I посещение:

1. Обезболивание.

2. Частичное препарирование кариозной полости.

3. Вскрытие полости зуба.

4. Наложение девитализирующей пасты.

5. Закрытие полости зуба временной повязкой.

II посещение:

1. Удаление временной повязки или пломбы.

2. Проверка болевой чувствительности.

3. Окончательное препарирование кариозной полости.

4. Вскрытие и раскрытие полости зуба.

5. Ампутация коронковой пульпы.

6. Экстирпация корневой пульпы.

7. Медикаментозная обработка полости зуба.

8. Механическая и медикаментозная обработка коревого канала.

9. Высушивание корневого канала.

10. Пломбирование корневого канала.

11. Рентгенконтроль качества пломбирования.

12. Наложение изолирущей подкладки.

13. Наложение постоянной пломбы.

Девитальный комбинированный метод.

Девитальный комбинированный метод лечения пульпита используется в многокорневых зубах при невозможности в силу анатомических особенностей произвести экстирпацию девитализированной пульпы из всех каналов. При этом в проходимых каналах осуществляют экстирпацию пульпы, а в труднопроходимых – ампутацию. Хорошо проходимые каналы пломбируют, как обычно, до уровня физиологической верхушки. В труднопроходимых каналах проводят мумификацию оставшейся пульпы.

* Ошибки и осложнения при лечении пульпита:

1. Диагностические ошибки.

2. Ошибки, связанные с обезболиванием

- аллергические реакции, индивидуальная непереносимость анестетика

- травма сосудов и образование гематомы

- травма периферических ветвей тройничного нерва (парестезии, болевые

ощущения, снижение чувствительности, неврит травмированной ветви и др)

- инфицирование места вкола

3. Химическое раздражение пульпы сильнодействующими медикаментами.

4. Механическое раздражение пульпы.

5. Перфорация свода полости зуба.

6. Раздражение и дополнительное инфицирование корневой пульпы.

7. Перфорация стенок коронки зуба.

8. Перфорация дна полости зуба.

9. Перфорация стенки корневого канала.

10. Поломка эндодонтического инструмента в корневом канале.

11. Неполное удаление пульпы из корневого канала.

12. Кровотечение из корневого канала.

13. Ожог около верхушечных тканей при проведении диатермокоагуляции.

14. Наложение девитализирующей пасты на невскрытую точку.

15. Длительное нахождение девитализирующей пасты в полости зуба.

16. Недостаточная герметизация временной пломбой девитализирующей

пасты.

17. Неправильное пломбирование корневого канала (недопломбирование,

перепломбирование).

Контрольные вопросы:

1. Классификация методов лечения пульпита.

2. Метод витальной экстирпации - показания, противопоказания,

этапы проведения.

3. Метод девитальной экстирпации - показания, противопоказания,

этапы проведения.

Глава 23 Инструментальная обработка корневого канала. Последовательность и основные методики. Медикаментозная обработка корневого канала. Лекарственные средства

Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов должны проводится обязательно, независимо от их первоначальной ширины и диагноза, по поводу которого проводится эндодонтическое лечение, в том числе при лечении пульпита и депульпирования зубов по ортопедическим показаниям.

В практической эндодонтии этот этап называют расширением корневых каналов.

Задачи инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов:

1) очищение корневого канала от остатков пульпы или ее распада, микроорганизмов, размягченного инфицированного дентина и т.д.;

2) расширение канала и придание ему формы, удобной для пломбирования;

3) очищение стенок канала для обеспечения плотного прилегания к ним пломбировочного материала.

Правила проведения инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов:

1. Механическую обработку корневых каналов осуществляют с помощью

полного набора качественного эндодонтического инструментария.

2. Инструменты следует использовать в строгой последовательности,

соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной

техникой расширения корневого канала.

3. Перед началом механической обработки корневого канала обязательно

должна быть определена рабочая длина.

3. В процессе механической обработки обязательно применение препаратов

для химического расширения корневых каналов (гелей-эндолубрикантов).

4. Систематически должно проводиться промывание каналов растворами

антисептиков.

5. В результате инструментальной обработки канал должен быть расширен

не менее чем на два номера эндодонтических инструментов по сравнению с

первоначальной шириной, но не менее чем до №25.

6. Апикальная часть канала должна быть расширена не меньше чем до №25

по ISO, т.к.меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и

запломбировать канал. Файл, которым была закончена обработка

апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется

основным или мастер-файлом (Master file).

7. Основным критерием достаточности механической обработки корневого

канала является появление в процессе инструментальной обработки

тактильного ощущения плотного дентина и наличие белых дентинных

опилок.

8. Каналу должна быть придана конусообразная форма с воронкообразным

расширением в области устья.

9. В области физиологической верхушки должен быть сформирован

конусовидный апикальный упор. Апикальное отверстие должно сохранить свое естественное анатомическое сужение.

