Методические указания

Учебная дисциплина «Пропедевтическая стоматология» является обязательным компонентом Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования 3-го поколения 2000 года. Учебное пособие составлено в соответствии с примерной программой дисциплины «Пропедевтическая стоматология» (Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 г.).

В соответствии с Учебным планом по специальности 060105 – Стоматология, утвержденным ректором Кировской государственной медицинской академии, дисциплина «Пропедевтическая стоматология» изучается студентами стоматологического факультета на 3-м, 4-м и 5-м семестрах обучения. Итоговой формой контроля является экзамен, который сдается студентами-стоматологами в зимнюю сессию на 3-м курсе.

Пропедевтическая стоматология является дисциплиной, которая объединяет в себе несколько разделов, связанных с соответствующими стоматологическими специальностями: пропедевтика терапевтической стоматологии, пропедевтика хирургической стоматологии и пропедевтика ортопедической стоматологии.

Общий объем изучения дисциплины «Пропедевтическая стоматология» составляет 405 часов, из них 270 часов – аудиторные (лекции и практические занятия). На пропедевтику терапевтической стоматологии приходится 205 часов подготовки студентов, в том числе 26 практический занятий, каждое из которых длится по 4 учебных часа.

Содержание учебно-методического пособия точно отражает рабочую программу кафедры стоматологии Кировской ГМА по терапевтической части дисциплины «Пропедевтическая стоматология», т.е. название и содержание каждой из основных 26 глав точно отражает темы всех 26 практических занятий по данному разделу дисциплины.

В результате изучения пропедевтической стоматологии студент должен приобрести навыки клинического мышления и освоить на стоматологических фантомах все основные манипуляции, относящиеся к компетенции врача-стоматолога. Итогом обучения дисциплине «Пропедевтическая стоматология» должен стать такой уровень знаний и практических умений, который можно охарактеризовать как полная готовность студента к самостоятельному лечению больных с патологией зубов и полости рта, что составляет программу подготовки на клинических дисциплинах стоматологического профиля.

Глава 18 Топографо-анатомическая характеристика полостей зубов верхней и нижней челюстей

• Эндодонтия -раздел терапевтической стоматологии, рассматривающий манипуляции лечебного характера в полости зуба, корневых каналах и прилегающих к ним тканях при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта.

С клинической точки зрения выделяют также понятие эндодонт, как

пульпо-апикалъный комплекс, т.е. - комплекс тканей, включающий «верхушечный периодонт, костную ткань периапикалъной области, пульпу, предентин и внутренний околопулъпарный слой дентина, которые связаны между собой морфологически, функционалъно и клинически.

В практической эндодонтии выделяют:

1) Рентгенологическая верхушка корня - самый удаленный от коронки участок корня зуба по рентгенограмме.

2) Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие)-место выхода корневого канала на поверхность корня зуба.

Если анатомическое апикальное отверстие располагается на верхушке корня, то говорят, что анатомическая и рентгенологическая верхушки совпадают. Однако в большинстве случаев, за счет искривления апикальной части корневого канала, анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки.

3) Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) - участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0,5-2 мм от анатомической верхушки.

Физиологическая верхушка является границей между корневой пульпой и тканями периодонта.

Важным с практической точки зрения является наличие мелких ответвлений от корневого канала, чаще в области верхушки корня. Эти ответвления образуют в области верхушки корня апикапьную дельту и называются делътовидными ответвлениями. Они обычно отходят под углом от магистрального канала и могут заканчиваться слепо или сообщаются с периодонтом. Добавочные каналы, расположенные в средней или пришеечной части корня, называются пульпо-периодонтальными анастомозами.

Неразветвленный корневой канал имеют только 33% всех корней зубов,

50% корней имеют по одному ответвлению, а остальные 17% - множественные ответвления.

Невозможность удаления содержимого дельтовидных ответвлений и дополнительных каналов приводит к сохранению в них некротизированных участков пульпы и патогенных микроорганизмов. Это может явиться источником развития и прогрессирования периодонтита и требует адекватного медикаментозного воздействия в процессе эндодонтического лечения.

Распространение кариозного процесса вглубь дентина приводит к инфицированию пульпы и развитию ее воспаления – пульпита. Начинается активный рост микрофлоры и образование токсических веществ (эндо- и экзотоксины), повреждение тканей пульпы сначала в полости зуба, потом в корневых каналах. Происходит инфильтрация дентина стенок корневого канала бактериями и их токсинами, продуктами распада пульпы.

Если лечение не проведено или проведено неадекватно, через корневой канал происходит инфицирование периодонта и костной ткани в области верхушки корня и развивается верхушечный (апикальный) периодонтит.

