3.3 Питание при железодефицитной анемии

Цель – обеспечение организма ребенка адекватным содержанием железа и витаминов

Железодефицитная анемия - одно из наиболее распростра­ненных среди алиментарно-зависимых заболевание, которым страдают более 2 млрд. человек - т.е. 1/3 всего населения Земли. По данным ВОЗ, более 50 % детей дошкольного возраста в развивающихся странах имеют анемию. Наиболее часто железодефицитная анемия встречается у детей грудного и раннего воз­раста. Дефицит железа и анемия у детей этой возрастной группы развивается из-за высоких потребностей в железе и относительно низкого содержания железа в рационе. К развитию анемии склонны часто болеющие дети, недоношенные, дети, прожи­вающие в экологически неблагоприятных регионах и из семей с низким социально-экономическим уровнем развития.

У здоровых доношенных новорожденных детей имеются достаточные запасы железа в организме. До 4-месячного воз­раста обычно общее количество железа в организме ребенка почти не меняется, т.е. потребность в эндогенном железе в этот период жизни весьма умеренна. У новорожденного ребенка запасы железа достаточны для обеспечения синтеза гемоглоби­на, миоглобина и ферментов, а так как концентрация гемо­глобина после неонатального периода быстро снижается - желе­зо из распадающегося гемоглобина в этот период времени дополняет другие источники железа. Однако при каких-либо нарушениях в состоянии здоровья ребенка эта ситуация может измениться. Так, потери железа через кишечник у здорового ребенка составляют 20 мкг/кг/день и могут значительно уве­личиться при заболеваниях, сопровождающихся диареей.

После четвертого месяца жизни происходит существенное снижение запасов железа в организме из-за энергичного роста ребенка и быстрого увеличения объема циркулирующей крови. В возрасте от 4 до 12 мес. жизни для сохранения уровня гемоглобина равным 125 г/л необходимо поступление с пищей около 0,8 мг железа в день. Поэтому зачастую, даже у детей, находящихся на естественном вскармливании, при отсутствии дополнительного поступления железа начинает развиваться его дефицит, что обычно имеет место в период от 4 до 6 мес. жизни.

Профилактикой железодефицитной анемии у детей грудно­го и раннего возраста является рациональное питание с аде­кватным содержанием железа и витаминов. Продукты питания содержат два основных вида железа: это так называемое гемовое железо, источником которого является гемоглобин и миоглобин и которое содержится в мясных про­дуктах, и негемовое железо. Гемовое железо хорошо усваива­ется, и другие ингредиенты не оказывают выраженного влия­ния на его всасывание. Всасывание негемового железа зависит от его растворимости в просвете кишечника, и на него в существенной степени влияют другие составляющие рациона.

Всасывание железа улучшается под воздействием аминокис­лот, содержащихся в мясе, рыбе, птице. Так, добавление 50 г мяса в блюдо из овощей увеличивает усвоение содержащегося в них железа в 2 раза. Всасывание железа увеличивается также в присутствии аскорбиновой, лимонной, глютаминовой кис­лот, фруктозы. В связи с этим некоторые фрукты и овощи, содержащие достаточное количество этих кислот, можно ис­пользовать для улучшения усвоения железа. Например, апель­синовый сок в 2,5 раза увеличивает всасывание железа из продуктов растительного происхождения. Ингибиторами всасывания железа являются продукты, со­держащие отруби, фосфаты, полифенолы, танин.

Очень важный аспект профилактики и лечения анемии у детей грудного возраста - максимальное сохранение грудного вскармливания. Известно, что железо из грудного молока вса­сывается и усваивается значительно лучше, чем из смесей на основе коровьего молока.

При развитии анемии у детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо, прежде всего обеспечить полно­ценное питание матери, а также провести соответствующую коррекцию пищевого рациона ребенка. В питании матери должны широко использоваться продукты с высоким содержа­нием железа (субпродукты, мясо, яйца и др.), а также овощи и фрукты, в состав которых входят вещества, принимающие участие в гемопоэзе: медь, кобальт, железо и др. К ним отно­сятся: морковь, цветная капуста, свекла, томаты, яблоки, груши, инжир, хурма, курага, черная смородина, черника, алыча. В рацион кормящей матери рекомендуется также вводить но­вые специальные продукты на молочной основе, обогащенные белком, витаминами и минеральными веществами, - "Фемилак I" и "Фемилак II", предназначенные для беременных жен­щин и кормящих матерей.

Если ребенок, больной железодефицитной анемией, вынуж­денно переводится на искусственное вскармливание, то в его рационе следует использовать современные адаптированные молочные смеси, обогащенные всем комплексом витаминов и микроэлементов. При этом для детей первых месяцев жизни рекомендуются такие адаптированные смеси, как "Алеся I", "Симилак с железом", "Энфамил с железом", содержание же­леза в которых составляет 1,2 мг на 100 мл готовой смеси. В молочных смесях европейского производства количество же­леза составляет 0,7—0,8 мг на 100 мл; это смеси "Сэмпер Бэби I", "НАН", "Нутрилон", "Хумана I". Детям второго полугодия жизни дают так называемые "последующие смеси" — молоч­ные смеси с более высоким содержанием белка. Для детей, страдающих анемией, можно рекомендовать обогащенные же­лезом смеси "Сэмпер Бэби 2", "Энфамил 2", "Галлия 2", "Хайнц для детей с 6 месяцев", "НАН 6-12".

