Осмотр офтальмологического больного.

БРОВИ.

В норме имеют вид хорошо расправленных крыльев ласточки. Вся их протяженность хо­рошо накладывается на условно проведенную горизонталь. В начальной части брови не­сколько расширены, в височной, - стреловидно суживаясь, сходят на нет. Максимальная ширина их на уровне зрачка у мужчин составляет 6-7 мм, у женщин - 5-6 мм. Волосы бро­вей умеренно жесткие, почти на всем протяжении одинаковой длины, наклонены в лате­ральном направлении, темного цвета, имеют шелковистый блеск, количество волос - око­ло 600. Нормальное положение брови - по уровню верхнего орбитального края. Всякие другие характеристики - аномалии развития.

Птоз брови истинный - опущение нижнего края брови ниже костного края глазницы с уменьшением расстояния между бровью и глазной щелью. Обусловлен расслаблением тканевых соединений.

Ложный птоз брови наблюдается при небольшом глазном яблоке, его западении, узком входе в полость орбиты с острым и выступающим вперед надбровьем. Положение брови воспринимается зрительно как низкое.

Арковидные брови - поднимаются вверх крутой дугой и так же круто отпускаются. Брови "вразлет" - расположены на разных уровнях и под углом друг к другу. Аномальными являются также слишком густые или узкие брови, с участками неодинако­вой длины волос, очень жесткие и густые, а также редкие и мягкие, щетинистые или кус­тистые, "обрубленные" брови, "удвоенные" брови, сросшиеся и др.

Облысение бровей в наружной трети (симптом Хертога) встречается при гипопаратиреозе. Обломанность бровей и ресниц - симптом "восклицательного знака" - наблюдается при гормональной аллопеции.

Для трансплантации бровей берется свободный лоскут с брови. При выборе места вы­краивания трансплантата учитывается густота оволосения донорского места, однород­ность и направление роста волос.

Веки.

1. Кожа век: нормальной окраски, гиперемирована, отечна; состояние кожи по ходу слез- ных канальцев и в проекции слезного мешка.

В детском возрасте припухание век часто связано с гипертрофией круговой мышцы, есте­ственной отечностью после сна, но может быть и признаком аллергии, заболеваний почек, сердца.

Ксантелазма век - слегка возвышающиеся над уровнем кожи пятна лимонного-желтого цвета. Это очаги скопления холестеринэстеразы в коже с перерожденными в ксантоматоз-ные местными соединительно-тканными клетками. Чаще у внутреннего угла глазной щели как на верхнем, так и на нижнем веке.

2. Положение век: правильное, заворот, выворот, птоз (истинный или ложный), ретракция, рубцовая деформация.

Различают 4 степени выворота век:

I - незначительное отстояние края века от глазного яблока;

II - видна небольшая часть конъюнктивы;

3. - видна значительная часть конъюнктивы, но скрыт свод;

4. - видна вся конъюнктива и свод.

Ретракция верхнего века может быть вследствие спазма мюллеровской мышцы, экзоф­тальма, гипертонуса верхней прямой мышцы, которая при длительном процессе находится в одном блоке с леватором верхнего века.

При эндокринной офтальмопатии уже через год наступает фибротизация мышц и степень рефакции с положением переднего реберного края выше верхнего лимба является пока­занием к операции рецессии леватора.

3. Аномалии век: колобомы, анкилоблефарон, блефарофимоз - ненормально малые разме- ры век и глазной щели в горизонтальном направлении вследствие врожденного недораз- вития, либо укорочение глазной щели вследствие срастания свободных краев век в на- ружном углу щели;

блефарохалазис - свисающая над наружным углом глазной щели складка истонченной кожи верхнего века (у стариков, при синдроме Лаффера-Ашера); микроблефарон - уменьшение вертикального размера век.

4. Смыкание век (полное, лагофтальм полный или частичный - в миллиметрах); частота и амплитуда миганий (в норме у взрослых 10-18 миганий в 1 минуту; у детей 1 года - 5-6 миганий в 1 минуту).

Непроизвольные движения век (тремор, тик).

5. Амплитуда движений верхнего века.

