Клиническая картина

Доброкачественные опухоли яичников различной гистологической структуры, исключая гормонпродуцирующие, имеют во многом сходную клиническую картину.

Ранние стадии заболевания, как правило, протекают бессимптомно. Даже при появлении первых признаков заболевания некоторых больных длительное время не оперируют. Это связано с тем, что женщина либо не обращается к врачу, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативного лечения. При ретроспективном опросе может быть установлено, что те или иные симптомы заболевания присутствовали продолжительное время.

Доклиническая фаза может длиться десятки лет. В начале заболевание имеет медленное и доброкачественное течение, но со временем появляются признаки злокачественного роста. Большинство больных оперируют по поводу опухоли яичника в течение первого года после её обнаружения. Однако 33,3% больных наблюдают по поводу образования в придатках матки от 2 до 10 лет, им проводят (как правило, безрезультатно) курсы консервативной терапии в связи с предполагаемым воспалением придатков матки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии онкологической настороженности у врачей.

Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. В большинстве случаев больные предъявляют неспецифические жалобы. Наиболее частая из них — боли внизу живота, реже — в пояснице и в паховых областях. Чаще всего боль имеет тупой, ноющий характер. Острая боль бывает при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях (в случае разрыва капсулы опухоли). Как правило, боль не связана с менструацией. Она возникает из-за раздражения или воспаления серозных покровов и спазма гладкой мускулатуры полых органов, а также из-за натяжения капсулы опухоли и, вследствие этого, раздражения рецепторного аппарата и нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Чаще всего именно болевой синдром заставляет женщину обратиться к врачу.

Почти 20% больных отмечают наличие запоров и расстройств мочеиспускания. При значительных размерах опухоли женщины жалуются на чувство тяжести в животе и увеличение его объёма. 14,7% больных беспокоят слабость и одышка. У 7,8% пациенток основная жалоба — бесплодие.

Необходимо помнить, что у значительного числа больных симптомы заболевания отсутствуют. У 25% женщин с муцинозными и почти у 20% с дермоидными и цилиоэпителиальными кистомами опухоль обнаруживают случайно.

Во время беременности матка увеличивается в объёме, что изменяет анатомо­топографические отношения придатков. В связи с этим возрастает риск осложнений, связанных с наличием опухолевидного или опухолевого образования в яичниках.

К данным осложнениям относят:

·прерывание беременности на ранних сроках (в 18% случаев);

·перекрут ножки опухоли яичника при серозных опухолях и дермоидных кистах (в 12% случаев);

·сдавление опухоли маткой в сроке беременности 12–13 нед;

·косое или поперечное положение плода (при межсвязочном развитии опухоли яичника);

·озлокачествление доброкачественной опухоли яичника (в 25% случаев);

·разрыв капсулы опухоли в конце первого периода родов;

·нарушения продвижения головки плода по родовому каналу при больших малоподвижных опухолях яичника;

·перекрут ножки и некроз капсулы опухоли яичника с появлением клиники «острого живота» в третьем периоде родов и послеродовом периоде.

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Латерально, над маткой или в дугласовом пространстве определяют подвижное образование, округлой или овальной формы, с тугоэластичной консистенцией, с гладкой, ровной поверхностью.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников не специфичны. Однако в большинстве случаев имеется увеличение СОЭ до 25–30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при наличии осложнений. Лейкоцитарная формула не изменена.

Определённый уровень концентрации CA-125, CA-19-9, CA-72-4 в сыворотке крови позволяет судить о характере процесса в яичнике. Повышение уровня CA-125 обнаруживают у 78–100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Превышающий норму (35 мЕ/мл) уровень CA-125 отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации CA-125 обнаруживают в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации — в 23%. Чувствительность метода — 73% (при III–IV стадиях — 96%), специфичность — 94%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей яичников:

·округлая или овальная форма;

·тонкие стенки;

·чёткие ровные внутренние и наружные контуры;

·однокамерное образование, или единичные камеры;

·однородное гипоэхогенное или анэхогенное внутреннее содержимое;

·гладкая внутренняя капсула.

При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не обнаруживают.

При ЦДК определяют кровоток в единичных высокорезистивных сосудах, расположенных в капсуле опухоли.

При планировании беременности необходимо выполнение ЭГДС, ректороманоскопии (колоноскопии).

СКРИНИНГ

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза в ранних сроках беременности — скрининговый метод обследования больных с доброкачественными опухолями яичников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миома матки:

·гиперэхогенное изображение образования с эффектом дистального поглощения звука, наличие периферического уплотнения в виде капсулы;

·сниженный кровоток в миоматозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии;

·ИР: в миометрии — 0,63±0,05, в миоматозных узлах — 0,59±0,06;

·максимальная систолическая скорость — 18,7 см/с.

Злокачественные опухоли яичников:

·увеличение поражённого яичника в размерах;

·неправильная форма;

·нечёткие неровные (бугристые) наружные контуры;

·неоднородная солидно­кистозная внутренняя структура;

·разрастание тканевого компонента по внутренней капсуле по типу «цветной капусты»;

·при ЦДК определяют большое количество сосудов как по периферии, так и в центральных структурах опухоли, на перегородках с низкой резистентностью кровотока (ИР <0,4).

Опухолевидные изменения яичников:

·однокамерное образование;

·анэхогенное внутреннее содержимое;

·гладкая внутренняя и наружная капсулы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Решение о необходимости оперативного лечения совместно принимают акушер-гинеколог и онколог.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12–13 нед. Лютеома беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Удаление опухоли яичника, выявленной во время беременности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В дооперационном и послеоперационном периодах необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности (гестагены, спазмолитики, b-адреномиметики).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При неосложнённом течении доброкачественной опухоли яичника и беременности оперативное лечение следует проводить после полноценного созревания плаценты, т.е. в сроки 14–16 нед беременности. Оперативное вмешательство лучше осуществлять лапароскопическим доступом под эндотрахеальным наркозом. Решение вопроса об объёме операции принимают после срочного гистологического исследования. В более поздние сроки проведение лапароскопической операции может представлять сложности, поэтому используют лапаротомный доступ.

При подозрении на малигизацию опухоли яичника по данным клинического осмотра (плотная консистенция), УЗИ (солидная структура, эхопризнаки неоангио-генеза), повышении показателей онкомаркёров (CA-125, CA-19-9), промедление с операцией недопустимо.

Если в I триместре беременности находят подвижную кисту яичника размерами до 10 см в диаметре, то от операции можно воздержаться, так как чаще всего это киста жёлтого тела или лютеома беременности, которые регрессируют во II триместре.

Оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яичника направлено на сохранение органа. Однако даже при выполнении овариоэктомии опасность прерывания беременности невелика.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Готовясь к беременности, женщина должна обследоваться у гинеколога и пройти УЗИ органов малого таза. Желательно планировать беременность после исключения опухолей яичников. Часто беременность протекает при наличии кист яичников. В большинстве случаев при небольших размерах образований врачи придерживаются консервативной тактики. При возникновении опухоли яичника во время беременности регулярное наблюдение у врача позволит избежать осложнений.

ПРОГНОЗ

Прогноз при доброкачественной опухоли яичника или опухолевидном образовании благоприятный. Своевременное удаление доброкачественного объёмного образования позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока, родить нормального ребёнка и сохранить здоровье женщине.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. — С. 462

Нечаева И.Д. Опухоли яичников. — Л.: Медицина, 1987. — 215 с.

Селезнёва Н.Д. Доброкачественные опухоли яичников. — М., 1983.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2005. — С. 431.