Содержание железа в некоторых молочных смесях

для искусственного вскармливания детей

Молочные смеси	Содержание железа, мг/л готового жидкого продукта
Галлия-2 (Данон, Франция)	16,0
Фрисолак (Фризланд Ньютришн, Голландия)	14,0
Нутрилон 2 (Нутриция, Голландия)	13,0
Бона 2Р (Нестле, Финляндия)	13,0
Симилак с железом (Абботт Лаборатория, Дания/США)	12,0
Энфамил 2 (Мид Джонсон, США)	12,0
Семпер Беби-2 (Семпер, Швеция)	11,0
Мамекс 2 (Интернэшнл Нутришн, Дания)	10,8
НАН-2 (Нестле, Швейцария)	10,5
Агуша-2 (Россия)	10,0
Нутрилак-2 (Нутриция/Истра, Голландия/Россия)	9,0
Лактофидус (Данон, Франция)	8,0
Нестожен (Нестле, Швейцария)	8,0

Как при естественном, так и при искусственном вскармли­вании в питании ребенка, страдающего анемией, в более ран­ние сроки используют соки и фруктовые пюре - соответствен­но с 1,5-2 мес. жизни. Также в более ранние сроки (на 2-4 нед. раньше, чем здоровым детям) вводятся желток и все виды прикорма. Начинать прикорм надо с овощных пюре, отдавая предпочтение овощам, более богатым железом и аскорбиновой кислотой (картофель, морковь, шпинат, свекла, капуста и др.). В овощное пюре можно добавлять хорошо измельченную ого­родную зелень (укроп, петрушку), являющуюся богатым источ­ником железа и витамина С.

Необходимо раннее введение в пищевой рацион ребенка мясных блюд как источников гемового железа. Мясной фарш можно давать с 5 мес, начиная с 1\4 чайной ложки, постепенно увеличивая его количество до 30 г в день, к 8 мес. - до 60 г, к году - до 70 г.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом широко используют продукты прикорма, обогащенные железом, что дает возможность наиболее полно корригировать рационы де­тей, особенно в зимне-весенний период, когда овощи и фрукты обеднены минералами и витаминами. К таким продуктам от­носятся, прежде всего, каши промышленного приготовления, специально обогащенные витаминами и микроэлементами. Одна порция такой каши обычно обеспечивает 25-30 % суточ­ной потребности ребенка в железе. Из молочных каш промыш­ленного производства для детей грудного возраста можно ре­комендовать каши, выпускаемые фирмами "Сэмпер" (Шве­ция), "Нутриция" (Польша, Голландия), "Нестле" (Бельгия, Швейцария), "Хайнц-Георгиевск" (Россия/США), "Хумана" (Германия). Эти каши готовятся в основном на рисовой, ку­курузной, овсяной, пшеничной основе, содержат в ряде случа­ев фруктовые или овощные добавки.

Также к обогащенным витаминами и минералами продук­там прикорма относятся консервированные фруктовые соки, фруктово-овощные, овощные, плодоовощные пюре отечест­венного и импортного производства.

Из консервов на мясной и мясо-растительной основе следует шире использовать как отечественные продукты (пюре из говядины, говядины с печенью, "Петушок", "Малыш", "Васи­лек", "Чипполино", "Богатырь" и др.), так и импортные (про­дукция фирм "Хайнц", "Нестле", "Нутриция", "Данон", "Сэмпер", "Гербер Продактс" и др.).

Некоторые продукты промышленного производства, обогащенные железом,

для питания детей первого года жизни

Название продукта	Содержание, мг в 100 г (мл) продукта
	Железо	Витамин С
Яблочный напиток Абрикосовый напиток Пюре из абрикосов Пюре из персиков (Гербер, США)	5,0 5,0 5,0 5,0	60,0 60,0 60,0 60,0
Натуральные соки (яблочный, виноградный и др.) Абрикос с высоким содержанием витамина С и железа Груша с высоким содержанием витамина С и железа Яблоко с высоким содержанием витамина С и железа Пюре малина и черная смородина Морковно-абрикосовый сок Сок яблоко, абрикос, апельсин (Сэмпер, Швеция)	5,0 5,0 5,0 5,0 2,0 1,0 1,0	60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 50,0 50,0
Грушевый сок с витамином С (Бич Нат, США)	5,0	60,0
Молочные каши: с пшеницей, пшенично-банановая (Нестле, Швейцария)	1,9
Кукурузно-овсяная каша (Семпер, Швеция)	1,7
Каши с молоком: овсяная, рисовая (Вологодский завод ДП, Россия)	1,5
Молочные каши с яблоком: гречневая, рисом (Хайнц/Георгиевск, США/Россия)	1,5
Каши «Малышка»: с толокном, гречкой, рисовая (Завод ДП «Истра/Нутриция, Россия/Голландия)	1,4
Каши: кукурузно-рисовая, бананово-рисовая Грушево-рисовая молочная каша (Хумана, Германия)	1,4 1,2
«Чебурашка», пюре из свинины и печени «Хрюша», пюре из свинины «Пятачок», пюре из свинины и мяса птицы Пюре из свинины витаминизированное (Разные российские производители)	1,46 1,3 0,8 0,7	2,0 0,24 0,22 15,0
Пюре на основе говядины: из говядины, говядины с печенью, «Малыш», «Петушок», «Детское» и др. (Тихорецкий мясокомбинат, Россия)	1,7	1,0
Пюре на основе говядины: «Дюймовочка», «Рыжик», «Василек» Пюре на основе свинины: «Чипполино», «Богатырь» («Фаустово», Воскресенский завод ДП, Россия)	1,7 1,3	0,5 0,3