Определяется при экскурсии века из крайнего нижнего положения в крайнее верхнее при выключении действия лобно-затылочного апоневроза прижатием брови. Измеряется ли­нейкой в миллиметрах. Норма -13 мм и более, 10-12 мм - удовлетворительно, 7-9 мм -слабая функция леватора, 4-6 мм - очень слабая функция, 0-3 мм - леватор не функциони-

РУ^ет-

3. Чувствительность век. Проверяется затупленной иглой.

4. Ресничный край век. Не изменен, утолщен (в норме толщина 2 мм), гиперемирован; из­гиб края (в норме плавный).

5. Рост ресниц правильный, неправильный: Трихиаз полный, частичный, угловой.

Дистрихиаз - наличие двух рядов ресниц на каждом веке, в том числе и по заднему ребру век.

Полиоз - поседение ресниц (есть, нет). Мадароз - облысение век (есть, нет). Лейкотрихия - депигментация части ресниц.

9. Густота и длина ресниц.

В норме ресницы расположены в один ряд, прямые. Количество на верхнем веке 100-150, на нижнем веке 50-70. Учитываются как редкие, умеренно густые, густые. Политрихия - увеличение числа ресниц. Трихомегалия - увеличение длины и толщины ресниц.

10. Верхняя орбитально -пальпебральная складка (высокая, нормальная, сглажена, отсут- ствует).

В норме хорошо выражена, находится на уровне верхнего края глазницы, визуально на

расстоянии 2-3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора).

При анофтальме, энофтальме имеется патологическое углубление орбито-пальпебральной

складки, она находится высоко (в 7-10 мм от ресничного края века).

Сглаженность орбитально -пальпебральной складки - при птозе, рубцовых деформациях

века.

11. Переднее и заднее ребра век.

В норме имеют форму прямого или острого угла. Сглаживание заднего ребра часто явля­ется начальным симптомом заворота (в норме заднее ребро плотно прилегает к конъюнк­тиве склеры).

Межреберное (интермаргинальное) пространство - ширина в норме 2 мм, может быть расширено, сужено.

Отверстия мейбомиевых желез: расширены, облитерированы; в норме при надавливании в отверстии появляется маленькая капля прозрачного секрета; количество желез на веке 20-30.

Мейбомит - внутренний ячмень.

Халазион - хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы.

12. Хрящи век (тарзальные пластинки). Исследуется форма, толщина, рельеф, деформа- ции.

В норме форма полулунная; толщина 0,8-1,0 мм; длина свободного края хрящей 20 мм; высота верхнего хряща 10-12 мм, нижнего 5-6 мм: рельеф гладкий.

3. Эмфизема и крепитация век являются симптомами повреждений стенок придаточных пазух носа и внутренней стенки глазницы.

4. Жировые грыжи век (периорбитальные грыжи) - мешковидные выпячивания с выпа­дением орбитального жира через слабые места и дефекты тарзоорбитальной фасции под кожу век. Локализуются чаще во внутренних отделах век. При надавливании на глазное яблоко увеличиваются. Следует дифференцировать от избытка кожи (блефарохалазис, складки после воспалительных отеков), лимфостаза. Жировые грыжи нижних век (мешки под глазами) четче контурируются при тонкой коже и при взгляде вверх - "выталкиваю­щее клетчатку" движение.

Симптомы.

Симптом орлиного взора (Похисов): встречается у молодых людей при высоком перено­сье и выступающем вперед верхнем крае глазниц; при этом нижние веки не прилежат к глазным яблокам и отстоят несколько от них. Сопровождается слезотечением. Симптом Еллинека: усиление пигментации век (при диффузном токсическом зобе). Симптом Мансона - выпячивание нижнего века при взгляде книзу (при кератоконусе). Симптом "очков" - двусторонние подкожные гематомы век, возникающие спустя несколь­ко дней после травмы (при переломе основания черепа).

Глазная щель (в норме, сужена, закрыта, расширена).

1. Форма: правильная и неправильная: Правильная - миндалевидная;

монголоидная (уже, чем у европейцев и наружные углы приподняты кверху); "антимонголоидные" глазные щели - с двусторонним опущением наружных углов книзу (при синдроме Францешетти).

2. Величина.

Длина у взрослых - 30 мм, ширина в центре 8-15 мм. Исследовать в первичной позиции взора, при этом в норме положение век таково, что верхний сегмент роговицы на 1 мм прикрыт краем верхнего века, а нижнее веко не доходит до лимба на 1,5-2 мм. Укорочение и сужение глазной щели - блефарофимоз.

