дальнейшем интерпретацию гониометрических данных.

Максимальные физические усилия, прилагаемые рабочим к инструменту или рычагу, измеряют с помощью тензиометрических приспособлений (тензиометрические ручки-насадки, тензиометрическая обувь).

Циклографический и анатомо-физиологический анализ полученных при съемке материалов проводится в кинолаборатории. Просмотр киноматериалов в рапидном режиме с использованием «стоп-кадров» позволяет изучить количественные и качественные характеристики движений, применяемых при выполнении производственных операций. При этом определяются максимальная амплитуда в суставах конечностей, динамика рабочей позы.

Отбираемые для трудотерапии операции должны быть завершенными в технологическом отношении. Отдельные этапы и элементы операций могут быть сформированы в отдельные «поточные линии». Выбор для трудотерапии цельных операций или отдельных элементов зависит от клинико-физиологических особенностей больного и предполагаемого уровня реабилитационной помощи.

Организационная схема анатомо-физиологического анализа производственных операций включает в себя краткое технологическое описание основных ее элементов и этапов, определение средней продолжительности цельной операции или ее этапов по данным хронометража в цехе или путем подсчета кадров кинопленки, описание динамики разных реакций и положений конечностей работающего. При этом отмечаются последовательность или синхронность движений и участвующие в реализации движений мышцы и двигательные нервы.

Описательная часть анатомо-физиологического анализа предваряет обобщающую часть, где в сводных таблицах суммируется количество движений верхних конечностей соответственно отдельным элементам и этапам производственной операции, отмечаются максимальная амплитуда движений сегментов конечностей и максимальные силовые нагрузки.

Заключительной частью анатомо-физиологического анализа является определение лечебно-тренирующего значения каждого этапа или элемента операции и определение медицинских показаний для трудотерапии.

Определение допустимой нагрузки, оптимальной рабочей позы и режима трудовой терапии

После определения медицинских показаний для трудотерапии необходимо провести дозировку допустимых физических нагрузок для пациента, оптимальной рабочей позы и режима выполнения учебно-производственного задания.

Дозировка физических нагрузок зависит от общего состояния больного, этапа восстановительного лечения, степени нарушения тех или иных функций, формы рекомендуемой трудотерапии. Индикаторами дозировки являются время выполнения задания, объем выполняемой работы, вес рабочего инструмента и заготовок, деталей, характер выполняемой работы (переработка информации, физический труд, преимущественно ручной неквалифицированный и т. д.).

С физиологической точки зрения допустимый уровень физических нагрузок зависит от состояния общей работоспособности организма больного и от показателей сегментарного утомления поврежденной функции. Наиболее важными показателями общей работоспособности являются уровни порогов толерантности сердечно-сосудистой и дыхательной систем к максимальным нагрузкам. В этом отношении оптимальной информационной ценностью обладает показатель максимального потребления кислорода — МПК, отражающий способность организма обеспечивать предельную потребность тканей кислородом при наибольшей активизации указанных выше систем, т. е. аэробную способность организма.

Последнюю определяют с помощью велоэргометра, тредмила или степэргометрии. Количество потребляемого кислорода регистрируют с помощью аппарата типа «Спиролит». Наиболее распространенным приемом для определения аэробной выносливости в отделении трудотерапии является лестничная проба, позволяющая измерять нагрузки в довольно широком диапазоне от 50 до 600 кгм/мин.

Более точным методом оценки толерантности к физической нагрузке является велоэргометрия. Чаще всего используются велоэргометры фирмы «Элема».

Косвенным показателем, регламентирующим величину физической нагрузки, является произведение величины систолического артериального давления на число сердечных сокращений на высоте нагрузки, так называемое «двойное произведение». Этот показатель удобен в амбулаторных условиях или в первом приближении.

Проведенные исследования показали, что объем функциональной трудотерапии в большинстве случаев не должен превышать 75% уровня максимальной работоспособности организма пациента. При этом следует иметь в виду, что энерготраты повышаются при выполнении заданий с участием поврежденных систем или органов.

В комплексе приемов для дозирования учебно-производственных нагрузок используются также электромиография, тонометрия, гониометрия, реовазография, исследование функции внешнего дыхания, электрокардиография, баллистокардиография.