Разрабатывая рацион больных железодефицитной анемией детей более старшего возраста (после 1 года), необходимо об­ращать внимание на достаточное включение продуктов с вы­соким содержанием железа и аскорбиновой кислоты.

По содержанию железа продукты подразделяются на бога­тые, содержащие более 5 мг железа/100 г, умеренно богатые - менее 5 мг и бедные железом - менее 1 мг. Важно также включать в рацион детей достаточное количе­ство продуктов с высоким содержанием аскорбиновой кисло­ты, способствующей более полному усвоению железа. Аскорбиновая кислота содержится в свежем шиповнике (650 мг/100 г), черной смо­родине и облепихе (200 мг/100 г), немного меньше в землянике садовой (60 мг/100 г), апельсинах (60 мг/100 г), грейпфрутах (45 мг/100 г), шпинате (55 мг/100 г), лимонах (40 мг/100 г), мандаринах (38 мг/100 г), крыжовнике (30 мг/100 г). При использовании этих продуктов в питании больных детей можно повысить усвоение железа из пищи почти в 5 раз.

В рационах детей с железодефицитной анемией квота мяс­ных продуктов должна быть увеличена примерно на 15-20 %. Суточную норму мяса лучше давать дробно - в 2 приема, в первой половине дня с овощным блюдом или серыми кашами, причем предпочтение отдается овсяной и гречневой. Употреб­ление каш из белых круп (рисовая, манная), а также макарон­ных изделий должно быть ограничено, а в острый период заболевания полностью исключено из диеты больного ребенка.

Продукты с высоким содержанием железа

Продукты, содержащие гемовое железо	Железо, мг/100 г продукта	Продукты, содержащие негемовое железо	Железо, мг/100 г продукта
Баранина Субпродукты (печень, почки) Печеночный паштет Крольчатина Мясо индейки Гусятина и утятина Ветчина Говядина Рыба (форель, семга, кета) Свинина	10,5 4,0-16,0 5,6 4,0 4,0 4,0 3,7 1,6 1,2 1,0	Соя Мак Пшеничные отруби Джем ассорти Свежий шиповник Грибы (сушеные) Сухие бобы Сыр Щавель Смородина Овсяные хлопья Шоколад Шпинат Вишня «Серый» хлеб Яйца (желток)	19,0 15,0 12,0 10,0 10,0 10,0 4,0-7,0 6,0 4,6 4,5 4,5 3,2 3,0 2,9 2,5 1,8

Помимо диетотерапии, при лечении анемии следует исполь­зовать лекарственные препараты железа в возрастной дозиров­ке. Дают препараты железа сразу после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой или соком черной смородины, обле­пихи, цитрусовых, что способствует лучшей абсорбции железа в кишечнике.

Хорошим источником железа и аскорбиновой кислоты яв­ляются сухой концентрированный напиток "Золотой шар" ("Валетск", Россия), обогащенный этими элементами, и пюре "Малина-черная смородина" ("Сэмпер", Швеция). В черной смородине отсутствует фермент аскорбиназа, поэтому витамин С в ней не разрушается.

ВНИИ мясной промышленности и Институтом питания РАМН разработан продукт "Гемалад" для лечебно-профилак­тического питания детей старше 3 лет, страдающих железоде­фицитной анемией. Продукт приготовлен на основе термокоа-гулированной говяжьей крови с добавлением сухого молока, сливочного масла, сахара, какао-порошка, орехов, пектина, ванилина. Продукт имеет приятный сладковатый вкус, напо­минающий вкус кондитерских изделий. Продукт "Гемалад" назначают в качестве пищевой добавки на завтрак или полдник в количестве 50-75 г в сутки, в зависимости от возраста, что соответствует суточной дозе же­леза 6-9 мг. Показания к назначению "Гемалада" ограничи­ваются наличием у ребенка пищевой аллергии в связи с при­сутствием в составе продукта облигатных аллергенов (какао, орехи, а также сухое молоко, сахар).

Таким образом, диетотерапия не имеет самостоятельного значения в лечении железодефицитной анемии и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии. Тем не менее, следует помнить, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета – один из реальных факторов профилактики сидеропенических состояний.