Же­лу­доч­ко­вый (идио­вен­три­ку­ляр­ный) ритм

Воз­ни­ка­ет в ред­ких слу­ча­ях. Он свя­зан с функ­цио­ни­ро­ва­ни­ем цен­тров ав­то­ма­тиз­ма III по­ряд­ка, рас­по­ло­жен­ных в нож­ках пуч­ка Ги­са или их раз­ветв­ле­ни­ях, или в во­лок­нах Пур­ки­нье. При этом воз­ни­ка­ет пол­ная ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная дис­со­циа­ция, пред­сер­дия и же­лу­доч­ки воз­бу­ж­да­ют­ся не­за­ви­си­мо друг от дру­га.

Ми­гра­ция суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­но­го во­ди­те­ля рит­ма

М играция ритма - это кратковременная периодическая смена водителя сердечного ритма. Ча­ще все­го ми­гра­ция (пе­ре­ме­ще­ние) во­ди­те­ля рит­ма на­блю­да­ет­ся по пред­сер­ди­ям ме­ж­ду си­ну­со­вым и ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ным уз­ла­ми. Им­пуль­сы воз­бу­ж­де­ния ис­хо­дят по­с­ле­до­ва­тель­но в од­ном ци­к­ле – из си­ну­со­во­го уз­ла, в сле­ду­ю­щих ци­к­лах – из пред­сер­дий, да­лее – из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния и сно­ва – из си­ну­со­во­го уз­ла. В от­ли­чие от «чис­тых» эк­то­пи­че­ских рит­мов при ми­гра­ции воз­бу­ди­те­ля рит­ма ве­ду­щая роль си­ну­со­во­го уз­ла толь­ко вре­мен­но по­дав­ля­ет­ся эк­то­пи­че­с­ки­ми во­ди­те­ля­ми рит­ма. Из­ме­не­ние во­ди­те­ля рит­ма мо­жет быть по­сте­пен­ным или вне­зап­ным. Ми­гра­ция во­ди­те­ля рит­ма мо­жет на­блю­дать­ся у здо­ро­вых лиц (достаточно часто у де­тей) при ва­го­то­нии и при за­бо­ле­ва­ни­ях (кардиты, интоксикации, инфекции и др.).

Син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла (сссу)

Это состояние, при котором синусовый узел утрачивает способность являться доминирующим водителем ритма под влиянием ряда патологических факторов. Данное состояние может быть постоянным, транзиторным или рецидивирующим; может развиваться постепенно или внезапно.

Основные причины СССУ:

1. Т я­же­лые за­бо­ле­ва­ния серд­ца: кар­ди­ты, кар­дио­мио­па­тии, хи­рур­ги­че­ские трав­мы об­лас­ти си­ну­со­во­го уз­ла, эн­док­рин­но-ме­та­бо­ли­че­ские кар­дио­ток­си­че­ские на­ру­ше­ния, ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца и др.

2. Ва­гус­ные дис­функ­ции (ва­го­то­ния, ва­зо-ва­галь­ные реф­лек­сы при ор­ган­ной па­то­ло­гии).

3. Ле­кар­ст­вен­ные воз­дей­ст­вия (ан­ти­арит­ми­че­ские пре­па­ра­ты, ди­гок­син, ан­ти­де­прес­сан­ты и др.).

4. Идио­па­ти­че­ские (при­чи­ны не ус­та­нов­ле­ны).

1.3. Арит­мии, свя­зан­ные с на­ру­ше­ни­ем про­во­ди­мо­сти

Эти аритмии делят на две основные группы:

1. Замедление проведения электрического импульса вплоть до полного прекращения проведения – блокады сердца.

2. Ускорение проведения электрического импульса – синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром укороченного интервала PQ, синдром WPW).

Блокады сердца

Различные виды блокад у детей встречают относительно часто. Основные причины – врожденные состояния; кардиты, миокардиодистрофия, врожденные пороки сердца, исходы перенесенных заболеваний сердца и оперативных вмешательств, ваготония и др. Различают неполные блокады – замедление проведения импульса и полные – прекращение проведения импульса.

С и­но­а­т­ри­аль­ная бло­ка­да – это на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са от си­ну­со­во­го уз­ла к пред­сер­ди­ям. Как до­пус­ти­мый ва­ри­ант мо­жет на­блю­дать­ся у груд­ных де­тей при кри­ке, бес­по­кой­ст­ве, во вре­мя ноч­но­го сна. В стар­шем воз­рас­те об­на­ру­жи­ва­ет­ся у де­тей с вы­со­кой ла­биль­но­стью ве­ге­та­тив­ной нерв­ной сис­те­мы. Од­на­ко, наи­бо­лее час­то наблюда­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях. Ча­ще встре­ча­ют­ся не­пол­ные СА бло­ка­ды.

При пол­ной СА бло­ка­де на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся за­ме­щаю­щие эк­то­пи­че­ские со­кра­ще­ния из пред­сер­дий, АВ со­еди­не­ния или из же­лу­доч­ков.

Внут­ри­пред­серд­ная бло­ка­да – это на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са по про­во­дя­щей сис­те­ме пред­сер­дий. Ча­ще встре­ча­ет­ся не­пол­ная бло­ка­да.

Ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ная бло­ка­да (АВ – блокада) – это на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са из пред­сер­дий че­рез ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ный узел, пу­чок Ги­са и его нож­ки к же­лу­до­ч­кам. За­дер­ж­ка про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния мо­жет про­ис­хо­дить на лю­бом из пе­ре­чи­с­лен­ных уча­ст­ков, но в 85-90% слу­ча­ев она ло­ка­ли­зу­ет­ся в ат­ри­вен­т­ри­ку­ляр­ном уз­ле.