Для больных с различными анатомическими дефектами особое значение при определении пороговых нагрузок приобретает проблема индикации сегментарного утомления. Чаще всего с этой проблемой приходится сталкиваться при повреждениях конечностей. В этих случаях необходимо исследование опорно-двигательного аппарата с помощью основных биомеханических методов, позволяющих количественно оценить пространственные, хронологические, кинематические, динамические и регуляторные параметры.

При оценке функционального состояния нижних конечностей принимают во внимание показатели опороспособности, стабилографии, ихнографии, подографии, акселерографии и гониографии. Исследование крупных суставов проводится с помощью гониометрии, дифференциальной гониографии, темпометрии, статической динамометрии, координатометрии, определения скоростно-силовых показателей.

Функциональные возможности кисти при различных физических нагрузках оценивались по данным объема охвата, темпометрии, дифференциальной дактилографии, дактилодинамометрии, динамики ударной силы пальцев (ПАМ-тестирование) и интегральной тремометрии.

В случаях двигательных нарушений постинсультного генеза количественная оценка различных параметров элементарных функций движения (тонуса, силы мышц, объема активных движений) осуществляется по специальным таблицам.

Объем активных движений можно измерить с помощью угломера в градусах и сравнить с таковыми у здорового человека. Результат выражается в процентах и переводится в баллы: 10% соответствуют 1 баллу; 25% — 2; 50% — 3; 75% — 4; 100% — 5 баллам. Отсутствие активных движений обозначается «О».

Если сила паретичных мышц снижена незначительно, то целесообразно измерить темп движений, позволяющий оценить количественно такой патологический синдром, как брадикинезия. Процедура оценки заключается в определении с помощью хронометра количества движений за единицу времени.

Суммарным выражением вышеизложенного является шкала оценки элементарных двигательных функций.

Определение рекомендуемой рабочей позы во время занятий трудотерапией имеет важное значение вследствие ее влияния на утомление и выносливость пациента к учебно-производственным нагрузкам. Различают следующие основные позы.

1. Полусидя в постели с опорой спины на подголовник (с использованием прикроватного столика для трудотерапии).

2. Сидя за столом с опорой рук на крышку стола или руки находятся в свободном состоянии.

3. Стоя у стола, станка, стенда и т. д.

Наиболее комфортабельной является рабочая поза сидя с опорой рук на стол, так как в этом случае нагрузка является наименьшей.

Для необходимой рабочей позы при снижении силы мышц плечевого пояса рекомендуется использовать дополнительное устройство или лямку, обеспечивающие руке несколько отведенное положение и поддерживающие плечо. Поддерживающая лямка крепится к фиксирующему устройству под потолком или к специальному кронштейну.

При слабости мышц спины целесообразно придать туловищу отклоненное назад положение, что достигается с помощью наклоненного положения крышки стола или косой подставки под обрабатываемую деталь. Спинка стула в этом случае должна быть более высокой.

При работе, выполняемой в положении лежа на спине и полулежа, применяют накроватный столик с изменяющимся углом наклона панели. При работе лежа на животе используют деревянную клиновидную подставку под грудную клетку на поролоновой основе и подставку в форме лотка с приподнятыми бортиками.

Энергоемкость рабочей позы в целом определяется положением центра тяжести тела: чем ниже положение центра тяжести тела, тем устойчивее рабочая поза и тем меньше требуется энергии на поддержание тела в исходном положении.

Определение оптимального уровня учебно-производственной нагрузки и наиболее удобной рабочей позы должно сочетаться с динамикой этих показателей в течение процесса трудовой терапии. Последнее в комплексе с организационными аспектами составляет режим трудотерапии. При составлении режима трудотерапии определяются место трудотерапии в общем комплексе восстановительной терапии, длительность процедуры трудотерапии, частота и время ее проведения.

Важность вопросов, связанных с режимом трудотерапии, объясняется тесной связью с лечебной физкультурой, механотерапией, массажем, бытовой адаптацией. Как правило, занятия трудотерапией предваряются комплексом лечебной физкультуры, массажа и чередуются с уроками обучения бытовым навыкам. Наиболее благоприятные часы для трудотерапии — с 10.00 до 13.00 и с 17.00 до 18.00, оптимальная разовая продолжительность занятий — 30-40 мин, суммарная — 3-4 часа в день в зависимости от психофизиологических и физических возможностей пациентов.

Различают следующие режимы трудовой терапии.

