ГЛАВА 55. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

печать

Во время родов нередко возникают разрывы мягких тканей родового канала (вульвы, влагалища, промежности и шейки матки). При патологических родах иногда возникают гематомы, повреждения сочленений таза, травмы костей таза, мочевого пузыря и прямой кишки, мочеполовые и кишечно­влагалищные свищи. Во время родов может произойти выворот матки и разрыв матки (опасное осложнение). Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств. Выделяют механические (связанные с перерастяжением тканей), морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) и смешанные (механо-гистопатические) причины родового травматизма.

КОД ПО МКБ-10

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

[Включено: эпизиотомия, продолженная разрывом. Исключено: акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища (O71.4)].

O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения.

O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением анального сфинктера (O70.2)].

O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением слизистой оболочки ануса или прямой кишки (O70.3)].

O70.3 Разрыв промежности четвёртой степени в процессе родоразрешения.

O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточненный.

O71 Другие акушерские травмы

[Включено: повреждение инструментами]

O71.0 Разрыв матки до начала родов.

O71.1 Разрыв матки во время родов.

O71.2 Послеродовой выворот матки.

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки.

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов.

O71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок.

O71.7 Акушерская гематома таза.

O71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.

O71.9 Акушерская травма неуточнённая.

Приблизительно 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. Чаще разрывы мягких тканей возникают у первородящих.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ

Разрыв вульвы — нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода.

Чаще разрывы в области вульвы возникают у первородящих. Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Глубокие трещины, особенно в области клитора и уретры, могут осложниться кровотечением.

КОД ПО МКБ-10

O71 Другие акушерские травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По причине:

·самопроизвольные;

·насильственные.

По локализации:

·разрыв малых половых губ;

·разрыв в области преддверия влагалища;

·разрыв в области клитора;

·разрыв больших половых губ.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины разрывов в этой области неоднородны. Зачастую причинами служат ограниченные возможности растяжения тканей, применение акушерских операций или неправильно проведённая защита промежности. Иногда описываемые травматические повреждения могут возникать при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика разрыва вульвы не вызывает затруднений. Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Состояние после первых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного предлежания. Разрыв малых половых губ. Разрыв в области клитора.

ЛЕЧЕНИЕ

Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Нарушений целостности тканей, сопровождающиеся кровотечением, а также глубокие разрывы вульвы требуют хирургического лечения.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление целостности повреждённых тканей, остановка кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Условия для проведения операции

Целостность мягких тканей родового канала восстанавливают с помощью операционной сестры при наличии стерильного материала (тампоны, салфетки, шовный материал), инструментов для проведения влагалищных операций.

Подготовка к операции

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Методы обезболивания

·Местная инфильтрационная анестезия.

·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

Техника операции

·Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами.

·При зашивании разрывов в области уретры в неё вводят металлический катетер и отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (опасность кровотечения из пещеристых тел).

Показания к консультации других специалистов

При глубоких разрывах в области клитора с повреждением уретры, возможно, потребуется консультация уролога.

Особенности ведения послеоперационного периода

Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) 3 раза в сутки или чаще в течение первых 2–3 сут, проводят сухую обработку поверхностно расположенных швов 3 раза в день (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным).

Состояние тканей промежности после родовой травмы контролируют через 3–6 мес после родов. Последствиями неправильной техники зашивания промежности могут стать опущение стенок влагалища, опущение матки вплоть до полного её выпадения, хронические воспалительные процессы, стрессорное недержание мочи.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо проводить гигиенические мероприятия, воздерживаться от половых контактов в течение 6–8 нед.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

Разрыв влагалища — нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода.

Разрывы стенки влагалища часто сопровождают повреждения промежности, но могут быть и изолированными. Влагалище может повредиться во время родов во всех частях: нижней, средней и верхней. Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция).

Разрывы верхней части влагалища этиологически, и исходя из клинической картины, следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода).

СИНОНИМЫ

Разрывы мягких тканей родовых путей.

КОД ПО МКБ-10

071 Другие акушерские травмы.

071.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По причине:

·самопроизвольные;

·насильственные.

По локализации:

·разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища;

·разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

ЭТИОЛОГИЯ

Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной голов­ке плода, затяжных родах. Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Разрывы влагалища чаще продольные, реже — поперечные, иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника.

Признаком разрывов служит кровотечение.

ДИАГНОСТИКА

Разрывы влагалища обнаруживают при осмотре мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Состояние после вторых срочных самопроизвольных родов в переднем виде затылочного предлежания. Разрыв задней стенки влагалища.

ЛЕЧЕНИЕ

Нарушение целостности стенок влагалища требует хирургического лечения.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановить нормальную анатомию влагалища.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Условия для проведения операции

Восстановление разрывов стенок влагалища производится в боксе, где происходили роды, при наличии операционной сестры, стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

Подготовка к операции

Операционное поле обрабатывают раствором антисептического раствора.

Методы обезболивания

·Местная инфильтрационная анестезия.

·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

·Внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища).

Техника операции

Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми швами.

Швы накладывают после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников, для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в сторону пальцами (указательным и средним) левой руки.

По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают.

После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы, обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента (палец ассистента для контроля находится в прямой кишке). Во время операции желательно провести профилактическую антибиотикотерапию.

При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, в ходе которой зашивают разрывы.

Осложнения

Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.

Особенности ведения послеоперационного периода

Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 суток, при глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) с 3–4-х суток после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимы гигиенические мероприятия и половой покой в течение 6–8 нед.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев — благоприятный.

При осложнённом течении послеродового периода, вторичном заживлении швов, возможно формирование рубцовых деформаций стенок влагалища, с увеличением риска травматических осложнений при последующих родах, а также опущение стенок влагалища в отдалённом периоде.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрыв промежности — нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода — наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности.

Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на сущест-венные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц.

Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2–3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

СИНОНИМЫ

Разрыв промежности как продолжение разреза (перинеотомия, эпизиотомия). Разрыв промежности I степени. Разрыв промежности II степени. Разрыв промежности III степени (с вовлечением анального сфинктера). Разрыв промежности IV степени (с вовлечением слизистой оболочки анального канала или прямой кишки).

КОД ПО МКБ-10

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

[Включено: эпизиотомия, продолженная разрывом]

O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения.

O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением анального сфинктера (O70.2)].

O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения [Исключено: с вовлечением слизистой оболочки ануса или прямой кишки (O70.3)].

O70.3 Разрыв промежности четвёртой степени в процессе родоразрешения.

O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. Число разрывов промежности относительно, благодаря широкому использованию профилактического рассечения промежности, невелико и составляет 10–12%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По механизму возникновения:

·самопроизвольные;

·насильственные.

По степени повреждения тканей:

·разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

·разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично­губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei) расположен в центре акушерской промежности — посередине между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки — в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна];

·разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);

·разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

По клиническому течению:

·угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);

·начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

·совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени — недержание газа и кала.