Очаги острого и хронического воспаления в пульпе и периодонта могут служить источником развития одонтогенных воспалительных процессолв челюстно-лицевой области, способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем. Поэтому пульпит и периодонтит требуют своевременного, адекватного и эффективного эндодонтического лечения.

Показаниями к проведению эндодонтичвского лечения:

1. Воспаление пульпы зуба - пульпит.

2. Воспаление тканей верхушечного периодонта – периодонтит с отсутствием

или наличием деструктивных изменений в периапикальных тканях.

3. Депульпирование зуба по ортопедическим, пародонтологическим и ортодонтическим показаниям.

4. Травма зуба, повлекшая за собой необратимое повреждение пульпы и необходимость ее удаления с пломбированием корневых каналов.

5. Наличие условий для сохранения зуба и проведения эндодонтического лечения.

Критериями для сохранения зуба и проведения лечения являются:

• функциональная ценность зуба в перспективе;

• возможность восстановления коронки зуба;

• достаточная устойчивость зуба;

• эффективность проводимых лечебных манипуляций;

• удовлетворительное общее состояние пациента.

Основные противопоказания к проведению эндодонтического лечения, в том числе повторного - «перелечивания»):

1. Значительное разрушение тканей зуба, невозможность восстановления его

формы и функции после проведения эндодонтического лечения.

2. Наличие в периодонте пораженного зуба очага воспаления, у которого

связь с заболеваниями внутренних органов или который является

источником одонтогенного воспалительного процесса (гайморит,

остеомиелит и т.д.).

3. Значительная утрата тканей пародонта, подвижность зуба III-IVстепени.

4. Вертикальный перелом корня зуба.

5. Неэффективность проводимых лечебных эндодонтических мероприятий.

6. Тяжелое общее состояние пациента.

7. Неадекватное поведение пациента, его нежелание сотрудничать с врачом.

Многие из перечисленных противопоказаний являются относителъными, эндодонтическое лечение провести возможно при наличии в лечебном учреждении специального оборудования, инструментария и условий работы.

* Топография полостей постоянных зубов.

Полости зубов верхней челюсти

Центральный резец – по форме соответствует внешним очертаниям зуба; вблизи режущего края коронки имеет вид щели, идущей в медиолатеральном направлении; в своде полости два небольших углубления, соответствующих углам коронки, а между ними – еще 1-2 углубления, соответствующих бугоркам режущего края.; язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки; коронковая полость, постепенно суживаясь, без резкой границы переходит в прямой широкий, хорошо проходимый корневой канал; верхушечное отверстие одно, редко имеются дополнительные отверстия канала.

Боковой резец – коронковая полость сжата в губоязычном направлении и имеет вид щели; в своде ее три углубления, соответствующих бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое; ширина полости наибольшая в области шейки зуба; коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, на распиле овальной формы, вытянутый в вестибуло-небном направлении; корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня.

Клык – полость веретенообразная, наибольший диаметр имеет в области шейки зуба; в направлении режущего бугорка коронки глубоко в своде имеется углубление для рога пульпы; это следует иметь в виду при трепанации коронки с целью удаления пульпы или ее распада; трепанационное отверстие при этом должно соответствовать диаметру наиболее широкой части полости зуба; корневой канал широкий, постепенно сужается в направлении верхушечного отверстия; редко наблюдается два корневых каналов, на поперечном распиле канал овальной формы, верхушечное отверстие одно, довольно широкое.

Первый премоляр – коронковая полость соответствует внешним контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении; на поперечном распиле имеет вид щели; в своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже язычного; дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны устья корневых каналов; небный канал шире, короче, более прямой и доступный для обработке; щечный канал более узкий, нередко изогнутый; оба канала труднопроходимы; в верхушечной части корня часто определяются тонкие ответвления от основного канала и слепые ходы; расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, так и в средней; раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться; корневые каналы вместе с корнем отклонены кзади от вертикальной оси зуба и имеют одно или несколько верхушечных отверстий.

Второй моляр – так же как и у первого премоляра верхней челюсти, полость коронки имеет вид узкой щели, соответствует внешним контурам коронки зуба; в своде полости два углубления для рогов пульпы – щечное и язычное, из которых щечное выражено лучше; наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой, хорошо проходимый корневой канал с одним или несколькими отверстиями; нередко зуб имеет два самостоятельных корневых канала – щечный и язычный, при этом устья расположены по краям дна полости в направлении щечной и язычной поверхности зуба.

Первый моляр – коронковая полость имеет форму неправильного четырехугольника; свод полости проецируется близко к шейке зуба; имеющиеся в своде четыре углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности; форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов; на дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость; небный канал широкий прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями; в щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий.

Второй моляр – полость коронки кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника; в своде полости четыре углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещечному бугорку; свод полости проецируется на уровне шейки зуба; по мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель; на дне полости определяется три устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение; дно полости расположено выше шейки зуба; небный канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо проходим; щечные каналы – передний и задний – могут иметь несколько узких отверстий.