— О — режим временного непосещения больным отделения трудотерапии;

— 1 — режим палатный (больной занимается трудотерапией в палате);

— 2 — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда). При этом режиме осуществляется перевод больного для занятий в другую мастерскую или происходит переобучение;

— 3 — режим сокращенного рабочего дня предусматривает предоставление больному, по медицинским показаниям, сокращенного рабочего дня до 1 часа в день, дополнительных перерывов в работе или досрочного окончания рабочего занятия;

— 4 — режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов труда. Показателем для этого режима являются неспособность или значительные затруднения к переключению к более сложной трудовой операции или к другим ее видам. При этом рекомендуется с учетом индивидуальных особенностей периодическое применение простейших хозяйственных работ по системе самообслуживания внутри рабочего помещения в пределах 1 часа в день;

— 5 — режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственные работы по системе самообслуживания.

В зависимости от физических и психофизиологических возможностей больных различают следующие режимы: 1 — слабый режим воздействия; 2 — умеренный режим воздействия; 3 — сильный режим воздействия.

Правильно организованная система трудовой терапии способствует успеху социально-трудовой реабилитации в целом.

Абсолютными противопоказаниями для назначения трудотерапии являются: 1) лихорадочные и септические состояния; 2) обострения раневых процессов; 3) подозрение на анаэробную инфекцию; 4) каузалгии.

Относительные противопоказания: 1) обострение основного или сопутствующего заболевания; 2) наличие ложных нефиксированных суставов; 3) нагноительные процессы, требующие покоя; 4) субфебрилитет различного происхождения; 5) контакты с инфекционными больными.

Учебно-педагогические аспекты трудовой терапии

Успешность овладения навыками и приемами трудовой терапии во многом зависит от качества работы инструкторов по трудотерапии. Выработка или восстановление динамического рабочего стереотипа связаны с осознанием больным сущности и структуры учебно-производственного занятия.

В формировании динамического стереотипа различают несколько этапов.

На первом этапе инструктор по трудотерапии объясняет пациенту содержание рабочей операции, демонстрирует основные ее элементы или всю операцию в целом. Целесообразно при этом убедиться в том, что пациент правильно усвоил изложенный материал, используя контрольные вопросы или инструментальные тесты.

На втором этапе проводится показ техники и различных способов выполнения трудовых операций с использованием рабочих инструментов. На этом этапе больные изучают как отдельные трудовые операции, так и общую технологию изготовления изделия. Чаще всего вначале отрабатываются отдельные трудовые операции, а затем, по мере их освоения больным, и весь технологический процесс.

На третьем этапе происходит овладение больным трудовыми навыками и целостной трудовой операцией. При этом приходится пользоваться приемами повторения осваиваемых навыков. В процессе обучения инструктор по трудотерапии контролирует его ход и осуществляет необходимую коррекцию путем показа правильного выполнения данного приема.

Заключительным этапом является закрепление достигнутой последовательности и координации отдельных операций. Так формируются и закрепляются рабочие навыки.

Отдельное учебно-производственное занятие рекомендуется проводить по следующей схеме.

1. Подготовительный период, включающий подготовку рабочего места и материалов для работы (10-15 мин) и инструктаж (до 10 мин).

2. Основной период, предназначенный для выполнения основной части задания (20-60 мин).

3. Заключительный период, отведенный для подведения итогов работы, сдачи продукции, инвентаря, уборки рабочего места (10-15 мин).

В соответствии с этой схемой в основной части занятий выполняется работа в предписанном режиме, а в заключительной — проверяется качество работы и подводятся итоги.

Особенностью занятий по трудотерапии является обязательное проведение вводных упражнений перед работой и упражнений, нивелирующих признаки утомления. В ряде случаев на это уходит 60-70% времени всего занятия.

Организационно-методические аспекты трудовой терапии

Решение задач, стоящих перед трудотерапией, во многом зависит от правильной организации и методики работы. Для проведения трудовой терапии нужна соответствующая материально-техническая база — специально оборудованное помещение. Отделение трудотерапии должно располагаться в непосредственной близости от отделений физиотерапии, лечебной физкультуры и т. д. Отделение должно быть оснащено различными инструментами и станками, характер которых зависит от профиля проводимой работы. При устройстве помещений для, трудотерапии должны соблюдаться определенные нормативные требования: покрытие полов, отопление и вентиляция должны быть такими же, как в физиотерапевтическом отделении.

Размеры помещений и характер оборудования в этих мастерских определяются числом больных, имеющих показания для трудотерапии, а также особенностями их заболеваний и повреждений. Следует также учитывать цели трудотерапии в каждой мастерской: лечебно-восстановительные, профессионально-диагностические или профессионально-педагогические.

