1. Диск зрительного нерва.

• Цвет. Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носо­вой части до бледно-розового в височной. У молодых часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый. При патологии - диск зрительного нерва может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно-серый. Однотонность окраски - аномальное развитие диска зрительного нерва (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторе-гинальной дистрофии, в старческом возрасте.

• Границы. Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической грани­цей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии - сосудистая оболочка отходит от края диска и последний виден окруженным склеральным полуколь­цом или кольцом (частный счучай - мионическнй височный конус).

Старческий нимб - периианиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

• Размеры. Отметить нормальный размер (истинный размер 1200 - 2000 микрон), увели­чен, уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмме-тропических - больше. С возрастом размеры диска зрительного нерва не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется; эта атрофия проявляется не расширением экскавации, а уплощением диска зрительного нерва.

• Форма. В норме круглая или слегка овальная.

• Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) - место вхо­да и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме до 60% от диаметра диска, площадь - 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска зрительного нерва занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и по­следняя видна при офтальмоскопии в виде белого овала с темными точками. Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиент-ным течением вплоть до прорыва к краю диска зрительного нерва (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

• Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки диска зрительного нерва несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а ви­сочный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный диск зрительного нерва ("косой диск") - встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косого хода зрительного нерва в склеральном канале такой диск имеет су­женную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки диска зрительного нерва: воспалительные (неврит-папиллит), циркуляторные (пе­редняя ишемическая нейропатия, васкулит диска - неполный тромбоз центральной вены сетчатки), гидродинамические (застойный диск).

Псевдозастойный диск зрительного нерва - у 1/4 пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углубле­нии диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границ при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем раз­меров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска: диск зрительного нерва имеет бобо­видную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пиг­мента.

Колобома входа диска - в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 диа­метра диска, окруженное пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диоп­трии ниже уровня сетчатки, виден розоватый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у лю­дей граница их распространения - решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелино­вые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пла­мени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют. Инверсия диска - обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в ви­сочной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума - уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска - аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-бслых узелков, располо­женных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзами не гиперемированы, гра­ницы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экска­вация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях - флюоресцентная ангиография.

Эвульзия - вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически -вместо диска видно отверстие.

Авульзия - разрыв, отрыв диска от склеральной части зрительного нерва. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляции - периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

2. Макула (желтое пятно).

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади диска зрительного нерва. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация опре­деляется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 250 темпоральнее диска зрительного нерва. Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

3. Сетчатка.

- Прозрачность.

В норме прозрачна (даже слой пигментного эпителия). Толщина у диска 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмот­реть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе - задний полюс - круг (300), радиус которого равен удвоенному рас­стоянию от диска зрительного нерва до фовеолы. Вторая - средняя зона - кольцо (600), расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона - остальная часть сет­чатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно - неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, обра­зуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой обо­лочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно - фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы. Альбинотическое глазное дно: бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментно­го эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориои-деи хорошо виден.

"Истончение сетчатки" - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпи­телия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

- Сосуды.

а) Калибр.

Отметить состояния калибра сосудов (артерий и вен): нормального калибра, сужены, рас­ширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение. Нормальная разница в соотношении калибра артерий и вен наиболее выражена у новоро­жденных 1:2, уменьшается с возрастом - у взрослых соотношение 2:3 и снова увеличива­ется у пожилых.

б) Ход сосудов.

В норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест. Центральная артерия и центральная вена сетчатки имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки - верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого

слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго - сосудами второго порядка и так далее.

в) Стенки сосудов (склерозирование).

г) Микроаневризмы.

д) Иеоваскуляризация сетчатки.

Ангиоидные полосы сетчатки - разрывы мембраны Бруха с локализацией перипапиллярно и в макулярной зоне. Часто в сочетании с системными заболеваниями (эласторексис -синдром Гренблад-Страндбер! а. болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия). Про­цесс двусторонний, но несимметричный. Полосы расположены под сосудами сетчатки концентрично диску зрительного нерва и расходятся радиально к экватору. Цвет от серого до коричнево-красного. Недавно сформированные полосы с четкими границами, ширина от тонких линий до диаметра нескольких сосудов. Более старые полосы с нечеткими гра­ницами, перераспределением пигмента. Снижение зрения - вследствие поражения макулы. Артерио-венозная мальформация глазного дна - врожденная аномалия развития кровенос­ных сосудов с отсутствием капилляров и прямым анастомозированием. Часто сочетается с аневризмами головного мозга. Клинически на глазном дне вместо контуров диска зри­тельного нерва клубок резко измененных сосудов с нарушением архитектоники, патоло­гической извитостью и расширением артериальных и венозных стволов. Венный пульс сетчатки - виден в норме у 80% людей. Выявляется при офтальмоскопии. Виден на ограниченном участке центральной вены сетчатки в месте вхождения ее в диск зрительного нерва. Причиной этой спонтанной пульсации являются изменения внутри­глазного давления (в пределах + 2 мм Hg), происходящие под влиянием прохождения пульсовой артериальной волны по внутриглазным сосудам за один период сердечного цикла. Исчезает при внутриглазной гипертензии, глаукоме с повышенным внутриглазным давлением, при отеках диска зрительного нерва. - Кровоизлияния.

