Методические указания

Учебная дисциплина «Пропедевтическая стоматология» является обязательным компонентом Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования 3-го поколения 2000 года. Учебное пособие составлено в соответствии с примерной программой дисциплины «Пропедевтическая стоматология» (Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 г.).

В соответствии с Учебным планом по специальности 060105 – Стоматология, утвержденным ректором Кировской государственной медицинской академии, дисциплина «Пропедевтическая стоматология» изучается студентами стоматологического факультета на 3-м, 4-м и 5-м семестрах обучения. Итоговой формой контроля является экзамен, который сдается студентами-стоматологами в зимнюю сессию на 3-м курсе.

Пропедевтическая стоматология является дисциплиной, которая объединяет в себе несколько разделов, связанных с соответствующими стоматологическими специальностями: пропедевтика терапевтической стоматологии, пропедевтика хирургической стоматологии и пропедевтика ортопедической стоматологии.

Общий объем изучения дисциплины «Пропедевтическая стоматология» составляет 405 часов, из них 270 часов – аудиторные (лекции и практические занятия). На пропедевтику терапевтической стоматологии приходится 205 часов подготовки студентов, в том числе 26 практический занятий, каждое из которых длится по 4 учебных часа.

Содержание учебно-методического пособия точно отражает рабочую программу кафедры стоматологии Кировской ГМА по терапевтической части дисциплины «Пропедевтическая стоматология», т.е. название и содержание каждой из основных 26 глав точно отражает темы всех 26 практических занятий по данному разделу дисциплины.

В результате изучения пропедевтической стоматологии студент должен приобрести навыки клинического мышления и освоить на стоматологических фантомах все основные манипуляции, относящиеся к компетенции врача-стоматолога. Итогом обучения дисциплине «Пропедевтическая стоматология» должен стать такой уровень знаний и практических умений, который можно охарактеризовать как полная готовность студента к самостоятельному лечению больных с патологией зубов и полости рта, что составляет программу подготовки на клинических дисциплинах стоматологического профиля.

Глава 10 Клиническая анатомия и гистология твердых тканей зуба в возрастном аспекте. Особенности анатомического и гистологического строения временных и постоянных зубов

Эмаль зубов

Эмаль покрывает коронку и частично шейку зуба. Она располагается поверх дентина, с которым связана структурно и функционально.

Эмаль - самая твердая и минерализованная ткань в теле человека. На органические вещества в ней приходится всего 3-4%. Содержание минеральных веществ 96-97%. Неорганические компоненты эмали представлены кристаллами гидроксиапатитов, фторапатитов и карбонатапатитов, представляющих собой сложные соединения на основе фосфатов кальция. Эмаль не содержит клеток, в ней нет нервных окончаний и кровеносных сосудов, она не способна к росту и регенерации. Однако в эмали происходит постоянный обмен вееств, которые поступают преимущественно из ротовой жидкости и в меньшей степени из дентина и пульпы зуба.

Структурно-функциональной единицей эмали является эмалевая призма. Эмалевые призмы представляют собой призматические образования, которые располагаются пучками перпендикулярно эмалево-дентинной границе, расходясь от нее радиально в направлении поверхности эмали.

Эмалевые призмы на продольном разрезе имеют S-образную форму, а на поперечном - овальную, аркадообразную, форму замочной скважины и т.д.

Структурными компонентами эмалевых призм являются палочковидные кристаллы апатита, компактно расположенные строго определенным образом, что придает призмам прочность и структурную идентичность. В центральной части призмы эти кристаллы ориентированы параллельно ее продольной оси, в периферических отделах они располагаются под углом 45-50° к поверхности призмы.

Органическая матрица окружает каждый кристалл и состоит из протеинов и липидов, которые заполняют пространство между апатитами. В составе эмалевых призм волоконных органических структур. Эмалевые призмы отделены друг от друга менее обызвествленным межпризменным веществом.

На шлифах эмали зуба выявляется ее оптическая неоднородность:

- полосы Гунтера-Шрегера выглядят как чередующиеся темные и светлые полосы различной ширины. Их существование объясняется S-образным изгибом эмалевых призм. В результате при изготовлении шлифа эмали одни пучки призм оказываются срезанными поперечно, другие - продольно.