В больнице трудотерапия может осуществляться как в условиях палаты с минимумом оборудования, так и в специально оснащенных мастерских. Комплекс помещений включает в себя зал размером 40-50 м² для групповой трудотерапии. В центре зала устанавливается стол длиной 4 м и шириной 1,5 м, покрытый светлым пластиком, служащий для выполнения швейных работ, рисования, работы с пластилином, плетения сеток, художественной вышивки на пяльцах. В этом же помещении устанавливаются столы для пишущих машинок. Для свободного подхода пациентов к рабочему месту свободный проход вокруг него должен быть шириной не менее 1 м. Рабочая одежда должна храниться в отдельных шкафах. Сырье, материалы и полуфабрикаты складируются в отдельных помещениях. Стены в мастерских должны использоваться для наглядной информации и демонстрации изделий больных, пособий, отражающих методические аспекты трудотерапии и относящихся к технике безопасности.

Кроме общего зала, организуются отдельные кабинеты (мастерские) для выполнения слесарно-столярных, картонажно-переплетных, швейных работ, вязания и плетения, керамических работ, работы с компьютерной техникой. Указанная структура отделения рекомендуется экспертами ООН.

Площадь слесарно-столярной мастерской должна быть в пределах 25-30 м². В мастерских поддерживается оптимальная температура. Желательно выделить помещение размером 25-30 м² для размещения различных станков.

Особое внимание должно уделяться профилактике производственного травматизма. Для этого необходимо соблюдать следующие меры предосторожности.

1. Инструмент и приспособления должны храниться в специально отведенном месте.

2. Насадки для инструментов изготавливаются из дерева твердой породы или из пластмасс, им придается удобная для больного конфигурация, они прочно закрепляются на инструментах.

3. Инструменты должны быть всегда в хорошем рабочем состоянии.

4. Не допускать работы непроверенным инструментом.

Все переключатели освещения должны быть исправны, провода надежно изолированы, рубильники закрыты глухими кожухами. Рабочая одежда больных должна быть удобной и не иметь болтающихся концов. Выводы электросети должны быть двойными и располагаться через каждые 1 м 90 см по всей стене на высоте 95 см от пола. Помещения должны быть звукоизолированы. Помещения мастерских не должны быть загромождены сырьем, отходами или готовыми изделиями. Необходимо ежедневно производить уборку помещений влажным способом. Все больные должны быть обучены технике безопасности. Категорически запрещается держать в мастерских горючие, смазочные и другие легко воспламеняющиеся вещества. За всем этим строго следит инструктор по трудотерапии.

Кроме перечисленных помещений, желательно иметь помещение для работы и отдыха медицинского персонала (врачи, инструкторы).

Проведение профессиональной трудотерапии требует оснащения мастерских различными станками, верстаками, комплектами ручных инструментов, соответствующих разным профессиям. Заготавливаемые полуфабрикаты должны соответствовать профессиональной технологии.

Учебно-производственные задания могут быть в форме работы на специальных стендах с наборами бытовых приборов и приспособлений, поэтому в отделении трудотерапии предусмотрено наличие либо кабинета бытовой адаптации, либо специальных стендов в отдельных мастерских.

Кабинеты бытовой адаптации должны оснащаться с учетом решаемых задач. В них должны быть все необходимые предметы, которыми пользуется человек в домашней обстановке: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, графины, кастрюли, сковороды), бытовые (перчатки, пуговицы, ремни, иглы, щетки, телефон, будильник), хозяйственные, прикладные (конструктор, счеты, пластилин, детское пианино и т.д.) предметы, предметы личной гигиены (расческа, мыло, зубная щетка, мочалка полотенце). Для тренировки бытовых навыков используются специальные приспособления (передвижные столы, дуги, балканские рамы, бытовые предметы, стационарные и передвижные учебно-тренировочные стенды с систематизированным набором бытовых приспособлений).

В отделении трудотерапии должны быть сделаны специальные приспособления в ванных комнатах, туалетах, над кроватями.

В кабинете бытовой реабилитации занятия проводятся ежедневно, малыми группами (5-7 человек) или индивидуально. Продолжительность занятий обычно не превышает 30-45 минут с перерывами для отдыха через каждые 15 минут. Кроме занятий в кабинете, каждый больной получает домашнее задание для самостоятельных тренировок в свободное от процедур время. Больные привлекаются к полному или частичному самообслуживанию (застилают постель, прибирают тумбочку, раздают пищу, осваивают гигиенические навыки).

