5. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность I степени.

В пользу диагноза «пневмония нижней доли левого легкого» свидетельствуют:

1. внезапное повышение температуры тела до 39^оС, головная боль, острые боли в грудной клетке, больше слева, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, одышка смешанного характера, продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой.

2. анамнестические данные о наличии факторов риска: ослабление иммунитета на фоне приема полихимиотерапии.

3. данные объективного исследования на момент поступления: общее состояние средней степени тяжести, участие крыльев носа в дыхании, одышка в покое, усиление голосового дрожания, изменение нижних границ легких, снижение подвижности нижнего края левого легкого, тупой перкуторный звук под лопатками с обеих сторон, сильнее слева. Жесткое дыхание, усиление бронхофонии в проекции пораженного участка левого легкого.

4. данные лабораторных методов исследования:в ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, результат микроскопии мокроты - большое количество нейтрофилов, макрофагов, клетки цилиндрического эпителия, бактериальная флора.

5. данные рентгенологического исследования: интенсивное затемнение в нижних долях обоих легких, сильнее слева, усиление легочного рисунка.

В пользу тяжелого течения свидетельствуют (на момент поступления):

-повышение температуры тела до 39^оС, не снижающейся после приема жаропонижающих средств;

-тахипноэ (ЧДД 27 в минуту), поверхностное дыхание;

-тахикардия (103 в мин)

- анемия (Нв 90 г/л, er 3,0*10¹²)

В пользу ДН I свидетельствуют:

-одышка при доступных ранее условиях;

-незначительный цианоз, усиливающийся после нагрузки.

Работа над ошибками

1. Заключение по ЭКГ: Синусовая тахикардия. Нормограмма (+50˚).

2. Сопутствующие диагнозы:

1. В-клеточная злокачественная лимфома

Диагноз «В-клеточная злокачественная лимфома» ставится на основании данных гистологического исследования среза лимфатического узла, предложенных лабораторией Онкологического Центра г. Казани:

-срез лимфатического узла с нарушением строения за счет пролиферации крупных опухолевых лимфоидных клеток с крупными округлыми ядрами, крупными ядрышками расположенными центрально. Опухолевые клетки расположены дискретно. Большое количество клеток гисиоцитарного ряда, небольших клеток реактивного инфильтрата, сосуды типа посткапиллярных венул;

-опухолевые клетки экспрессируют В-линейный антиген CD20, ядерная реакция с MUM1, до 85% клеток имеют ядерную реакцию с антителами Ki67, реактивные Т-лимфоциты экспрессируют CD3 антиген.

2. Железодефицитная анемия

В пользу диагноза «железодефицитная анемия легкой степени» свидетельствуют:

1. Общие жалобы: слабость, недомогание, снижение аппетита, быстрая утомляемость, головная боль;

2. Снижение в периферической крови уровня гемоглобина (90 г/л), эритроцитов (3,0*10¹²/л);

3. Снижение содержания гемоглобина в одном эритроците;

4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

3. Хронический гастрит

Диагноз хронического гастрита ставится на основании данных анамнеза, отсутствие жалоб указывает на стадию ремиссии.

4. Абдоминальное ожирение I степени

Диагноз ставится на основании:

- ОТ /ОБ = 0,8;

- ИМТ 28,5 кг/м²;

- окружность талии - 90 см;

- толщина кожной складки на уровне пупка – 4 см.