I степень – прохождение импульса с задержкой, но желудочковые комплексы не выпадают.

II степень –задержка проведения импульса вплоть до выпадения желудочкового комплекса.

Примечание: АВ-блокада I и II степени является неполной блокадой.

Полная блокада (по старой терминологии блокада III степени) – прекращение проведения импульса и разобщение ритма предсердий и желудочков.

Не­пол­ная АВ-бло­ка­да

Ос­нов­ные элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки:

АВ-бло­ка­да I сте­пе­ни		Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся все ком­плек­сы QRS. Наи­бо­лее ха­рак­тер­ный при­знак – уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ свы­ше верх­ней гра­ни­цы воз­рас­тной нор­мы (для стар­ших де­тей и взрос­лых бо­лее 0,18-0,20 с).
АВ-бло­ка­да II сте­пе­ни	I ти­па (Мо­бит­ца) с пе­рио­да­ми Са­мой­ло­ва-Вен­ке­ба­ха	Ком­плек­сы QRS пе­рио­ди­че­ски вы­па­да­ют	По­сте­пен­но на­рас­таю­щее от цик­ла к цик­лу за­мед­ле­ние про­во­ди­мо­сти (уд­ли­не­ние PQ) вплоть до пол­ной за­держ­ки им­пуль­са (вы­па­де­ние ком­плек­са QRS, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко зу­бец P). Воз­ни­ка­ет дли­тель­ная пау­за, по­сле че­го всё по­вто­ря­ет­ся.
	II ти­па (Мо­бит­ца)		Про­дол­жи­тель­ность PQ ча­ще ос­та­ет­ся нор­маль­ной (но мо­жет быть уд­ли­не­на или уко­ро­че­на). Ком­плек­сы QRS вы­па­да­ют ино­гда – ре­гу­ляр­но или бес­по­ря­доч­но.
	III ти­па – не­пол­ная АВ-бло­ка­да вы­со­кой сте­пе­ни		Ком­плек­сы QRS вы­па­да­ют час­то – ре­гу­ляр­но или бес­по­ря­доч­но: ли­бо ка­ж­дый вто­рой (2:1) ли­бо два под­ряд и бо­лее (3:1, 4:1) и т.д. (пер­вая циф­ра обо­зна­ча­ет чис­ло зуб­цов P, а вто­рая – чис­ло ком­плек­сов QRS). В лю­бом слу­чае чис­ло ком­плек­сов QRS все­гда мень­ше чис­ла зуб­цов Р.

Су­ще­ст­ву­ют и дру­гие ва­ри­ан­ты не­по­л­ной АВ-блока­ды.

По­л­ная АВ - бло­ка­да

П ро­ис­хо­дит пол­ное ра­зоб­ще­ние рит­ма пред­сер­дий и же­лу­доч­ков. Су­ще­ст­ву­ют два ис­точ­ни­ка рит­ма: си­ну­со­вый (или пред­серд­ный) со сво­ей час­то­той и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный (или же­лу­доч­ко­вый) бо­лее ред­кий (ме­нее 90-70 в ми­ну­ту в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та и мес­та ис­точ­ни­ка).

Рис. 32. Полная поперечная блокада. Ребёнок, 15 л.

Б ло­ка­да но­жек пу­ч­ка Ги­са – за­мед­ле­ние или пол­ное пре­кра­ще­ние про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния по нож­кам пуч­ка Ги­са или по их вет­вям. Ес­ли про­во­ди­мость пол­но­стью от­сут­ст­ву­ет, го­во­рят о пол­ной бло­ка­де или про­сто о бло­ка­де (сло­во «пол­ная» в за­клю­че­нии не пи­шет­ся). При час­тич­ном, за­мед­лен­ном про­ве­де­нии им­пуль­са воз­бу­ж­де­ния го­во­рят о не­пол­ной бло­ка­де.

За­клю­че­ние о бло­ка­де пра­вой или ле­вой нож­ках пуч­ка Ги­са ба­зи­ру­ет­ся на из­ме­не­ни­ях ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

О бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных М-об­раз­ных ком­п­ле­к­сов QRS (ти­па rSR, rsR) в пра­вых груд­ных V₁, V₂ от­ве­де­ни­ях (ре­же в III и aVF), а в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I и aVL от­ве­де­ни­ях – уши­рен­но­го, ино­гда за­зу­б­рен­но­го зуб­ца S. При не­по­л­ной бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са ком­п­лекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду пра­вой нож­ки, но не уши­рен или уши­рен не­зна­чи­тель­но.

О бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных, де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS ти­па R с рас­ще­п­лен­ной вер­ши­ной в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I, aVL от­ве­де­ни­ях, а в пра­вых груд­ных (V₁, V₂), III, aVF от­ве­де­ни­ях – уши­рен­ных, рас­ще­п­лен­ных зуб­цов S (ти­па QS или rS). При не­пол­ной бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са ком­плекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду ле­вой нож­ки, но не уши­рен, ли­бо уши­рен не­зна­чи­тель­но.

Бло­ка­ды но­жек пуч­ка Ги­са мо­гут быть не толь­ко од­но­пуч­ко­вы­ми, но и двух-, трех­пуч­ко­вы­ми, что в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни ос­лож­ня­ет интерпретацию данных ЭКГ.