В дальнейшем занятия проводятся по сценариям различных бытовых сюжетов, имитирующих поведение больного в повседневной жизни, с использованием предметов, имеющихся в кабинете бытовой адаптации.

Наиболее удобна для практических целей схема, разработанная в ЦИТО им. Н.Н. Приорова и модифицированная для условий стационарного центра реабилитации ленинградскими исследователями.

1. Бытовые действия по самообслуживанию (умывание, душ, ванна, чистка зубов, бритье, причесывание).

2. Питание (еда ложкой, еда с помощью столового прибора, питье из стакана, чашки).

3. Освоение одежды (одевание белья, верхнего платья, застегивание пуговиц, шнуровка ботинок, завязывание галстука).

4. Освоение бытовых навыков (письмо, манипуляции с дверными и оконными замками и ручками, выключателями электроэнергии, водо- и газоснабжения).

5. Освоение навыков передвижений в быту (ходьба по поверхности с разным покрытием, подъем и спуск по лестнице, пандусу, пользование транспортом).

Штаты медицинского персонала планируются в зависимости от числа больных, занимающихся трудотерапией (исходя из расчета: один инструктор по трудотерапии на 10 больных). При расчете штатов отделения трудотерапии можно воспользоваться специальной формулой:

А*В  =Е-nЕ

С*Д

где: А _ число больных, нуждающихся в трудотерапии, за месяц;

 В — среднее время, необходимое для трудотерапии, в днях;

 С — число смен в день, в течение которых проводилось обучение;

 n — индекс: ¹/₃ — для сельской местности, ¹/₅ — для города, ¹/₄ — для прочих местностей.

Эффективность трудотерапии в значительной степени зависит от подготовки и квалификации персонала отделения. Врач-трудотерапевт помимо хорошей клинической подготовки должен обладать широким политехническим кругозором, знать технологию применяемых производственных процессов, быть хорошо подготовленным в области психофизиологии и педагогики труда. Кроме того, он должен знать основы физиотерапии и лечебной физкультуры. Инструктор по трудотерапии должен быть способным правильно организовать занятие, подобрать элементы или операции трудового процесса соответственно индивидуальным способностям больного. Для этого он должен владеть основами профессиографии и иметь определенные медицинские знания с учетом лечебно-педагогического характера выполняемой работы.

Трудовая терапия, так же как и любая другая лечебная процедура, должна соответствующим образом документироваться. Больных, поступающих в отделение, регистрируют в журнале. В дальнейшем проводимая терапия и ее результаты фиксируются в специальных процедурных картах.

Режим, вид труда, группу и время посещений занятий в отделении трудотерапии определяет врач-трудотерапевт, о чем он делает указания в процедурной карте.

Инструктор по трудотерапии ведет карту трудотерапии, содержащую краткие медицинские сведения, назначения трудотерапевта, данные результатов наблюдения медперсонала. В карте отмечаются пульс и артериальное давление в ходе занятий трудотерапией, активность, заинтересованность утомляемость, темп работы и точность ее выполнения. Эти показатели определяются в начале, середине и в конце занятий.

Оценка эффективности трудовой терапии

Как указывалось выше, трудовая терапия обладает комплексным воздействием на больного и отражается на его психофизиологических, социально-бытовых и производственно-экономических показателях. С этой точки зрения эффективность трудотерапии должна оцениваться по динамике показателей физического развития, психофизиологической выносливости, клинических данных, характеристик социального статуса и профессиональной эффективности.

Для этого могут быть использованы такие показатели, как главные и тотальные размеры тела, индекс относительной силы, жизненная емкость легких, максимальный объем выдыхаемого воздуха, систолический и минутный объемы крови, величина периферического сопротивления, факторы нейромоторики, физическая дееспособность.

Клинико-социальные результаты трудотерапии могут оцениваться по схеме, предложенной Т.Д. Демиденко.

В зарубежной практике широкое распространение получили индексы ADL и RLA, шкала Бриннстрема, шкала Бартела, позволяющие оценить степень восстановления функций и ряд основных показателей адаптации в быту. На основе индекса ADL и рекомендаций экспертов ВОЗ сотрудниками Института неврологии АМН СССР была предложена 5-ступенчатая классификация оценки социально-бытовой активности больных с последствиями мозгового инсульта.

