071.7 Акушерская гематома таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке.

По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. Обычно гематома образуется после рождения плода, реже — в периоде изгнания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.). Сосуды малого таза могут повредить предлежащая часть плода, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов.

Клиническая картина

Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность.

Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов. При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия.

Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску. Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть настолько сильным, что появляются симптомы общей анемии. В некоторых случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой и свернувшейся крови.

Диагностика

Диагностика поверхностных гематом (в области наружных половых органов и клетчатки вокруг нижних отделов влагалища) не вызывает сложностей при осмотре наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.

Образование больших гематом сопровождается болью. В некоторых случаях кровотечение на столько интенсивное, что первым признаков его служит гипотония.

Для постановки диагноза необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости.

При гипотензии без признаков наружного кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Состояние после первых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного предлежания крупным плодом. Разрыв промежности I степени. Гематома правой боковой стенки влагалища. Осмотр мягких тканей родовых путей.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния.

Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших её размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота+рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим^©, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При нарастании гематомы показано оперативное лечение: вскрытие и лигирование кровоточащего сосуда. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, давящую повязку.

Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии.

Условия для проведения операции

Гематомы мягких тканей родовых путей вскрывают и опорожняют в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента врача, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

Подготовка к операции

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Ввиду высокого риска гипотонии вследствие кровопотери, следует установить инфузионную систему и проводить заместительную терапию.

Методы обезболивания

·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

·Внутривенный наркоз.

Техника операции

Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей её поверхности, с учётом анатомии тканей, чтобы после зашивания операции восстановить нормальные анатомические отношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, а затем давящую повязку.

Осложнения

Нагноение гематомы.

Особенности ведения послеоперационного периода

Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии.

Местное лечение заключается в обработке шва.

ПРОФИЛАКТИКА

Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза. Меры профилактики:

·своевременное рассечение промежности;

·бережное ведение родов;

·осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев);

·тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, лечение анемии, соблюдать половой покой в течение 6–8 нед.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие по-вреждений при родовом акте.

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные.

СИНОНИМЫ

Разрывы мягких родовых путей в процессе родов.

КОД ПО МКБ-10

О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота разрывов шейки матки в родах встречается у 32,9–90,0% женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По механизму повреждения различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки.

Различают 3 степени разрыва шейки матки в зависимости от глубины:

·I степень — разрыв с одной или двух сторон не более 2 см;

·II степень — разрыв более 2 см, но на 1 см недостигающий свода влагалища;

·III степень — разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют:

·ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет);

·чрезмерное растяжение краёв зева (крупный плод, разгибательные положения плода);

·быстрые роды;

·длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей.

Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах.

ПАТОГЕНЕЗ

Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краёв зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением. Разрывы шейки матки чаще всего происходят снизу вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева) и ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Иногда они могут перейти в более глубокие — осложнённые разрывы. Причинами такого перехода служат:

·оперативные роды (наложение акушерских щипцов, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции);

·наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;

·разгибательные положения плода (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружности при сгибательном положении (затылочном);

·очень быстрые роды, когда зев матки не успевает в достаточной степени расшириться;

·ригидность шейки матки;

·длительные роды;

·преждевременное излитие вод;

·роды крупным плодом.

Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подниматься по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае (при переходе на своды или подъёме до внутреннего маточного зева) разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.

В возникновении разрывов шейки матки также имеют значение механические и морфологические причины. К факторам, способствующим разрывам шейки матки в родах, следует отнести:

·изменения воспалительного и дистрофического характера (эрозия шейки матки, рубцовые её изменения, как последствия электродиатермокоагуляции);

·длительное сдавление шейки матки, её ущемление между головкой плода и стенками таза;

·чрезмерное растяжение маточного зева.