Методы механической обработки (расширения) корневых каналов подразделяют на две группы:

1. Апикально-корональные методы.

Предусматривают обработку и расширение корневого канала по направлению от апикального отверстия к устью, применяя инструменты от меньшего размера к большему.

• Стандартная техника.

Методика предусматривает расширение канала К-файлами и включает несколько этапов:

1) Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или К-файлом (№10 по ISO). Определяется рабочая длина и фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.

2) Расширение корневого канала на рабочую длину.

Сначала проводится обработка канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал был пройден (в данном случае №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными движениями («подзаводка часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями инструмента. Когда движения К-файла в канале станут свободными, он извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15), затем канал последовательно обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20, 25, 30 и т.д.

В процессе инструментальной обработки канал периодически промывают раствором антисептика. Канал расширяют до заранее намеченного размера

(до №40 по ISO), но не меньше чем до №25.

Применение этой методики показано:

- при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением;

- при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение

каналов может привести к перфорации или трещине корня;

Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод малопригоден.

• Техника «Step-Baсk» («шаг назад»)

Это одна из наиболее простых, универсальных и эффективных методик инструментальной обработки корневых каналов. Для данной методики необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала.

Методика расширения корневых каналов по методике «Step-Baсk» предусматривает последовательное проведение нескольких этапов обработки:

1) Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или К-файлом (№10 по ISO). Определяется рабочая длина и фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.

2) Формирование апикального упора.

Цель этапа - создание в области физиологической верхушки уступа,

являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчевых

штифтов и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе

пломбирования.

Сначала К-файлом того же размера, что и инструмент, которым канал был пройден до верхушки (в данном случае №10 по ISO). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. Когда движения К-файла в канале станут свободными. Его извлекают из канала, вводят К-файл следующего размера (в данном случае №15 по ISO) и аналогичным образом обрабатывают канал также на рабочую длину. Последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до уровня физиологической верхушки на три-четыре размера больше первоначального, (но не меньше №25 по ISO).

В процессе инструментальной обработки канал периодически промывают раствором антисептика.

В результате такой обработки апикальной части канала придается конусовидная форма, соответствующая форме стандартного эндодонтического инструмента (конусность 2%), а в области физиологического апикального отве6рстия создается уступ –

апикальный упор.

Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется мастер-файлом.

3) Инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.

Цель этапа – придание каналу конусообразной формы.

Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер файла (№30 по ISO). Он вводится на 1 мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала. Затем мастер-файлом (№25 по ISO) канал проходят на рабочую длину, чтобы апикальная часть канала заблокировалась дентинными опилками.

Следующий файл (№35 по ISO) вводится на 2 мм меньше рабочей длины, обрабатывается канал и вновь проходят канал мастер-файлом.

Следующий файл (№40 по ISO) вводится на 3 мм меньше рабочей длины, обрабатывается канал и вновь проходят канал мастер-файлом.

Канал периодически промывается раствором антисептика.

4) Формирование средней и устьевой части корневого канала.

Цель этапа – придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения медикаментозной обработки и пломбирования.

Этот этап проводят инструментами для расширения устья корневого канала, последовательно применяя их от меньшего размера к большему (№1-№2-№3). Обрабатывается только прямолинейная часть канала.

Затем канал проходят мастер-файлом для восстановления проходимости и промывают раствором антисептика.

5) Выравнивание стен6ок корневого канала.

Цель этапа – Сглаживание стенок канала, придание ему конусообразной

формы от апикального отверстия до устья.

Проводится механическая обработка корневого канала по всей длине Х-файлом на один размер тоньше мастер-файла, совершая возвратно-поступательные пилящие движения.

В заключении канал обильно промывают раствором антисептика.

2. Коронально-апикальные методы.

Предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикалъному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему.

При применении этих методов сначала расширяются устъевая и средняя треть корневого канала, затем определяется рабочая длина, после этого обрабатывается апикалъная часть канала и создается апикалъный упор.

Данные методы показаны:

• при значительной инфицированности содержимого корневого канала, когда

существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;

• при работе машинными никель-титановыми инструментами - профайлами,

GT-файлами, протейперами и т.д.;

• при распломбировании корневых каналов.

Преимущества коронально-апикальных методов:

1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала.

2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет

поэтапного удаления распада из канала.

3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.

4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части канала.

5. Снижается риск блокирования апикальной части канала мягкими тканями

и дентинными опилками.

6. Снижается риск «потери рабочей длины».

7. Сохраняется анатомическая форма канала.

Недостаток короналъно-апикальных методов:

В начале работы нет возможности определить проходимость и рабочую

длину канала, что создает психологический дискомфорт по сравнению с апикально-корональнами методами.

• Техника «Step-Down»(«от коронки вниз»)

Методика предусматривает поэтапную обработку и расширение корневого канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

1) Введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.

Сначала в корневой канал пытаются вводят на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO.Если ввести этот файл на такую глубину не удается, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, проводится механическая обработка этой части канала.