- линии Ретциуса на продольном шлифе эмали имеют вид симметричных арок, идущих косо от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. На поперечных шлифах эти линии имеют форму колец, напоминающих годичные кольца роста на срезе дерева. Наличие этих полос объясняют цикличностью минерализации эмали в процессе ее развития и силовыми воздействиями на зуб.

В эмали имеются также эмалевые пластинки, эмалевые пучки и эмалевые веретена.

Эмалевые пластинки (ламеллы) - это тонкие листовидные полоски слабоминерализованной эмали, содержащие белки эмали и органические вещества из полости рта. Они начинаются на поверхности эмали и идут вглубь, иногда достигая эмалево-дентинной границы. Через эмалевые пластинки в толщу эмали могут проникать бактерии, вызывающие ее деминерализацию и разрушение (развитие кариеса).

Эмалевые пучки - это мелкие конусовидные образования, обращенные вершиной перпендикулярно эмалево-дентинной границе и проникающие в толщу эмали до 1/3 ее толщины. Они представляют собой участки слабоминерализованной эмали.

Эмалевые веретена - это места проникновения во внутренний слой эмали дентинных канальцев. Они представляют собой веретенообразные булавовидные образования, начинающиеся от эмалево-дентинной границы и распространяющиеся в эмаль на несколько микрон.

В некоторых участках эмалевые призмы искривлены и сплетены между собой. Такая эмаль называется грубой. Она более устойчива к сколам и механическим воздействиям. Грубая эмаль располагается в пришеечной области зубов, в области режущих краев и окклюзионных поверхностей.

Наружный слой эмали толщиной около 30 мк не содержит призм и является бесструктурным. Этот слой обычно располагается в пришеечной области, реже - на буграх. Для данного слоя характерна гиперминерализация.

В момент прорезывания зуба его эмаль покрыта кутикулой, образованной редуцированным эпителием эмалевого органа. Это тонкая органическая пластинка, которая после прорезывания зубов стирается, частично сохраняясь на боковых поверхностях и в пришеечной области коронки зуба.

Эмаль любого прорезавшегося зуба покрыта пелликулой - слоистой органической пленкой, состоящей из белков и гликопротеинов ротовой жидкости.

Дентин

Дентин - это твердая, бесклеточная, обызвествленная ткань, в состав которой входят 70-72% солей (фосфаты кальция и магния, фторид кальция), 20% органических веществ (в основном коллаген) и 10% воды.

Дентин составляет основную массу зуба и определяет его форму. В области коронки он покрыт эмалью, а в области корня - цементом. В центральной части зуба находится пульпа, с которой дентин связан структурно, функционально и онтогенетически. В первую очередь это обусловлено тем, что дентин в процессе развития зуба продуцируют одонтобласты (дентинобласты) - клетки, тела которых лежат в периферическом слое пульпы, лежат в периферическом слое пульпы, а их отростки, заключенные в дентинные канальцы, пронизывают всю толщину дентина.

Дентин пронизан сложной системой дентинных канальцев (дентинных трубочек), идущих радиально от пульпы до эмалево-дентинной границы в коронковой части зуба и до цементо-дентинной границы в корне зуба. Некоторые канальцы проникают в эмаль (эмалевые веретена). Плотность расположения дентинных канальцев в околопульпарном дентине составляет 75 000/мм², в наружном -15 000-30 000/мм².

В дентинных канальцах располагаются отростки одонтобластов (волокна Томса), окруженные дентинной жидкостью. Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических кровеносных сосудов пульпы и по белковому составу сходна с плазмой крови. Дентинные канальцы принимают участие в обмене веществ и обеспечивают трофику дентина. Дентинные канальцы по своему ходу дают мелкие боковые ветви, анастомозирующие друг с другом. Стенки дентинных канальцев состоят из перитубулярного дентина, в котором коллагеновые волокна имеют циркулярное направление и степень минерализации которого повышена. Дентин, расположенный между дентинными канальцами, называется интертубулярным (межканальцевым).

