КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой, д.м.н., Заслуженный деятель науки РТ, профессор В.Н.Ослопов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная Зайцева Мария Николаевна, 63 года

ДИАГНОЗ

основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ДН I степени

сопутствующий: B-клеточная злокачественная лимфома,

железодефицитная анемия легкой степени, хронический гастрит, абдоминальное ожирение I степени

Куратор

студент группы № 2301

Халитова Дана Айратовна

Ведущий преподаватель

ассистент Малкова Мария Игоревна

Казань, 2012(3)

1. Общие сведения

Дата рождения: 23.03.1950

Возраст: 63 года

Пол: Ж Должность в настоящее время: пенсионер, инвалид II группы

Домашний адрес: г. Казань

Дата поступления в клинику: 25.03.13

Дата выписки: 03.04.13

2. Аnamnesis

Жалобы

Главные на частый сухой кашель, фебрильную температуру 38-39^oC, острую боль в грудной клетке с обеих сторон (больше слева), усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе, одышку смешанного характера.

Вспомогательные на слабость, потливость в течение всего дня, гипорексию, головную боль

Anamnesis morbi

Ранее заболеваний легких не наблюдалось. Развитие заболевания связывает с понижением иммунного статуса организма в связи с прохождением химиотерапии (с целью лечения В-клеточной злокачественной лимфомы). В контакте с инфекционными больными не состояла. Заболевание проявилось 23 марта 2013 года. Начало заболевания острое. Возник частый сухой кашель, температура 39^оС, в домашних условиях лечебных действий не предпринимала. 24 марта доставлена в ГКБ №7 бригадой скорой медицинской помощи по экстренным показаниям. До 6 мая температура 38^оС. На 6 день – перемежающаяся слизисто-гнойная мокрота. Назначены антибиотики (цефотаксим, кларитромицин), эффективно. На момент курации (03.04.13) кашель, боль в грудной клетке отсутствуют, температура 37^оС.

Anamnesis vitae

Медицинский анамнез

Перенесенные заболевания

В детстве переболела ветряной оспой, краснухой, склонная к герпетическим высыпаниям. В анамнезе хронический гастрит, миопия. С 2004 г. состоит на учете в онкологическом диспансере, диагноз: В-клеточная злокачественная лимфома. Удалены подмышечные (справа), заднешейные лимфоузлы. II группа инвалидности с 2005 года. Перенесенные операции: лимфаденэктомия, операция по поводу гнойного мастита.

Аллергологический анамнез

В анамнезе аллергическая реакция на антибиотик, названия не уточняет. На пищевые продукты, пыльцу, шерсть животных аллергии не наблюдается.

Лекарственный анамнез

Получает полихимиотерапию, антибиотикотерапию (цефотаксим, кларитромицин), амброксол, лазолван, кеторол, вит. С + 0,9% NaCl).

Социальный анамнез

Бытовой анамнез

Родилась в 1950 г. в Пестречинском районе РТ, в 1968 г. переехала в Казань. Находилась на естественном вскармливании. Возраст матери на момент родов - 20 лет, отца – 25 лет. Развитие соответствовало возрасту. Образование 8 классов. В 28 лет устроилась в «Горводзеленхоз» (рабочий, тяжелый физический труд). До 18 лет проживала в деревне, в собственном доме. В настоящее время – в собственной двухкомнатной квартире (3 человека: больная, дочь, зять; кошка), второй этаж. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные.

Питание регулярное, предпочтение отдается злаковым и мясным продуктам (вареное мясо). Жирным, соленым, сладким не злоупотребляет. Дополнительно витаминные комплексы не употребляет.

Пенсионер, ведет пассивный образ жизни, гуляет 2 раза в неделю, спортом не занимается, гимнастику не делает.

Семейный анамнез

Вдова, муж умер от инсульта в 2008 г. Имеет 2 детей (сын и дочь).

Трудовой анамнез

Профессиональную деятельность начала в 18 лет. Работа связана с тяжелым физическим трудом (рабочий).

Половой анамнез

Менструации – с 13 лет, регулярные, безболезненные. 7 беременностей, 2 родов. Первый аборт – в 25 лет. Первые роды – в 23 года, осложнений не было. Менопауза с 52 лет, климактерические симптомы выражены слабо (потливость). Гормональной терапии не подвергалась.

Семейный анамнез

Мать умерла в возрасте 83 лет, отец – во время военных действий. Брат умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда. Сестре 52 года. В семейном анамнезе заболеваний органов дыхательной системы, злокачественных новообразований не отмечалось.

Вредные привычки

Вредных привычек не имеет.