21. Желудочно- кишечное кровотечение

В/в инфузия декстрана/натрия хлорида, или 10% раствора гидросиэтилкрахмала, или раствора электролитов вначале в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) – капельно.

При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно:

- 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы в/в капельно;

- в/в этамзилат натрия 2-4 мл 12,5% раствора;

- оксигенотерапия;

- «холод» на живот.

При пищеводном кровотечении ввести зонд Блекмора.

Строгий носилочный режим.

При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга.

Запрещается прием пищи и воды.

22. Печеночная кома

Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина.

Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона.

Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты в/м или в/в, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина.

Для борьбы с ацидозом в/в капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты.

Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер.

При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция.

23.Печеночная энцефалопатия

Для снижения содержания аммиака рекомендуются клизмы или применение слабительных средств для очищения кишечника:клизмы с сульфатом магния 50% или лактулозой каждые 12 ч, опорожнение кишечника не менее двух раз в сутки

При гипогликемии и гипокалиемии 10% раствор глюкозы вводится в/в со скоростью 100мл/час с хлористым калием (40ммоль/л), но при резко выраженной гипогликемии используется 25-40% раствор глюкозы.

При гипераммониемии используется орнитин (Гепа-Мерц). Препарат оказывает гепатопротекторное действие. Утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме.

При гипераммониемии используется также рекомендуется введение препаратов. С этой целью назначается цинка сульфат ( Цинктерал ) внутрь перед едой взрослым 0,4-1,2 г/сут в 3 приема.

Если у пациента наблюдается выраженное двигательное беспокойство и проявления печеночной энцефалопатии, то в качестве седативного средства ему можно назначить галоперидол .

На фоне дыхательной недостаточности: ИВЛ

При отеке мозга: 20% маннитол (0,5 г/кг веса) внутривенно

24.Уремическая кома

1. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы по 40—50 мл 2 раза в сутки с аскорбиновой кислотой, подкожно 500,0—1000,0 мл 5% раствора глюкозы, введение глюкозы в виде капельных клизм, внутривенно 20% раствор гипосульфита натрия 10,0—15,0 мл. При сильной рвоте и наступившей от этого гипохлоргидрии нужно вводить 10% раствор поваренной соли и в клизме физиологический раствор.

2. В борьбе с ацидозом давать больному 3% раствор двууглекислой соды по 1 чайной ложке несколько раз в день и вводить с клизмой 5% раствор по 200 мл.

3. Кровопускание 300—400 мл с целью выведения азотистых шлаков, при отсутствии выраженной анемии.

4. Промывание желудка, дуоденальное зондирование с откачиванием желчи, в которой в этих случаях содержится много азотистых шлаков. Солевые слабительные.

5. При судорогах — 25% раствор сернокислой магнезии 15,0 мл внутримышечно, 10% раствор хлористого кальция или хлористого натрия 10—15 мл внутривенно.

8. При недостаточности сердца — дигиталис внутрь по 0,05—0,1 2—3 раза в день, строфантин 0,25 мг внутривенно с глюкозой, кофеин 10% — 1,0 под кожу, камфара 20% 2 мл под кожу.

9. В целях облегчения зуда протирать кожу камфарным спиртом, туалетным уксусом, одеколоном, 40% раствором спирта; делать ванны с отрубями, хвойные. Внутрь 0,1 люминала, 2% раствор бромистого натрия, в клизме—1,5 на 50,0 воды хлоралгидрата.

10. При икоте и рвоте — хлористый натрий 10% раствор 10 мл внутривенно, атропин 1 : 1000 1 мл под кожу, внутрь хлороформенная вода.

11. При возбуждении и бессоннице — 1% морфин 1,0 мл под кожу, 1% пантопон 1,0 под кожу, хлоралгидрат 1,5 на 50,0 воды в клизме, влажные укутывания.

При развившейся коме: 1) кровопускание 300—400 мл, 2) подкожно и внутривенно глюкоза (дозы см. выше). 3) гипосульфит натрия внутривенно 20% раствор 10,0 мл, 4) сердечные (см. выше).

25. ОПН:

1. Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отделение интенсивнойй терапии.

2. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:

• дофамина (допамина) в/в капельно и длительно, в 5% растворе глюкозы до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость вливания -- 5-10 капель/мин;

• реополиглюкина, полиглюкина (400 мл в/в медленно);

• гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки, в/в капельно;

• лазикса, фуросемида (по 40-80 мг в/в, повторно).

3. Коррекция гиперкалиемии:

• применение антагонистов калия -- повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в (по 3-5 мл 10% раствора) в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия;

• выведение калия из крови -- в/в гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора) в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;

• стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин)??;

• связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза -- в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином;

• усиление экскреции калия с мочой -- в/в высокие дозы фуросемида;

• увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт --прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.

4. Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе -- вводятся в/в ощелачивающие растворы;

5. Коррекция гиперкальциемии -- в/в большие объемы физиологического раствора, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.

Показаниями к активным диализным методам лечения ОПН являются: анурия, критическая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.