Обызвествленное межклеточное вещество дентина содержит коллагеновые волокна и основное вещество, представленное протеогликанами, связанными с кристаллами гидроксиапатита. Кристаллы откладываются в виде глыбок и сливаются в глобулы. Внутренняя часть дентина, прилежащая к пульпе зуба, солей не содержит и называется предентином.

В дентине выделяют два слоя, отличающиеся ходом коллагеновых волокон и степенью минерализации:

- околопульпарный дентин - внутренний слой дентина, в котором коллагеновые волокна располагаются тангенциально, т.е. параллельно эмалево-дентинной границе и перпендикулярно дентинным канальцам. Эти волокна называются волокнами Эбнера.

- плащевой дентин - наружный слой дентина, в котором преобладают коллагеновые волокна, располагающиеся радиально, параллельно дентинным трубочкам. Эти волокна называются волокнами Корфа.

Матрикс плащевого дентина менее минерализован и содержит меньше коллагеновых волокон, чем матрикс околопульпарного дентина.

Благодаря особенностям своего строения и химического состава, дентин препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой эмали, покрывающей его в области коронки зуба.

Болевая чувствительность поверхности дентина объясняется гидродинамической теорией. Согласно этой теории, болевые ощущения возникают в результате движения жидкости в дентинных канальцах. В норме дентинные канальцы содержат отростки одонтобластов и дентинную жидкость. В случае обнажения поверхности дентина, например, в результате стоматологических вмешательств или заболеваний твердых тканей зуба, дентинные канальцы открываются. Внешние воздействия на такую поверхность вызывают резкие, толчкообразные движения дентинной жидкости в канальцах. Это приводит к таким же резким, толчкообразным движениям отростков и тел одонтобластов. В результате происходит индуцирование болевого импульса рецепторным аппаратом пульпы зуба.

Движения дентинной жидкости могут возникать при препарировании дентина, высушивании ее воздухом, действии механических, температурных и химических раздражителей. Если внешнее воздействие является достаточно сильным или продолжается в течение длительного времени, возможны полная аспирация тел одонтобластов в дентинные канальцы, растяжение или разрыв нервных волокон, приводящие к гибели слоя одонтобластов на соответствующем участке пульпы зуба.

При патологических процессах, если наружная поверхность дентина начинает разрушаться, одонтобласты вырабатывают заместительный дентин (иррегулярный дентин, третичный дентин). Он формируется в полости зуба локально в области проекции очага поражения. В отличие от «нормального» дентина, заместительный дентин слабо и неравномерно минерализован, характеризуется неправильным ходом дентинных канальцев или даже их полным отсутствием.

Эмалево-дентинное соединение

Эмалево-дентинное соединение (эмалево-дентинная граница) имеет фестончатый, волнообразный вид. На поверхности дентина имеется система анастомозирующих гребешков, вдающихся в соответствующие им углубления эмали. Эти структуры обеспечивают прочное соединение эмали и дентина. Эмалево-дентинная граница является зоной повышенной минерализации.

Пульпа зуба

Пульпа зуба расположена в пульпарной полости коронки и в корневых каналах. Она представляет собой специализированную, обильно васкуляризованную и иннервированную, высокореактивную рыхлую соединительную ткань.

Функции пулъпы зуба связаны с ее строением и особенностями жизнедеятельности. За счет многочисленных сосудов, находящихся в ней, пульпа обеспечивает трофику дентина. В результате деятельности одонтобластов происходит синтез дентина. Дентинообразование продолжается на протяжении всего времени существования зуба. Это приводит к постепенному уменьшению объема полости зуба и облитерации корневых каналов. При патологических процессах в твердых тканях зуба за счет выработки заместительного дентина одонтобластами, развития клеточных и гуморальных реакций реализуется защитная функция пульпы. Благодаря большому количеству нервных окончаний, присутствующих в пульпе, обеспечивается ее сенсорная функция.

