Клиническая картина

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:

·патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;

·болевой синдром — боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;

·нарушение функций соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры;

·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле — признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.

Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.

Осложнения гестации

Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.

·В группу низкого риска входят женщины:

--до 35 лет;

--без экстрагенитальной патологии;

--с подбрюшинной локализацией узлов;

--с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);

--с длительностью заболевания не более 5 лет.

·К группе высокого риска относят женщин:

--первородящих в возрасте 35 лет и старше;

--с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);

--с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;

--при подслизистом и шеечном расположении узлов;

--в случае выраженных миоматозных изменений матки;

--при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;

--с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);

--с наследственной миомой матки;

--с длительностью заболевания более 5 лет;

--страдающих бесплодием — в случае индуцированной беременности;

--с соматическими заболеваниями.

Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:

·угроза прерывания в различные сроки гестации;

·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;

·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;

·гестоз;

·ЗРП;

·быстрый рост опухоли;

·нарушение питания и некроз миоматозного узла;

·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;

·плотное прикрепление плаценты;

·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;

·неправильное положение и предлежание плода.

При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.

Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:

·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;

·позднее поступление под врачебное наблюдение — в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);

·длительное бесплодие;

·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

ДИАГНОСТИКА

Сроки обследования беременных с миомой матки:

I триместр — 6–10-я неделя беременности;

II триместр — 14–16-я и 22–24-я недели беременности;

III триместр — 32–34-я и 38–39-я недели беременности.

АНАМНЕЗ

При расспросе необходимо обратить внимание на:

·наличие факторов риска;

·миому матки у матери и близких родственниц;

·длительность и особенности течения заболевания;

·детородную функцию;

·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);

·анемию;

·нарушение функций соседних органов.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.

·Биохимический анализ крови.

·Общий анализ мочи.

·Гемостазиограмма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.

Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодово­маточного кровотока в различные сроки беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Сопутствующая экстрагенитальная патология.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

·Снижение тонуса матки.

·Продление беременности.

·Рождение здорового ребёнка.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).

·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.

·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.

·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.