Оценка производственно-экономической эффективности трудотерапии базируется на характеристиках производительности труда больного до и после цикла занятий. Уровень производительности труда характеризуется:

а) количеством продукции, произведенной в единицу времени;

б) количеством времени, затраченного на производство единицы продукции (трудоемкостью).

Учет всех вышеперечисленных показателей позволяет объективно оценить значимость трудотерапии как одного из основных реабилитационных приемов.

Профессиональная реабилитация предполагает возвращение больного к трудовой деятельности с учетом последствий заболевания и сохранившейся трудоспособности. Профессиональная реабилитация – это система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую или сохранить прежнюю работу и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции. Трудовая реабилитация – процесс трудоустройства и адаптации инвалида на конкретном рабочем месте. В ряде случаев профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию личности, принимающую во внимание образовавшиеся в результате заболевания или инвалидности ограничения, и переквалификацию в случае вынужденной смены вида профессиональной деятельности. Объектом забот и предметом научных исследований психологов труда является программа профессиональной реабилитации, которая включает мероприятия по профориентации (информирование о видах труда, профконсультирование), профотбор и профподбор, обучение и переобучение, организационную помощь в создании рабочего места для инвалида, помощь в производственной адаптации.

Таким образом, медико-профессиональная реабилитация – это процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессии и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация основывается на следующих основных принципах (И.М. Скитяева).

1. Психолог опирается на сохраненные сенсорные и моторные функции и задействует компенсаторные механизмы и возможности индивида.

2. Организм человека понимается как соматопсихологическое единство, учитываются целостная реакция личности на болезнь или инвалидизацию и индивидуальные способы совладания с болезнью.

3. Тяжелое соматическое или психическое заболевание, приводящее к снижению или потере трудоспособности и ограничению социальных взаимодействий, субъективно переживается как психологический кризис, связанный с невозможностью реализации личностью своего жизненного замысла. Психологическая реабилитация призвана помочь индивидууму найти или построить новые жизненные смыслы и раскрыть возможности и перспективы их реализации.

Задачей любого вида реабилитации, а в особенности психологической, является создание равновесия между психикой человека и окружающей средой, повышение уровня адаптивности личности.

При отсутствии возможности проводить реабилитацию нередко развиваются дополнительные психические расстройства, не связанные непосредственно с основным заболеванием и представляющие собой форму психологической дезадаптации. Эти вторичные нарушения усугубляют профессиональную и социальную ограниченность и изоляцию больного. И.М. Скитяева отмечает наиболее распространенные виды вторичных психических нарушений:

а) формирование комплекса неполноценности, связанного с переживанием больным своей отличности от других, обусловленной заболеванием или инвалидностью, что приводит к социальной изоляции и поведенческим девиациям;

б) формирование психопатологических проявлений невротического уровня; оно возможно на любом этапе соматического заболевания, однако чаще всего эти проявления определяют состояние человека после стабилизации или редукции основных симптомов. От 13 до 50% всех соматических больных и инвалидов страдают вторичной невротической патологией. Наиболее распространены невротические расстройства с неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном течении соматического заболевания или стойкой инвалидизации наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов и невротических развитий личности;

в) развитие депрессивных проявлений и суицидальное поведение при тяжелых соматических заболеваниях и необратимой инвалидности, связанное с переживанием личностью потери трудоспособности, социальной изоляцией, невозможностью реализации жизненных планов и замыслов. Большое значение в развитии депрессивных проявлений имеют личностные, в первую очередь характерологические особенности больного. При наличии склонности к депрессивным реакциям психологу, осуществляющему реабилитирующие мероприятия, следует уделить особое внимание профилактике суицидального поведения.

В процессе социально-трудовой и психологической реабилитации психологами используются следующие методы: трудотерапия, психотерапия, техники ауторелаксации, методы снятия симптомов посттравматических стрессовых расстройств и т.д. Инвалидов обучают основам компьютерной грамотности, помогают подготовиться к поступлению в вуз или освоить другую профессию. Искусство психолога, занимающегося реабилитацией, состоит в том, чтобы построить для каждого больного или инвалида индивидуализированную, с учетом особенностей его дефекта или болезни, программу терапии, предвидеть возможные варианты компенсации, спроектировать процесс восстановления через подбор последовательно усложняющихся целенаправленных действий, спрогнозировать такую психокоррекцию, которая позволит личности стать адаптированной к новой жизненной ситуации.