Глава 6 Особенности препарирования кариозных полостей II класса по Блеку. Требования, предъявляемые к сформированной кариозной полости. Варианты формирования. Дополнительная площадка, назначение

К полостям II класса относятся дефекты, расположенные на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров.

Полости II класса могут располагаться на передней (мезиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности жевательных зубов, Кроме того, может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба. В связи с тем что препарирование таких полостей проводится, как правило, через жевательную (окклюзионную) поверхность, полости II класса дополнительно подразделяют на мезиально-окклюзионные, дистально-окклюзионные и мезиально-окклюзионно-дистальные (МОД-полости).

Полости II класса обычно локализуются либо в области контактного пункта (на уровне экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта), при этом поражаются обе контактные поверхности в месте соприкосновения (так называемые «целующиеся кариозные полости»).

Препарирование кариозных полостей II класса предусматривает следующих этапов препарирования:

1. Раскрытие полости

Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами (доступами).

а) Окклюзионный доступ является наиболее распространенным, раскрытие полости проводится через жевательную поверхность зуба с иссечением здоровых эмали и дентина, находящихся над очагом кариозного поражения.

Раскрытие контактной кариозной полости проводят грушевидными или шаровидными алмазными борами соответствующего размера турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением. Сначала трепанируют эмаль окклюзионной поверхности над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня. После того как бор «проваливается» в кариозную полость, тонким торпедовидным или удлиненным грушевидным алмазным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали.

Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря здоровых эмали и дентина на окклюзионной поверхности и в первую очередь - маргинального (краевого) гребня. Восстановление краевого гребня композитом менее надежно и долговечно, чем оставление в этом участке собственных тканей зуба.

б) Прямой доступ используется, когда к пораженной контактной

поверхности имеется свободный доступ: при отсутствии соседнего зуба или при возможности проведения обработки через кариозную полость в соседнем зубе. В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность.

в) Вестибулярный или язычный доступ обеспечивается путем создания горизонтального туннеля с вестибулярной или язычной поверхности зуба на уровне локализации контактной кариозной полости. Эти виды доступа называются «техникой горизонтального туннеля».

г) Десневой доступ - раскрытие кариозной полости со стороны десневого края применяют при смещении зубов или при обнажении их шеек, в результате чего контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны придесневой стенки.

д) Туннельный доступ (туннельное препарирование) является разновидностью окклюзионного доступа, однако маргинальный гребень в данном случае сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступив 2-2,5 мм от контактной поверхности зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба создают окклюзионно-апроксимальный туннелъ, направленный к контактной кариозной полости.

При раскрытии полости туннельным, язычным, вестибулярным или десневым доступом в основном пользуются маленькими шаровидными борами с удлиненным стержнем.

В процессе раскрытия полости следует следить, чтобы бором не повреждалась эмаль на контактной поверхности соседнего зуба. Для этого необходимо обеспечить хороший визуальный контроль препарирования и защиту соседнего зуба специальными приспособлениями (металлические пластинки, деревянные клинья и т.д.).

2.Профилактическое расширение

При препарировании кариозных полостей II класса возможно несколько подходов к выполнению данного этапа.

а) Профилактическое расширение не проводится.

При данной тактике, ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей.

б) Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом Блека - «расширение ради предупреждения».

Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении проводится до щечного и язычного закруглений коронки,

которые обычно маловосприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение тканей зуба из контакта с соседним. Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десны. Профилактическое расширение полости предусматривает иссечение всех фиссур и сочетается с созданием обширной дополнительной площадки ящикообразной формы на жевательной поверхности зуба.

в) Профилактическое расширение полости в соответствии с методом «профилактического пломбирования композитами». На данном этапе выполняют лечебно-профилактическую фиссуротомию с минимальным иссечением здоровой эмали. Боковые стенки контактной полости выводят в щечно-язычном направлении до уровня хорошо очищаемых участков коронки зуба. При этом боковые стенки полости не должны соприкасаться с соседним зубом (с ним должна контактировать только пломба). Придесневую стенку полости формируют на 1-2 мм выше уровня десны, чтобы после создания скоса эмали граница пломбы с тканями зуба располагалась на уровне края десны.

3. Некрэктомия.

Этап некрэктомии при полостях II класса выполняется по общим правилам проведения данной манипуляции. Особое внимание следует уделять придесневой стенке, так как на ней обычно остается «венчик» деминерализованной эмали. Если эти участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию рецидивного кариеса.

4.Формирование полости

Для полостей II класса, в которых пломба испытывает повышенные разнонаправленные нагрузки, этот этап является крайне важным. Необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы, максимально сохранить прочностные свойства зуба.

В соответствии с принципами «адгезивного препарирования» и метода «профилактического пломбирования композитами» сформированная полостъ II класса должна отвечать ряду требований:

1) полость формируется с учетом особенностей применения композитов и СИЦ – контуры полости сглаженные, грушевидной формы, боковые стенки полости должны располагаться под углом 900 к поверхности зуба, скос эмали на этих стенках не создается.

2) особое внимание уделяется формированию придесневой стенки – угол между придесневой стенкой и дном полости должен быть прямой или острый и слегка закругленный (если процесс распространяется ниже уровня десны); если на придесневой стенке имеется слой эмали, для улучшения краевого прилегания на ней делается скос, при отсутствии эмали пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык.

3) несмотря на адгезивные свойства композита. Для лучшей фиксации пломбы следует формировать дополнительную площадку, ее параметры должны быть следующими:

- располагается по средней линии жевательной поверхности зуба;

- глубина не менее 2 мм;

- длина – в 2 раза больше длины основной полости;

- ширина – примерно 1/3 расстояния между вершинами жевательных бугров;

- иметь ретенционную форму;

- углы между дном и стенками должны быть сглажены;

- угол между дном основной полости и дополнительной площадкой равен 900 и также сглажен;

- все фиссуры должны быть обработаны.

4) наружные контуры пломбы должны располагаться в пределах «иммунных» зон, чтобы снизить вероятность развития рецедивного кариеса, края пломбы и область скоса не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антогонистаи.

5) при распространении кариозного процесса может образоваться подрытый бугор или сильно истонченная боковая стенка, они либо иссекаются на высоту 2 мм, либо укрепляются композитными матеиалами.

5. Финирование краев эмали.

Финишную обработку придесневой стенки полости более удобно проводить ручными и нструментами – триммерами. На жевательной поверхности процедура проводится по правилам.

Контрольные вопросы:

1. Классификация кариозных полостей по Блеку.

2. Особенности препарирования кариозных полостей II класса по Блеку.

3. Варианты кариозных полостей II класса по Блеку.

4. Требования, предъявляемые к сформированной кариозной полости.