Третий моляр – ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба полость может иметь разнообразную форму, корневых каналов может быть до трех; полость коронки и каналы могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня.

Полости зубов нижней челюсти

Центральный резец – коронковая полость на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное; на распиле в сагиттальной плоскости коронковпая полость имеет форму острого клина; она постепенно переходит в корневой канал; на поперечном распиле корневой канал овальный, сдавлен в медиолатеральном направлении, прямой, узкий, плохо прохопроходимый; иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети.

Боковой резец – полость зуба в целом повторяет контуры коронки и корня; она более обширна, чем у центрального резца; коронковая полость в виде узкой щели; свод ее заканчивается узким клином, на вершине которого имеются три углубления, соответствующие бугоркам режущего края; единственный корневой канал на поперечном распиле имеет форму вытянутого овала, заканчивается одним верхушечным отверстием; в корневом канале могут быть дополнительные ответвления, верхушка корня отклонена латерально.

Клык – четкой границы между коронковой полостью и каналом корня не определяетя; веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы; в области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы; соответственно язычному валику также есть небольшое углубление; канал в средней части корня раздвоен; верхушечная треть корневого канала может быть отклонена латерально.

Первый премоляр – коронковая полость зуба на поперечном распиле округлой формы; в своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы; постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием.

Второй премоляр – коронковая полость на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы; соответственно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления; коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием; верхушка корня отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти.

Первый моляр – дно коронковой полости имеет очертания прямоугольника с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один – в заднем; между устьями каналов определяется выпуклость; каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, при чем заднеязычное выражено наиболее хорошо; в переднем корне два канала иногда имеют общее устье; корневые каналы переднего корня часто имеют дополнительные ответвления; в заднем корне один, хорошо проходимый прямой канал.

Второй моляр – на поперечном распиле имеет форму прямоугольника, а в результате отложения вторичного дентина – часто щелевидная; в своде полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на жевательной поверхности; дно коронковой полости выпуклое, с тремя устьями корневых каналов; два канала расположены в переднем корне, один – в заднем, который хорошо доступен инструментальной обработке.

Третий моляр – отмечаются индивидуальные особенности строения соответственно форме коронки и корней; коронковая полость по строению иногда похожа на полость второго моляра; на дне полости три устья корневых каналов.

* Методика вскрытия и раскрытия полости различных групп зубов.

Методика вскрытия полости различных групп зубов.

Одним из этапов лечения пульпита является вскрытие полости зуба. Процедура болезненна, поэтому должна осуществляться осторожно и тщательно, под анестезией. Вскрытие полости зуба – создание точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба. Вскрывать кариозную полость зуба удобнее через кариозную полость по кратчайшему пути в сторону ближайшего, наиболее выступающего рога пульпы. Направление бора должно быть примерно под углом 450 к вертикальной оси зуба, что обеспечивает наименьшую травму пульпы и обнажение лишь одного рога пульпы. Вскрытие проводится шаровидным бором, прерывистыми движениями, в направлении от полости зуба к жевательной поверхности, т.е. «на себя». В некоторых случаях приходится прибегать к трепанации коронок интактных зубов алмазными или твердосплавными борами с помощью турбинной установки, направляя бор параллельно оси зуба.

Верхняя и нижняя челюсть:

• в резцах – в области одного из ее рогов;

• в клыках – в направлении выступающей коронковой пульпы, примерно при пересечении поперечной и продольной плоскостей, проходящих через режущий бугор и экватор коронки зуба;

• в премолярах – в области щечного бугра;

• в молярах – в направлении переднещечного рога пульпы.

Методика раскрытия полости различных групп зубов.

Раскрытие полости зуба – это удаление крыши (свода) полости зуба. Правильно раскрытая полость зуба не должна иметь навесов, стенки кариозной полости плавно, без уступов переходят в коронковую полость. Это обеспечивает свободный доступ к устьям корневых каналов, способствует их качественной обработке, исключает поломку инструмента в канале.

Дальнейшая работа в полости зуба – расширение устьев корневых каналов, снятие нависающих краев – проводится шаровидным бором или устьевыми борами.

Контрольные вопросы:

1. Гистологическое строение, состав и функции эмали.

2. Гистологическое строение, состав и функции дентина.

3. Гистологическое строение, состав и функции цемента.

4. Гистологическое строение, состав и функции периодонта.

5. Анатомическое строение зубов верхней челюсти.

6. Анатомическое строение зубов нижней челюсти.

7. Топографо-анатомическое строение полости зубов верхней челюсти.

8. Топографо-анатомическое строение полости зубов нижней челюсти.