Билет № 7.

1. Гипоксия плода. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Осложнения для плода и новорожденного. Ведение родов. Профилактика. Последствия перенесенной гипоксии у детей.

Гипоксия плода – это комплекс изменений в организме плода из-за недостаточного снабжения кислородом.

Факторы, способствующие развитию гипоксии:

-Заболевания матери

-Нарушения плодово-плацентарного кровотока

-Заболевания плода

В зависимости от длительности выделяют острую и хроническую гипоксию плода.

Хроническая гипоксия плода развивается при длительном недостаточном снабжении плода кислородом вследствие экстрагенитальных заболеваний матери, осложненного течения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания, перенашивание, инфицирование плода, иммунная несовместимость крови). Гипоксия плода также может стать следствием курения, употребления алкоголя, наркомании.

Острая гипоксия, как правило, возникает в родах (аномалии родовой деятельности, обвитие пуповины, выпадение или прижатие петель пуповины, абсолютная короткость пуповины, истинный узел пуповины), реже наблюдается во время беременности при состояниях, угрожающих жизни матери (преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрыв матки).

По интенсивности:

• Функциональная гипоксия (легкая форма), проявляющаяся гемодинамическими нарушениями;

• Метаболическая – более глубокая, но с обратимыми изменениям и метаболизма;

• Деструктивная (тяжелая форма), сопровождающаяся необратимыми изменениями на клеточном уровне.

В зависимости от механизма развития гипоксии:

• Гипоксическая гипоксия – является следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток; при затрудненном прохождении кислорода через морфологически и функционально измененную плаценту, что наблюдается гораздо чаще; при пониженном рО₂ в крови матери.

• Циркуляторная гипоксия – снижение доставки кислорода к тканям при нормальном насыщении, напряжении и содержании кислорода в артериальной крови.

• Гемический тип – наблюдается при анемии у плода.

• Тканевая гипоксия – заключается в неспособности клеток плода усваивать кислород вследствие дисфункции ферментных систем, катализирующих окислительные процессы в тканях, несмотря на нормальное содержание и насыщение крови кислородом.

Патогенез: под влиянием дефицита кислорода на начальных стадиях гипоксии усиливаются функции мозгового и коркового слоев надпочечников плода, выработка катехоламинов и других вазоактивных веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов. Вследствие этого происходит централизация и перераспределение кровотока: увеличивается минутный объем сердца, усиливается кровообращение в головном мозге, надпочечниках, плаценте и снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, что приводит к ишемии этих органов. При ишемии кишечника у плода возможны раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды.

Длительная тяжелая гипоксия приводит к резкому угнетению функции надпочечников, что сопровождается снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови. Происходит угнетение жизненно важных центров плода. Нарушение трофики сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости и выходу жидкой части крови и форменных элементов из сосудистого русла. Результатом этих изменений становятся гиповолемия, отек тканей, диапедезные или массивные кровоизлияния в жизненно важные органы плода.

Клиническая картина: в начальной стадии женщина отмечает учащение и усиление двигательной активности плода. при прогрессирующей или длительной гипоксии движения плода ослабляются вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 и менее в течении 1 часа указывает на внутриутробное страдание плода и служит показанием к срочному дополнительному обследованию. Косвенным признаком может служить уменьшение высоты стояния дна матки, указывающее на задержку роста плода, и маловодие.

Диагностика: основывается на оценке функционального состояния плода с использованием дополнительных методов (кардиотокография, эхография, доплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, определение биофизического профиля плода, КОС пуповинной крови плода, полученной путем кордоцентеза).

При кардиотокографии к начальным признакам гипоксии плода относятся: тахикардия (до 180 уд/мин) или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), снижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма, ослабление реакции на функциональные пробы.

При выраженном страдании плода наблюдается значительная брадикардия (ниже 100 уд/мин) или тахикардия (более 180), парадоксальные реакции на функциональные пробы или ее отсутствие.

Биофизический профиль плода – снижение дыхательной активности плода вплоть до прекращения его дыхательных движений, при прогрессирующей гипоксии движения и тонус плода отсутствуют.

Снижение диастолической скорости кровотока в артерии пуповины свидетельствуют об увеличении сосудистого сопротивления плаценты, что четко коррелирует с гипоксемией, гиперкапнией и ацидемией плода.

Амниоскопия при головном предлежании позволяет обнаружить окрашивание околоплодных вод меконием, что указывает на гипоксию плода.

По плодовой крови, полученной с помощью кордоцентеза – снижение рН.

Лечение: во время беременности терапия хронической гипоксии плода должна быть комплексной, направленной на лечение основного заболевания/осложнения у женщины и нормализацию плацентарного кровообращения. Назначают постельный режим, при котором улучшается кровоснабжение матки; токолитики – бриканил, гинипрал; препараты, улучшающие реалогические свойства крови (курантил, актовегин), антикоагулянты (гепарин). Применяют мембраностабилизаторы (эссенциале-форте) и антиоксиданты (вит. Е, С, глутаминовая к-та).

При неэффективности комплексной терапии, при хронической, а также при острой гипоксии плода – кесарево сечение.

Профилактика: ранняя диагностика осложнения беременности и родов и их лечение, выбор адекватного срока и метода родоразрешения.