В пульпе зуба выделяют три слоя:

1. Периферический слой пульпы (одонтобластический) представлен компактным слоем тел одонтобластов, расположенных в несколько рядов (от 1 до 8) на границе с предентином перпендикулярно его внутренней поверхности. Тела одонтобла-стов имеют цилиндрическую или слегка грушевидную форму. От каждого одонтобласта отходит один периферический отросток в соответствующий дентинный каналец, Эти отростки называются волокнами Томса. Соседние одонтобласты связаны между собой межклеточными соединениями. Одонтобласты выполняют дентинообразующую, трофическую и сенсорную функции. Между ними располагаются кровеносные капилляры и нервные волокна.

2. Промежуточный слой пульпы (субодонтобластический) развит только в коронковой пульпе и состоит из наружной и внутренней зон.

Наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля; зона, бедная клеточными ядрами) содержит отростки клеток нижележащего слоя, сеть нервных волокон (субодонтобластическое нервное сплетение) и кровеносные капилляры.

Внутренняя зона промежуточного слоя содержит малодифференцированные клетки, которые могут дифференцироваться в одонтобласты, поэтому их часто называют преодонтобластами. В этой зоне имеются фибробласты и лимфоциты, а также незрелые коллагеновые волокна, капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна.

3. Централъный слой пульпы представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, адвентициальные клетки, коллагеновые и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество. В данном слое располагаются более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

Коронковая пульпа - рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. Она содержит большое количество клеточных элементов. Количество слоев одонтобластов в периферическом слое коронковой пульпы колеблется от 3 до 8. Кровеносные сосуды представлены тонкой капиллярной сетью. Поэтому в коронковой пульпе при воспалительном процессе достаточно быстро развивается отек, нарушается микроциркуляция и происходят необратимые изменения.

Корневая пульпа - соединительная ткань с большим количеством коллагеновых волокон и меньшим - клеточных элементов. По сравнению с коронковой пульпы, она обладает значительно большей плотностью. Количество слоев одонтобластов 1-2. Тип кровоснабжения корневой пульпы - магистральный за счет проходящего по корневому каналу сосудисто-нервного пучка. При воспалительном процессе в пульпе отек в ней не выражен, микроциркуляция не нарушается. В результате корневая пульпа достаточно длительное время сохраняет жизнеспособность и выполняет барьерную функцию, даже в случае гибели коронковой части пульпы.

С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обыз-вествленных структур. Это дентикли - округлые или неправильной формы обызвествленные образования размером до 2-3 мм. Они могут заполнять всю коронковую полость зуба. Дентикли, вызывая сдавление нервных окончаний, могут приводить к возникновению болей (так называемый конкрементозный пульпит). Могут изменять конфигурацию полости зуба.

Цемент зуба

Цемент - это твердая, обызвествленная ткань, которая покрывает поддесневую часть зуба - его корни и шейку. Цемент состоит из 70% неорганических и 30% органических веществ. По своему строению и химическому составу цемент напоминает грубоволокнистую кость, но не имеющую сосудов. Толщина цемента максимальна в области верхушки корня и минимальна в области шейки. Питание цемента осуществляется со стороны периодонта за счет диффузии.

Цемент является компонентом поддерживающего аппарата зуба, обеспечивая прикрепление волокон периодонта к зубу. Он защищает дентин от повреждающих воздействий. Через систему лакун и канальцев цемента происходит проникновение в дентин питательных веществ из периодонта, что особенно важно для депульпированных зубов. Откладываясь в области верхушки корня, цемент сохраняет общую длину зуба, компенсируя стирание эмали в результате ее изнашивания.

В зависимости от строения и состава выделяют два вида цемента:

- клеточный цемент покрывает верхушку корня зуба и область бифуркафии или трифуркации корней. Он состоит из клеток и межклеточного вещества. К числу клеточных элементов относятся цементобласты и цементоциты.

Цементобласты - активные клетки, которые синтезируют межклеточное вещество. Они располагаются на поверхности цемента в прикорневых участках периодонта. Цементоциты - это уплощенные отростчатые клетки, замурованные в полостях (лакунах) внутри цемента. Их отростки располагаются в канальцах цемента и направлены преимущественно в сторону периодонта (источник питательных веществ). Отложение масс клеточного цемента продолжается на протяжении всего времени существования зуба. При этом цементоциты в глубоких слоях, лишаясь питательных веществ, подвергаются дегенеративным изменениям и гибнут. Вследствие этого в глубине цемента остаются лакуны, заполненные клеточным детритом.

