Хирургическое лечение

Показания к миомэктомии во время беременности:

·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;

·сдавление тазовых органов, болевой синдром;

·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;

·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).

Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии — 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, — спазмолитики, токолитики, магния сульфат.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.

·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.

·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.

·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство — консервативная миомэктомия, удаление матки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.

·Осложнённое течение беременности:

--ПН;

--гипоксия плода;

--ЗРП и др.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.

Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:

·несвоевременным излитием ОВ;

·аномалиями родовой деятельности;

·возникновением РДС плода;

·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;

·ПОНРП;

·гипотоническим кровотечением;

·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.

При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.

Показания к КС при миоме матки:

·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);

·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;

·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;

·угрожаемые состояния плода;

·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;

·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);

·нарушение питания и некроз миоматозного узла;

·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время КС:

·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;

·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);

·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;

·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);

·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.

Показания к экстирпации матки:

·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);

·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;

·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

·Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:

--подозрение на злокачественное перерождение опухоли;

--быстрый рост миоматозных узлов;

--шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;

--ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;

--тромбофлебит вен таза;

--поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.

Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения КС с последующим удалением узла или матки.

СПИСОК РАКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии/Методические рекомендации — М., 1997.

Адамян Л.В., Селиверстов А.А., Сухих Г.Т. Особенности состояния общего и локального иммунитета больных при миоме матки в молодом возрасте до и после оперативного лечения //Материалы международного конгресса «эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки» — М., 1997. — С. 136–139.

Безнусенко Г.В. Гладкие миоциты миометрия в периоды его ускоренного роста в пренатальном онтогенезе, при беременности и миоме матки: Дис. … канд. мед. наук. — Иваново, 1997. — 175 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989. — 464 с.

Брехман Г.И. Синдром психоэмоционального напряжения и миома матки // Акушерство и гинекология — 1990. — № 2. — С. 13–17.

Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов. — 1997. — № 3. — С. 21–23.

Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Медицинское информационное агенство, 1997. — 768 с.

Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. — Кишинёв, 1981.

Вихляева Е.М., Палладии Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинёв, 1982. — 300 с.

Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М., 1997. — С. 424–454.

Козаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и в миометрии//Акуш. и гинекология. — 1995. — № 6. — С. 34–36.

Кох Л.И. Функциональная хирургия матки при миоме матки: Дис. … д­ра мед. наук. — Томск, 1988. — 327 с.

Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза: Дис. … д­ра мед. наук. — М., 1999.

Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант «ложного» роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук — М., 1997.

Пальцев А.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. — М: Медицина, 1995. — 224 с.

Петров­Маслаков М.А., Калашникова Е.П. Морфологическая диагностика миомы матки при контактной микроскопии // Фибромиома матки. — Кишинёв: Штиница, 1976. — С. 41–44.

Савельева Г.М. и др. Плацентарная недостаточность. — М.: Медицина, 1991. — 272 с.

Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. — СПб.: «Элби», 2000. — С. 221.

Савицкий Г.А., Герман М.С. Локальная гипергормонемия и некоторые гиперпластические процесы матки. — Кишинёв: Штиница, 1987. — 143 с.

Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли, как один из элементов патогенеза миомы матки // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 2. — С. 24–27.

Сапожников А.Г. Структура гемомикроциркуляторного русла при интрамуральных миомах матки//Вопросы онкологии. — 1987. — Т. XXXIII. — № 10. — С. 43–48.

Семенов Н.С. Возможности эхографии, ЦДК и допплерометрии в диагностике миомы матки и оценке восстановления репродуктивной системы при консервативной миомэктомии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 21 с.

Серов В.В., Журавлева Т.Б., Василевская Л.Н., Мельников Ю.Г. Морфогенез миом матки //Акушер. и гинек. — 1973. — № 1. — С. 3–8.

Серов В.П., Прилепская В.Н., Жаров Е.В. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. — М.: РУСФАРМАМЕД, 1995. — 426 с.

Сидорова И.С. Миома матки и беременность. — М., 1985. — 197 с.

Сидорова И.С., Анзимиров В.Л., Гасанов Я.К. Миома матки. — М., 1979. — С. 18–21.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Книга 2. — СПб.: СОТИС, 1995. — 224 с.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и тереотические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — С. 69.

Стрижаков А.Н. Актуальные проблемы генитального эндометриоза//Акуш. и гинек. — 1988. — № 8. — с. 3–5.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — 330 с.

Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис. … д­ра мед. наук. — М., 1998.

Уварова Е.М. Сочетанная доброкачественная патология эндо­ и миометрия у больных репродуктивного возраста (вопросы патогенеза, диагностики и лечения): Дисс. … д­ра мед. наук — М., 1993.

Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 1999. — 656 с.

Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. — СПб: СОТИС, 1994. — С. 479.

Хэм А., Кормак Д. Гистология. М.: Мир, 1983. Том 2. — 254 с.

Черезов А.Е. Общая теория рака — тканевой подход. — М.: Издательство Московского университета, 1997. — 252 с.

Эдвардс Р.Г., Биард Г., Фермейден Я.П. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. — Мед. Пресс, 1997. — С. 123–128.