2. Определение «временной рабочей длины» корневого канала.

Делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, не доведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной». Для определения «временной рабочей длины» можно также использовать диагностическую рентгенограмму.

3) Прохождение апикалъной части канала на «временную рабочую длину».

В корневой канал до упора вводят К-файл №35, затем осторожно, без апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из канала.

Далее берут К-файл №30, его вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и извлекают из канала.

Затем аналогичную работают К-файлом №25, затем № 20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины», в данном случае до №25.

4) Определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтичесим инструментом, введенньш в канал на «временную рабочую длину», Определяется «окончательная рабочая длина».

5) Расширение корневого канала.

Проведение этого этапа начинают с введения в канал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят его в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем работают К-файлом №30, затем №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины»

(№30 по ISO).

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока его апикальная часть не будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше чем до №25 (в данном случае до №40).

Данная техника позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, но он довольно трудоемкий. Поэтому данный метод чаще применяют при расширении каналов вращающимися никель-титановыми инструментами.

Средства и методы медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов.

Вещества, применяемые для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:

• обладать бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам,

находящимся в корневых каналах;

• проникать в дентинные канальцы, очищать просвет канала от органических

остатков, способствовать эвакуации их из канала;

• быть безвредными для периапикальных тканей и организма в целом.

Методы медикаментозной обработки корневых каналов зубов:

1. Антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества.

Нужно отметить, что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение правил асептики, при такой обработке существует достаточно большой риск проталкивания содержимого канала за верхушку корня.

2. Антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата.

В основном этот метод применяется при обработке канала очень сильными антисептиками (20% спиртовый раствор хлоргексидина, фенол, крезол, формалином и др.)

3. Промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу широко применяется в практической эндодонтии.

Методика проведения:

1) Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом помещается наконечник слюноотсоса или «пылесоса», который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.

2) Промывание канала проводится через специальную эндодонтическую иглу (иглы тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстие для

того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала). Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагатъся на 3-5 мм от апикального отверстия.

Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и надевают

стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения иглы в канал. Шприц для промывания корневых каналов с эндодонтической иглой называется эндодонтическим шприцом (объемом 2 мл, имеет резьбу для закрепления иглы).

3) Раствор антисептика вводится в канал шприцом струйно под небольшим давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1-2 мл антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 5-20 мл антисептического раствора.

При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

4) Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал промывается дистиллированной водой, а затем высушивается бумажными штифтами.

4. Промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с исполъзованием ультразвука применяется для повышения эффективности антисептической обработки.

Методика проведения:

1) Канал после инструментальной обработки заполняют раствором антисептика через эндодонтическую иглу.

2) В просвет канала вводят тонкий ультразвуковой файл (должен свободно вибрировать в канале).

3) Включают аппарат, и проводят обработку канала в течение 30-60 с.

Препараты для медикаментозной обработки (промывания)

корневого канала.

В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов используют сильнодействующие антисептики:

* Гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее эффективным и распространенным препаратом для промывания корневых каналов.

Он применяется в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%.

При контакте раствора гипохлорита натрия с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. Гипохлорит натрия оказывает

- бактерицидное,

- дезодорирующее,

- слабое отбеливающее действие,

- растворяет живые, некротизированные и химически фиксированные ткани.

При проведении эндодонтического лечения проводится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-20 мл раствора гипохлорита натрия. Следует избегать выведения раствора в периапикальные ткани, т.к. при этом он оказывает раздражающее действие, может вызвать развитие эмфиземы тканей.

Гипохлорит натрия имеет резкий, неприятный не приятный запах и вкус.

* 3% водный раствор перекиси водорода (Н₂О₂) также применяется для промывания корневых каналов в процессе эндодонтичесщ лечения.

Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на возу и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа приводит к вспениванию, что способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок, а атомарный кислород оказывает бактерицидное действие. Кроме того, перекись водорода обладает гемостатическими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы. Следует избегать выведения перекиси водорода в периапикальные ткани, так как при этом она может вызвать развитие эмфиземы тканей.

В отличие от гипохлорита натрия, перекись водорода не обладает способностью растворять некротизированные органические ткани. и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более что между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате эффективность медикаментозной обработки корневого канала значительно повышается.

* Йодинол является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Препарат имеет темно-синий цвет. Он обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную реакцию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.

В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, т.к. при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается. Обработка корневых каналов йодинолом проводится при помощи пропитанных бумажных штифтов или ватных турунд.

Контрольные вопросы:

1. Задачи инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов.

2. Правила проведения инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов.

3. Апикально-коронарный метод – стандартная методика.

4. Апикально-коронарный метод – методика Step-back.

5. Коронарно-апикальный метод – Step-Down.

6. Методы медикаментозной обработки корневых каналов зубов

7. Препараты для медикаментозной обработки (промывания) корневого канала.