- бесклеточный цемент располагается в области шейки и прилежащих

к ней участков корня зуба. Он не содержит клеток и состоит только из обызвествленного межклеточного вещества и коллагеновых волокон, направленных продольно и радиально. Более мощные и пересекающие цемент радиальные волокна внутренним концом внедряются в дентин, а наружным - переходят в волокна.

Избыточное образование цемента - гиперцементоз - может приводить к сращению корня с костной стенкой лунки зуба или к образованию цементомы - булавовидного утолщения апикальной части корня.

Периодонт

Периодонт - это гистологические структуры, заполняющие периодонтальную щель - пространство между цементом зуба и костной стенкой зубной альвеолы.

Периодонт является частью поддерживающего аппарата зуба, в состав которого входят также цемент и костная стенка лунки зуба (альвеолы).

Основная функция периодонта - удержание зуба в альвеоле и распределение жевательной нагрузки.

Механорецепторы периодонта, которые воспринимают нагрузки на зуб, принимают участие в регуляции жевательных сил. За счет макрофагов и лейкоцитов, которые находятся в рыхлой соединительной ткани периодонта, а также плотных коллагеновых волокон осуществляется защитная функция периодонта.

Периодонт обеспечивает питание цемента, не имеющего собственных кровеносных сосудов. Благодаря особенностям репаративных процессов в периодонте, не происходит срастания его с костной тканью альвеолы.

Большую часть периодонта составляет периодонталъная связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Она состоит из пучков плотной оформленной волокнистой соединительной ткани.

Между пучками волокон расположена рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая содержит сосуды и нервы, а также эпителиальные островки Малассе - остатки эпителия зубной пластинки и гертвиговского эпителиального корневого влагалища.

Стенка зубной альвеолы состоит из плотно расположенных костных пластинок, которые окружают корень зуба и служат местом прикрепления волокон периодонта. Она пронизана мелкими отверстиями, через которые в периодонтальное пространство проникают сосуды и нервы.

Волокна периодонта представлены в основном коллагеновыми и в меньшей степени окситалановыми волокнами. Коллагеновые волокна одним концом внедряются в цемент, другим - в костную ткань альвеолярного отростка. Их терминальные участки в обеих тканях называются шарпеевскими (прободающими) волокнами. Пучки коллагеновых волокон в участках, прилегающих к цементу, тонкие, а в области альвеолярной стенки они более толстые. Окситалановые волокна идут параллельно корню и образуют вокруг него трехмерную сеть. Эти волокна принимают участие в регуляции кровотока в соответствии с функцией зуба.

Коллагеновые пучки в разных отделах периодонта имеют различное направление. В зависимости от этого выделяют шесть основных групп волокон периодонта:

1. Транссептальные волокна - соединяют между собой соседние зубы. Волокна этой группы обеспечивают устойчивость зубов в зубной дуге.

2. Свободные волокна десны - идут от шейки зуба и вплетаются в соединительную ткань десны.

3. Циркулярные волокна - охватывают шейку зуба, образуя циркулярную связку.

4. Алъвеолярные гребешковые волокна - проходят от вершины альвеолярного гребня к цементу корня зуба.

Перечисленные три группы волокон, наряду с удерживающей функцией, обеспечивают защиту маргинального (краевого) пародонта от механических повреждений.

5. Косые волокна - идут от стенки альвеолы к цементу, прикрепляясь верхним концом к альвеолярному отростку, а нижним - к зубу.

За счет волокон этой группы зуб как бы подвешен в альвеоле. Основная их функция - распределение и компенсация жевательной нагрузки.

6. Верхушечные (радиальные) волокна - располагаются в области верхушки корня зуба, веерообразно расходясь от нее к стенкам лунки.

Эти волокна стабилизируют зуб в процессе жевания и препятствуют его выдвижению из лунки.