Ретинальные кровоизлияния в различные слои сетчатки имеют свои признаки: кровоизлияния в слой нервных волокон имеют вид штрихов, а при расположении в этом же слое вокруг диска и макулы - в виде радиальных полос;

кровоизлияния в средние слои имеют вид мелких кружков ярко-алого или красного цвета с четкими краями;

преретинальные кровоизлияния между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мем­браной стекловидного тела - в виде большой (до 4-5 диаметров диска) круглой лужи с го­ризонтальным уровнем раздела плазмы и форменных элементов.

Субретинальные кровоизлияния - между слоями пигментного эпителия и нейроэпителия (палочек и колбочек). Они темнее, чем ретинальные и не так четко контурированы. Хориоидальное кровоизлияние -багрового цвета, иногда с синеватым оттенком. Ретрохориоидальное (супрахориоидальное) кровотечение - артериальное, иначе экспуль-сивная геморрагия, возникает вследствие разрыва одной или обеих длинных задних цили-арных артерий. Условия возникновения: резкое падение внутриглазного давления при экстракции катаракты, атеросклеротические и дистрофические изменения стенок интрао-кулярных сосудов, ишемический некроз их при сосудистых заболеваниях. Клинически: нарастающая гипертензия глаза, выпадение в рану радужки и невозможность ее заправле-ния, смещение зрачка, затем выпадение стекловидного тела, отслоение внутренних оболо­чек и выталкивание их в рану. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в гла­зу, тошноту.

Пятно Фукса - черный пигментированный очаг в области макулы (финал кровоизлияний в макулярную область при миопии).

Пятна Рота - небольшие круглые или овальные белые пятна в сетчатке, располагающиеся в центре очаговых кровоизлияний (кроме макулярных). Встречаются при септическом ре­тините.

• Разрывы хориоидси - на глазном дне видны серповидные или лентовидные участки бе­лого цвета (склера), четко отграниченные. Над ними, не прерываясь, проходят ретиналь-ные сосуды.

• Разрывы сетчатки - дырчатые, щелевидные, клапанные. Место разрыва имеет красный цвет (видна обнаженная хориоидея). Вокруг разрыва, как правило, приподнятая помут­невшая отслоившаяся сетчатка.

• Ретиношизис - заболевание сетчатки, характеризующееся расслоением ее по наружному плексиформному слою на два листка с формированием кисты. Развивается вследствие дистрофических изменений сетчатки, травм. Чаще в нижне-височном квадранте. Плоский ретиношизис - в результате несквозного повреждения сетчатки в зоне дистрофии. Буллез-ный - возникает несколько полостей, в процессе развития происходит разрыв внутренней стенки, затем наружной. Жидкость проникает под сетчатку и отслаивает ее. В отличие от отслойки при ретиношизисе сетчатка не мутная, нет складок, границы более четкие.

• Субляция - термин, характеризующий наличие остаточной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде при полностью заблокированном разрыве сетчатки.

• Пигментация и депигментация.

Пигментные пятна сетчатки - скопление клеток пигментного эпителия в результате ми­грации их в другие слои из слоя пигментного эпителия ("костные тельца" при пигментной дистрофии). Диспигментация в форме "леопардовой шкуры" - желто-коричневые пятна депигментации в заднем полюсе глазного дна - исход острой задней многофокусной пиг­ментной плакоидной эпителиопатии (хориоидального капиллярита). Хориосклероз - при офтальмоскопии вместо нормального красно - розового фона глазного дна сквозь сетчатку видны грубые тяжи облитерированных сосудов хориоидеи. Слой пиг­ментного эпителия сетчатки, слои мелких сосудов и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки в данном случае (и месте) атрофируются.

Хориодеремия (буквально - недостаток сосудистой оболочки) - по сути это прогресси­рующая хориоретинальная дистрофия, одна из редких наследственные форм тапеторети-нальных абиотрофий, приводящая к слепоте.

"Бычье" глазное дно - наличие в макулярной зоне чередующихся концентрических зон пигментации и депигментации (при хлорохиновой ретинопатии).

• Ретинопатии - поражения сетчатки, обусловленные общими заболеваниями (гипертони­ческая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь и другие).

• Факоматозы - врожденные заболевания, поражающие ткани экзодермального происхож­дения: кожу, нервную систему, сетчатку. Одним из проявлений данной группы дисплазий являются сосудистые родимые пятна кожи и ангиомы сетчатки, что и лежит в основе тер­мина "факоматоз" (phacos - пламя). К этой группе относят болезнь Бурневиля, синдром Штурке-Вебера, ангиоматоз сетчатки - болезнь Гиппель-Линдау, нейрофиброматоз - бо­лезнь Реклингаузена.