3. Углы.

Наружный угол в норме острый, внутренний угол в норме притуплён подковообразным изгибом.

Эпикантус (cantus-угол) - полулунной формы складка кожи у внутреннего угла, перехо­дящая с верхнего века на нижнее, образующаяся в результате недостатка (а не избытка!) кожи внутреннего угла век. Различают физиологический (у монголоидной расы) и патоло­гический эпикантус; врожденный и травматический; прямой и обратный. При прямом ти­пе складка начинается на верхнем веке, большая ее часть расположена выше внутренней связки век, при обратном типе складка идет снизу вверх и теряется в верхнем веке. Телекантус - двусторонние складки кожи полулунной формы, глазная щель при этом круглой формы.

Деформация (патологическое округление внутреннего или наружного угла, смещение кпереди, книзу, кверху внутреннего или наружного угла).

4. Наружная и внутренняя спайки (связки) век.

Наружная связка проходит горизонтально от наружного угла глазной щели и прикрепля­ется к костному бугорку скуловой кости в 2-3 мм от края орбиты. Медиальная связка проходит также горизонтально, от внутреннего угла глазной щели и прикрепляется к пе­реднему слезному гребешку верхней челюсти. Обе связки обусловливают тесное прилега­ние век к глазному яблоку и у част вуют в механизме слезоотведения.

Отрыв мягких тканей (круговая мышца, кожа) в области спаек приводит^- к деформации углов глазной щели, нарушению мигания, слезотечению. Отрыв самих связок приводит к деформации и смещению самой глазной щели, ее углов с аналогичными последствиями. Рассечение спайки - кантотомия. Отсечение спайки - кантолиз.

Синдром центуриона встречается при аномально близком расположении передней порции внутренней связки век, которая оггягивает нижнее веко к переносице. Сопровождается слезостоянием

Слезные органы.

1. Слезная железа.

Пальпебральная часть расположена под верхне-наружным краем орбиты, размером 9-11мм х 7-8 мм, толщина 1,5-2 мм. Она выступает слегка над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода в виде дольчатого образования желтоватого оттенка мягкой консистенции, безболезненна, подвижна, кожа над областью слезной железы не изменена. Осматривать железу следует при повороте исследуемого глаза кнутри и книзу и вывороте, либо подъеме верхнего века. Может иметь место увеличение, опущение слезной железы. У женщин в норме железа больше, чем у мужчин.

3. Слезный ручей - капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яб­локом. В норме почти не виден, при слезостоянии - набухший.

4. Слезное озеро - бухта, образованная закругленным внутренним углом глазной щели или выемка у места слияния назальных концов верхнего и нижнего века.

5. Слезное мясцо - дериват кожи овальной формы, расположено на дне слезного озера, кнутри от полулунной складки. В норме розоватого цвета, имеет рудиментарные волосы, просвечивающие в виде белых точек сальные железы.

6. Слезные точки, верхняя и нижняя, расположены вблизи внутреннего угла глазной щели по заднему ребру соответствующего века на вершинах возвышений - слезных сосочков. В норме видны только при оттягивании век.

Нужно выяснить:

а) наличие, отсутствие точек (атрезия);

б) как выражены (хорошо или плохо - сужения,...);

в) как расположены (правильно - на вершине слезного сосочка и погружены в слезное озеро, то есть отверстием обращены к конъюнктивальному мешку) или имеется дислока- ция точек (кпереди, кпереди - кнутри, кпереди - кнаружи);

г) устья точек (в норме диаметр 0,25 мм, устья зияют, форма круглая или овальная); при патологии устья могут быть закрыты мембраной;

д) есть ли выделения из слезных точек при надавливании на область слезного мешка.

6. Слезные канальцы.

Длина вертикальной части 2 мм. Длина горизонтальной части 8мм.

Толщина тканей над стенками канальцев (горизонтальной части их до погружения под внутреннюю спайку век), обращенных к слезному мясцу составляет всего 0,25-0,5 мм. Симптомы.

Симптом крокодиловых слез (Богорад) - слезотечение при приеме пищи. Встречается при поражениях лицевого нерва вследствие неправильной регенерации секреторных волокон лицевого нерва, прорастающих не в слюнную, а в слезную железу.

Пятна Филатова-Бельского - продромальная коревая сыпь на слезном мясце, конъюнктиве век, слизистых щек.